北京市法人治理改革試點醫(yī)院經(jīng)濟運行分析

■ 王學霏 戴力輝 郭娟娟 王衛(wèi)麗 修永新 鄭 昕

2012年，北京市啟動大型公立醫(yī)院綜合改革試點，確定5所醫(yī)院探索實施總額預付、醫(yī)藥分開，取消藥品加成、掛號費和診療費，設(shè)立醫(yī)事服務費的綜合改革，并于2012年7月在其中2所醫(yī)院試點理事會模式的公立醫(yī)院法人治理改革。法人治理改革通過在試點醫(yī)院建立由內(nèi)部理事和專家、患者代表、社會賢達及法律界人士等外部理事共同組成的理事會，在醫(yī)院重大決策方面增強透明性、公益性和科學性，執(zhí)行院長可專注于執(zhí)行理事會決議和醫(yī)院管理工作。理論上，這樣的設(shè)計有利于提升醫(yī)院決策水平并加強精細化管理，從而改善服務質(zhì)量及提高運營效率。而醫(yī)院經(jīng)濟運營狀況的改善往往能夠通過財務指標的變化體現(xiàn)出來。本研究擬利用醫(yī)院財務指標，從經(jīng)濟運營角度嘗試評估法人治理改革對試點醫(yī)院產(chǎn)生的影響，為進一步推進公立醫(yī)院法人治理改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于5所綜合改革試點醫(yī)院2012-2016年財務決算的部分數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

運用杜邦分析法對上述5所綜合改革試點醫(yī)院進行經(jīng)濟運營分析。杜邦分析法通常作為企業(yè)的財務分析工具，能全面衡量其經(jīng)營狀況、經(jīng)濟效益與償債能力[1]。將該方法引入公立醫(yī)院，既可用于分析、評估醫(yī)院內(nèi)部運營狀況，亦可起到指導經(jīng)營、輔助決策的作用[2]。

杜邦分析的主要指標包括凈資產(chǎn)結(jié)余率、總資產(chǎn)結(jié)余率、業(yè)務收支結(jié)余率、總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率和權(quán)益乘數(shù)。其中，前3個指標反映了醫(yī)院收益能力，通過對其分析可以了解醫(yī)院收入與支出的增長趨勢和速度是否協(xié)調(diào)以及成本控制等情況；總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率是醫(yī)院運營能力指標，反映醫(yī)療資源的利用效率等情況[3]；權(quán)益乘數(shù)是償債能力指標。目前，公立醫(yī)院的主要負債為應付賬款與預收醫(yī)療款，對醫(yī)院經(jīng)營風險影響較小，在此不進行重點分析。鑒于公立醫(yī)院的公益屬性，其盈利指標并非業(yè)績的主要評判標準，但可作為評估其可持續(xù)發(fā)展能力的指標加以分析?？紤]到公立醫(yī)院的性質(zhì)、社會功能等屬性，研究將著重分析醫(yī)院業(yè)務支出等成本及效率相關(guān)指標。

為排除基線財務狀況不同造成的不可比，并控制非法人治理因素（其他綜合改革措施）產(chǎn)生的干擾，本研究將2012年開始實施綜合改革試點的5所醫(yī)院中同時試點法人治理改革的2所醫(yī)院（以A、B表示）與其他3所醫(yī)院（以C、D、E表示）上述財務運營指標的變化趨勢與變化幅度進行對比，通過分析改革后兩組醫(yī)院運營狀況變化之間的差異情況，判斷北京市屬公立醫(yī)院法人治理改革對醫(yī)院經(jīng)營可能產(chǎn)生的影響。本研究采用變化率呈現(xiàn)醫(yī)院間財務運營指標變化的對比情況。變化率=（當年數(shù)值-2012年數(shù)值）÷2012年數(shù)值×100%。

2 結(jié)果與分析

2.1 凈資產(chǎn)結(jié)余率與業(yè)務收支結(jié)余率逐年降低

各醫(yī)院凈資產(chǎn)結(jié)余率與業(yè)務收支結(jié)余率總體呈遞減趨勢。B醫(yī)院2016年的凈資產(chǎn)結(jié)余率與業(yè)務收支結(jié)余率為負值，其余4所醫(yī)院的凈資產(chǎn)結(jié)余率與業(yè)務收支結(jié)余率從2013年開始均為負值。

