對(duì)話：頸動(dòng)脈斑塊需要治療嗎

崔超毅

老李：醫(yī)生，我查出的頸動(dòng)脈斑塊是什么？

我：我們常將人體血管比喻成高速公路，正常健康的血管就像寬敞的公路可以保障汽車通行無阻一樣保證血液循行于體內(nèi)各器官。但如果路邊堆滿垃圾，還占據(jù)了車道，就會(huì)影響交通。斑塊就是血管內(nèi)的“垃圾”，它對(duì)正常的血液流動(dòng)會(huì)產(chǎn)生或輕或重的影響。專業(yè)點(diǎn)講，頸動(dòng)脈是為腦部提供血液的主要通道，因其位于頸部、位置表淺，現(xiàn)已成為反映“動(dòng)脈粥樣硬化程度”最常用的檢查部位。正常情況下，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度約為0.8～1.0 毫米，當(dāng)其數(shù)值大于1.5毫米則稱為頸動(dòng)脈斑塊。

斑塊屬于動(dòng)脈粥樣硬化的一種典型病變。人的動(dòng)脈有內(nèi)膜、中膜平滑肌層和外膜3層結(jié)構(gòu)，斑塊一般位于內(nèi)膜下和中膜之間，也就是幾乎位于血管腔內(nèi)了。如果斑塊越來越多，引起頸動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，會(huì)導(dǎo)致大腦供血不足，就可能引發(fā)中風(fēng)，能在頃刻之間奪走一個(gè)人的生命。所以頸動(dòng)脈斑塊常被稱作人體健康的“沉默殺手”。

老李：血管內(nèi)為什么會(huì)長斑塊？

我：要完全搞明白斑塊形成的原因，還需要醫(yī)生和科學(xué)家們的不懈努力。但是有一些危險(xiǎn)因素是需要你去注意的。首先，不良的生活和飲食習(xí)慣，比如吸煙、酗酒、缺乏鍛煉、油膩飲食；其次，一些疾病也會(huì)促進(jìn)斑塊的形成，尤其是糖尿病、高血壓、血脂異常、肥胖等。你要是有這些問題，就要當(dāng)心了。

老李：您提到這么多危險(xiǎn)因素，是否如果同時(shí)存在2～3個(gè)，頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)更大？

我：確實(shí)如此，如果存在以上多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的幾率會(huì)明顯增加。

比如血脂異常，血中脂肪量過高較易沉積在血管內(nèi)壁形成斑塊，造成動(dòng)脈硬化狹窄；或者高血壓，高壓血流長期沖擊動(dòng)脈壁引起動(dòng)脈內(nèi)膜機(jī)械性損傷，導(dǎo)致血脂易在動(dòng)脈壁沉積，形成脂肪斑塊并造成動(dòng)脈硬化狹窄；或者糖尿病，糖尿病人的脂肪代謝會(huì)出現(xiàn)問題，血液中運(yùn)送脂肪的蛋白質(zhì)會(huì)產(chǎn)生變性，在運(yùn)送過程中脂肪容易沉積在血管內(nèi)壁形成脂肪斑塊；另外還有抽煙，香煙中的尼古丁、一氧化碳等會(huì)損傷動(dòng)脈內(nèi)壁，受傷的動(dòng)脈內(nèi)壁會(huì)卡住膽固醇，引起血小板堆積形成脂肪斑塊。同時(shí)，抽煙也會(huì)引起冠狀動(dòng)脈收縮痙攣，減少血流量。當(dāng)然，不管哪種危險(xiǎn)因素，一旦形成斑塊就很麻煩。如果斑塊很硬，穩(wěn)定性還好點(diǎn)；但若斑塊很軟，“皮薄餡大”式的，就容易破裂，且破裂前沒有任何征兆，猝不及防。

老李：哎呀，果然如此！體檢時(shí)我被查出血脂異常，而且我吸煙有二十幾年了。不過為何我平時(shí)沒感覺呢？

我：這就要看斑塊引起的頸動(dòng)脈狹窄的程度了，部分輕中度頸動(dòng)脈狹窄患者可能沒有什么異常感覺。但隨著斑塊增大，頸動(dòng)脈狹窄程度越來越高，很多患者會(huì)出現(xiàn)頭暈、黑矇、記憶力減退、嗜睡、一側(cè)肢體麻木無力等情況。如果斑塊完全堵塞血管，人就會(huì)中風(fēng)，也就是腦梗，多達(dá)70%的腦梗與頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)！另外，有的斑塊即使沒有堵住血管，但它脫落的風(fēng)險(xiǎn)比較大，一旦脫落，也會(huì)引起腦梗。這種斑塊是不穩(wěn)定性斑塊，也就是我們常說的軟斑，相對(duì)于不易脫落的硬斑，我們更要當(dāng)心。

