脈血康膠囊聯(lián)合鹽酸沙格雷酯片治療2型糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥療效及對(duì)脛后和足背動(dòng)脈血液循環(huán)的影響

何翠玲

(河北省唐山市工人醫(yī)院分院，河北 唐山 063000)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)是糖尿病患者較為常見(jiàn)的血管并發(fā)癥之一， 2型糖尿病合并ASO患者的截肢率是正常人的5～8倍[1]，致殘率較高，因此已經(jīng)成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)疾病之一。該病以肢體動(dòng)脈粥樣硬化以及微血管病變?yōu)橹饕±砀淖儯渲饕呐R床癥狀為肢體疼痛、冰涼或麻木、皮膚變白、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、間歇性跛行，隨著病情的進(jìn)展，肢體末端可發(fā)生潰瘍壞疽，甚至截肢，對(duì)患者生活質(zhì)量和日常獨(dú)立生活能夠產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。目前臨床中多采用降糖調(diào)脂、抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善局部微循環(huán)等西醫(yī)對(duì)癥治療，但療效不甚理想。近些年，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予中醫(yī)治療已經(jīng)獲得臨床的青睞，且取得了不錯(cuò)的臨床療效[3]。本研究觀察了脈血康膠囊聯(lián)合鹽酸沙格雷酯片治療2型糖尿病合并ASO的療效及對(duì)脛后和足背動(dòng)脈血液循環(huán)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2014年11月—2016年11月收治的100例2型糖尿病合并ASO患者為研究對(duì)象，2型糖尿病診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；ASO診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《糖尿病肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(草案)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①主要臨床表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、皮膚發(fā)涼、間歇性跛行、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，足部皮膚蒼白或發(fā)紺；②靜息踝肱指數(shù)(ABI)<0.9，彩色多普勒超聲、下肢血管造影或磁共振檢查顯示下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞。納入的患者均簽署知情同意書(shū)，自愿參加本次研究，并能配合檢查。排除妊娠和哺乳期女性，嚴(yán)重的肝腎功能障礙、急性腦血管疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)及自身免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病、下肢皮膚潰瘍或壞疽者，既往接受過(guò)下肢動(dòng)脈介入球囊擴(kuò)張術(shù)或支架植入術(shù)者。將100例納入研究的患者隨機(jī)分為2組：觀察組50例，男29例，女21例；年齡52～73(63.4±6.9)歲；病程4～15(9.4±2.1)年；吸煙21例，高血壓12例，高血脂癥15例；Fontalne分期Ⅰ期21例，Ⅱ期18例，Ⅲ期11例。對(duì)照組50例，男27例，女23例；年齡55～76(64.5±8.2)歲；病程5～16(10.1±2.3)年；吸煙20例，高血壓14例，高血脂癥13例；Fontalne分期Ⅰ期19例，Ⅱ期21例，Ⅲ期10例。2組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均按照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[4]中相關(guān)原則給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括戒煙戒酒、低糖低脂低鹽飲食、辛伐他汀降脂，并給予二甲雙胍降糖治療，若血糖控制不佳則給予皮下注射胰島素治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予鹽酸沙格雷酯片(日本三菱東京制藥株式會(huì)社生產(chǎn))口服，100 mg/次，3次/d。 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予脈血康膠囊(重慶多普泰制藥股份有限公司生產(chǎn))口服，3粒/次，3次/d。2組療程均為3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床主要癥狀體征積分：參照《糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(草案)》[5]選擇肢體麻木、肢體疼痛、皮膚溫度、皮膚色澤、肌膚營(yíng)養(yǎng)狀況、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、間歇性跛行7項(xiàng)內(nèi)容，并依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]進(jìn)行評(píng)分，按照無(wú)、輕、中、重的不同嚴(yán)重程度記錄為0，1，2，3分。 ②治療前后生化指標(biāo)：主要指標(biāo)包括空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和D-二聚體(D-D)。③治療前后動(dòng)脈硬化指數(shù)(AI)、踝肱指數(shù)(ABI)、動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)：其中AI=[三酰甘油(TC)-高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]/低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。ABI=踝動(dòng)脈收縮壓高值/同側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓高值。IMT為超聲多普勒檢測(cè)中的腘動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度。④脛后和足背動(dòng)脈血液循環(huán)：采用荷蘭Philips公司生產(chǎn)的HD11XE型超聲檢測(cè)儀檢測(cè)(探頭頻率7.5～12 MHz)，檢測(cè)內(nèi)容包括脛后和足背動(dòng)脈的血管內(nèi)徑、血管峰值流速、血流量。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后臨床癥狀積分比較 2組治療后肢體麻木、肢體疼痛、皮膚溫度、皮膚色澤、肌膚營(yíng)養(yǎng)狀況、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、間歇性跛行積分均顯著降低(P均<0.05)，觀察組上述癥狀積分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組治療前后相關(guān)生化指標(biāo)比較 2組治療后FPG、HbA1c、CRP和D-D均顯著降低(P均<0.05)，觀察組上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組治療前后臨床癥狀積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后AI、ABI、IMT比較 2組治療后AI、ABI、IMT均顯著改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組治療前后相關(guān)生化指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后AI、ABI、IMT比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后脛后和足背動(dòng)脈血液循環(huán)情況2組治療后脛后和足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑、血管峰值流速、血流量均顯著改善(P均<0.05)，觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后腘和足背動(dòng)脈血流循環(huán)情況比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