2.1.1 凈資產(chǎn)結(jié)余率變化情況。凈資產(chǎn)結(jié)余率是資產(chǎn)獲利能力的表現(xiàn)，反映了資產(chǎn)的效率[4]。各醫(yī)院凈資產(chǎn)結(jié)余率變化情況見表1。

通過計算發(fā)現(xiàn)，除C醫(yī)院個別年份有所波動外，4所醫(yī)院的凈資產(chǎn)結(jié)余率整體呈現(xiàn)逐年下降趨勢；此外，5所醫(yī)院2013年凈資產(chǎn)結(jié)余率較2012年均有較大幅度下降，推測與2012年開始實行取消藥品加成等綜合改革有關(guān)。

杜邦分析三因素模型中，凈資產(chǎn)結(jié)余率=業(yè)務收支結(jié)余率×總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率×權(quán)益乘數(shù)。為了解影響凈資產(chǎn)結(jié)余率的主要因素，本研究以2012年數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，利用2016年的數(shù)據(jù)對上述公式中的業(yè)務收支結(jié)余率、總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率和權(quán)益乘數(shù)進行連環(huán)替代[5]，結(jié)果的絕對值代表了“三因素”對凈資產(chǎn)結(jié)余率的影響程度（表2）。

總體上，業(yè)務收支結(jié)余率對醫(yī)院凈資產(chǎn)結(jié)余率的影響程度最大。為了解5所醫(yī)院凈資產(chǎn)結(jié)余率變化的原因，需進一步對其業(yè)務收支結(jié)余率進行深入分析。此外，A醫(yī)院總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率和權(quán)益乘數(shù)對凈資產(chǎn)結(jié)余率的影響也不容忽視，應進一步分析兩者對A醫(yī)院凈資產(chǎn)結(jié)余率的影響。

2.1.2 業(yè)務收支結(jié)余率。業(yè)務收支結(jié)余率由醫(yī)院業(yè)務規(guī)模、醫(yī)療技術(shù)價值和費用成本等因素共同決定，是反映醫(yī)院自我發(fā)展能力和經(jīng)營管理效果的重要指標。5所醫(yī)院的業(yè)務收支結(jié)余率與凈資產(chǎn)結(jié)余率的變化趨勢基本一致，即總體呈下降趨勢，且2013年下降幅度較大，說明醫(yī)院業(yè)務收支結(jié)余率對凈資產(chǎn)結(jié)余率有較大影響。不同的是，A醫(yī)院業(yè)務收支結(jié)余率較其他醫(yī)院總體下降幅度最小，因此其凈資產(chǎn)結(jié)余率下降還與其總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率有關(guān)。各醫(yī)院業(yè)務收支結(jié)余率較2012年變化情況見表3。

2.2 業(yè)務收支增長不協(xié)調(diào)，業(yè)務支出增長過快

2.2.1 業(yè)務收支比較。5所醫(yī)院業(yè)務收入與支出均逐年增長，但收入增長率均小于支出增長率，可以認為業(yè)務收支結(jié)余率的不斷下降主要是由于業(yè)務支出過快增長導致二者不匹配造成。各醫(yī)院業(yè)務收支較2012年變化率見表4。

2.2.2 3項主要業(yè)務支出分析。由于在7大項業(yè)務支出中，5所醫(yī)院的人員、衛(wèi)生材料與藥品支出占比均達85%以上，其中A、B與E醫(yī)院該3項支出占比超過90%。因此，重點分析5所醫(yī)院該3項主要業(yè)務支出變化情況（表5）。

除個別年份外，5所醫(yī)院的人員支出增長最快，其次為衛(wèi)生材料支出。藥品支出增長較慢，A、B與D醫(yī)院的藥品支出基本沒有增長（低于5%）。A醫(yī)院在此3項主要支出中總體漲幅較低?？梢酝茰y，5所醫(yī)院同時推行的藥品零差率等改革措施，可能是其藥品支出增長緩慢的主要原因，進而也可以認為醫(yī)院凈資產(chǎn)結(jié)余率不斷下降的原因主要是人員支出與衛(wèi)生材料支出的過快增長。