老李：真嚇人，那像我這種斑塊該怎么處理呢？

我：您的頸動(dòng)脈超聲報(bào)告顯示狹窄程度目前有50%，平日也沒有什么癥狀，我給您的建議是改善生活和飲食習(xí)慣，并且一定要戒煙！

具體來說，有以下處方：

1.營養(yǎng)處方要求做到飲食健康，營養(yǎng)豐富。多攝入膳食纖維，如綠色蔬菜、水果、五谷類；攝入富含維生素C、E和β胡蘿卜素等抗氧化成分的食物；攝入植物蛋白，如豆制品；攝入海藻類，如紫菜、海帶、海白菜等；攝入植物油，如豆油、菜子油等。少吃甜食，少喝高糖飲料；少吃咸食，每天攝鹽量控制在5克以內(nèi)；辣味食品和醋都不宜過量食用，不宜縱酒，少吃加有雞精、蠔油等調(diào)味品的食品。

2.運(yùn)動(dòng)處方要求保持一定的運(yùn)動(dòng)量。建議每周3～5次，每次30～60分鐘；運(yùn)動(dòng)方式因人而異，一般可選擇散步、慢跑、打太極、游泳等。運(yùn)動(dòng)前不要吃得太飽，運(yùn)動(dòng)時(shí)掌握好運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率，量力而行、循序漸進(jìn)、貴在堅(jiān)持。

3.心理處方要求保持良好心態(tài)，避免過度緊張。過度緊張、興奮都會(huì)引起血中膽固醇升高，還容易引發(fā)暴飲暴食，所以我們要努力讓自己心情愉悅。

4.戒煙！因?yàn)槲鼰煏?huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展和血栓形成，增加心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。另外，被動(dòng)吸煙的危害和每天吸1～9支香煙相似，被動(dòng)吸煙使腦梗風(fēng)險(xiǎn)增加62%，所以，戒煙也包括避免吸入二手煙。

5.藥物方面，需要吃點(diǎn)阿司匹林等抗血小板藥物和他汀類調(diào)血脂藥，控制斑塊的進(jìn)展。他汀是一種膽固醇生物合成酶抑制劑，能減少肝臟中膽固醇的合成，降低“壞”膽固醇，穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊，減少心血管疾病的發(fā)生。我們主張服用他汀藥物時(shí)遵循兩個(gè)原則，一是足量，二是長期。醫(yī)學(xué)研究顯示，患者使用足量他汀，能獲得強(qiáng)效的血管保護(hù)作用，劑量越大，調(diào)脂效果越強(qiáng)；另外，人體不斷合成和吸收膽固醇，如停用他汀，膽固醇還會(huì)升高，中斷治療可能使已穩(wěn)定的斑塊破裂，發(fā)生心血管疾病。因此，您不可隨意減藥停藥，他汀服用時(shí)間越長，發(fā)生中風(fēng)的機(jī)會(huì)越小。

最后，隨訪也不能忽視。每半年或一年時(shí)間來醫(yī)院做一次頸動(dòng)脈超聲體檢，觀察一下頸動(dòng)脈狹窄情況，必要再做手術(shù)。超聲是檢查頸動(dòng)脈狹窄的首選，簡單實(shí)惠，不僅能觀察到頸動(dòng)脈狹窄程度，也能判斷斑塊是軟斑還是硬斑。

老李：那到什么時(shí)候才是做手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，又該選擇什么手術(shù)？

我：手術(shù)有頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和支架置入術(shù)（CAS）兩種方式，這兩種方式目前都有比較滿意的臨床結(jié)果。CEA是全身麻醉開放手術(shù)，是治療頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)；CAS就是我們所說的微創(chuàng)手術(shù)，局麻就可以完成。

一般對(duì)于半年內(nèi)發(fā)生過短暫性腦缺血或卒中，且頸動(dòng)脈狹窄超過70%的患者，手術(shù)治療是必須的。還有很多患者雖然狹窄程度超過70%但沒有明顯的癥狀，抑或狹窄程度雖未超過70%但已經(jīng)有癥狀的患者，也建議積極手術(shù)治療。

至于選擇開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，這個(gè)因醫(yī)生、因患者而異，對(duì)于不能耐受開放手術(shù)的患者，或者解剖位置不利于開放手術(shù)的，那么CAS可能較CEA更有優(yōu)勢。

老李：做完手術(shù)就不會(huì)復(fù)發(fā)了吧？

我：這種想法是錯(cuò)誤的！即便是手術(shù)之后，也需要進(jìn)行抗血小板藥物或調(diào)脂藥治療，而且要定期隨訪，一般術(shù)后1、6、12個(gè)月以及以后每年都要進(jìn)行一次隨訪。當(dāng)然，良好的生活和飲食習(xí)慣也必須保持！