隨著糖尿病患病率的增加，ASO的發(fā)生率近些年亦呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)。相關(guān)流行病學(xué)資料顯示，有20%～30%的糖尿病患者合并有不同程度的下肢血管病變，而在年齡超過(guò)65歲以上抑或糖尿病病程超過(guò)10年的患者中約有一半的患者合并下肢血管病變，其中最常見(jiàn)的為ASO[7]。該病最重要的病理基礎(chǔ)是下肢動(dòng)脈粥樣硬化，其發(fā)病與糖脂代謝紊亂、炎性反應(yīng)、高凝狀態(tài)有關(guān)。CRP是一種反映機(jī)體炎性反應(yīng)的常見(jiàn)指標(biāo)，其能夠損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)血栓形成，加重下肢動(dòng)脈狹窄阻塞[8-9]。D-D則是一種反映機(jī)體高凝狀態(tài)及纖溶紊亂的生化標(biāo)記物，而糖尿病合并ASO患者血漿D-D水平顯著增高，且與患者治療效果及預(yù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[8-9]。AI、ABI、IMT是評(píng)價(jià)ASO最常見(jiàn)的臨床指標(biāo)，AI正常值通常<4，其數(shù)值越高表示動(dòng)脈硬化程度越重[1]；ABI是確診ASO最重要的輔助手段， ASO患者的ABI通常為0.35～0.8，ABI越低表示肢體動(dòng)脈缺血越嚴(yán)重[7]。IMT可直接反映動(dòng)脈硬化及阻塞的程度。下肢動(dòng)脈血管的彩色多普勒超聲是目前診斷ASO的常規(guī)輔助檢查[10]，其中脛后和足背動(dòng)脈是最常見(jiàn)的超聲檢測(cè)動(dòng)脈血管，前者支配了下肢關(guān)節(jié)和足趾的血供，后者支配了足部大部分血供，如果狹窄阻塞則能夠引起下肢或足部壞疽，甚至截肢[11]。因此，采用彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)脛后和足背動(dòng)脈血流循環(huán)對(duì)于評(píng)估患者病情、治療療效及預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

目前治療2型糖尿病合并ASO有多種方法，如采用外科手術(shù)、血管內(nèi)支架、經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)等有創(chuàng)治療，但治療效果存在爭(zhēng)議，且費(fèi)用昂貴，諸多基層醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展，此外，由于此類(lèi)患者年齡偏大，合并基礎(chǔ)病偏多，部分患者不能耐受此類(lèi)有創(chuàng)治療。相關(guān)指南及臨床實(shí)踐顯示，藥物治療仍是治療2型糖尿病合并ASO的主要方法。本研究中鹽酸沙格雷酯是一種選擇性的5-HT2受體拮抗劑，該藥能夠與血小板中5-HT2受體相結(jié)合，阻斷血小板激活，從而發(fā)揮抑制血小板黏附聚集、抗血栓、改善微循環(huán)的功效；還能夠與血管平滑肌中的5-HT2受體相結(jié)合，抑制血管平滑肌增殖，從而發(fā)揮血管內(nèi)膜狹窄增厚的作用。相關(guān)研究顯示，鹽酸沙格雷酯能夠顯著擴(kuò)張血管，改善側(cè)支循環(huán)血流量，提高紅細(xì)胞變形能力，改善血液流變學(xué)，從而顯著改善血栓閉塞性脈管炎的臨床癥狀[12]。另一項(xiàng)臨床研究顯示，鹽酸沙格雷酯能夠顯著提高膝下重癥肢體缺血介入治療術(shù)后患者的足背動(dòng)脈血流量，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，緩解患者下肢疼痛、麻木，提高ABI及日?；顒?dòng)能力[13]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ASO屬于“脈痹”“脫疽”的范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為合并有糖尿病的ASO患者的發(fā)病病機(jī)是：患者陽(yáng)氣不足，加之存在糖尿病，機(jī)體陰虛氣虛，引起全身脈絡(luò)血運(yùn)不暢，血液瘀滯，血流緩慢，血液黏稠，血瘀而滯而發(fā)本病，因此臨床表現(xiàn)為麻木、疼痛、寒冷、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等癥狀。本研究針對(duì)其發(fā)病病機(jī)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)“瘀血阻絡(luò)”，采用脈血康膠囊治療。該藥主要成分為水蛭素，具有通脈止痛、活血化瘀等功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，水蛭素是一種含有3對(duì)二硫鍵以及65個(gè)氨基酸殘基的蛋白質(zhì)，具有顯著的抗凝血酶活性，能夠顯著延長(zhǎng)血漿部分活化凝血酶以及凝血酶原時(shí)間。水蛭素能夠改善大鼠缺血皮瓣的血運(yùn)，抑制血小板激活，改善微循環(huán)，誘導(dǎo)新生血管生成，并促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放和改善缺血區(qū)供血[14]。另一項(xiàng)研究表明，脈血康膠囊能夠保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制炎性因子釋放，調(diào)節(jié)凝血功能，抑制頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成[15]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后肢體麻木、肢體疼痛、皮膚溫度、皮膚色澤、肌膚營(yíng)養(yǎng)狀況、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、間歇性跛行積分和FPG、HbA1c、CRP、D-D均顯著降低，且觀察組均明顯低于對(duì)照組；2組治療后AI、ABI、IMT及血管內(nèi)徑、血管峰值流速、血流量均顯著改善，且觀察組的改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示脈血康膠囊聯(lián)合鹽酸沙格雷酯片能夠顯著改善2型糖尿病合并ASO患者臨床癥狀體征，調(diào)節(jié)糖代謝紊亂，抑制炎性反應(yīng)及高凝狀態(tài)，從而改善脛后和足背動(dòng)脈血液循環(huán)，值得臨床推薦應(yīng)用。

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