2.2.3 人員變化與效率分析。與2012年相比，2016年5所醫(yī)院平均在職職工人數(shù)變化率分別為56.05%、5.75%、1.53%、36.30%、25.38%；人員支出的增長幅度除A、D醫(yī)院分別為108.60%和98.95%外，其他醫(yī)院均超過150%（表5）。由此推斷，改革以來各醫(yī)院在人力資源管理策略上均發(fā)生了較大調(diào)整，比如大幅度增加人員，或通過推行新的激勵機制改善職工收入、提高人員效率等。在5所醫(yī)院中，B醫(yī)院總體人員效率較高，結(jié)合其職工人數(shù)增長和人員支出增長情況可以推測其原因是對職工實行了一定績效激勵。各醫(yī)院人員產(chǎn)出較2012年變化率見表6。

表1 各醫(yī)院凈資產(chǎn)結(jié)余率較2012年變化情況（%）

表2 各醫(yī)院2016年凈資產(chǎn)結(jié)余情況受“杜邦三因素”的影響程度（%）

表3 各醫(yī)院業(yè)務收支結(jié)余率較2012年變化情況（%）

表4 各醫(yī)院業(yè)務收支較2012年變化率（%）

2.2.4 衛(wèi)生材料效率分析。各醫(yī)院衛(wèi)生材料產(chǎn)出效率總體呈下降趨勢，推測可能與材料成本上升及技術(shù)進步造成的材料費用增加有關(guān)，提示醫(yī)院應加強對衛(wèi)生材料的管理，減少浪費。各醫(yī)院衛(wèi)生材料產(chǎn)出較2012年變化率見表7。

2.3 各醫(yī)院總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率變化情況

總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率是醫(yī)療業(yè)務收入和資產(chǎn)平均總額的比值，反映了總資產(chǎn)價值利用、回收、轉(zhuǎn)移的效果[6]。當支出不變時，總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率越高，說明醫(yī)院在資產(chǎn)結(jié)構(gòu)控制、使用效率等方面的成效越好。各醫(yī)院總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率較2012年變化情況見表8。

在總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率方面，A醫(yī)院逐年提高，E醫(yī)院總體降低，變動幅度較大；其他3所醫(yī)院雖有波動，但總體變化不大。進一步分析，A醫(yī)院資產(chǎn)總額增長總體小于業(yè)務收入，并于2013年大幅減少，其原因是財政應返還額度與應收醫(yī)療款減少。應收醫(yī)療款減少有利于提高資金的時間價值，提高其使用效率，并減少應收賬款在清收過程中所消耗的人力、財力和物力，從而提高醫(yī)院經(jīng)營質(zhì)量，降低醫(yī)院的風險成本，為管理層制定科學合理的發(fā)展策略提供支持[7-8]。E醫(yī)院總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率下降，原因是非流動資產(chǎn)中在建工程與固定資產(chǎn)的增加。同樣，B、C醫(yī)院總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率下降，也主要是因為非流動資產(chǎn)中在建工程的增加。

2.4 各醫(yī)院資產(chǎn)負債率差別較大

A醫(yī)院的資產(chǎn)負債率總體呈下降趨勢，且降幅最大，原因是2013年占負債總額比例最大的其他應付款大幅減少。其他應付款減少有利于提高資金的安全性，一定程度上也維護了醫(yī)院的信譽。B、C、D與E醫(yī)院的資產(chǎn)負債率總體呈上升趨勢，但總體變化不大。各醫(yī)院資產(chǎn)負債率較2012年變化情況見表9。

3 討論

3.1 凈資產(chǎn)結(jié)余率與業(yè)務收支結(jié)余率

補償醫(yī)療服務成本，另一方面提示醫(yī)院自身成本控制水平可能還有提升空間。醫(yī)院對運營成本控制的水平，是醫(yī)院自我發(fā)展能力與經(jīng)營管理效果的反映。

醫(yī)院凈資產(chǎn)結(jié)余率與業(yè)務收支結(jié)余率逐年降低，出現(xiàn)負值意味著醫(yī)院出現(xiàn)虧損。盡管公立醫(yī)院是非營利性機構(gòu)，不以營利為目的，但業(yè)務收入小于業(yè)務支出，一方面反映出醫(yī)療服務價格可能無法完全

3.2 業(yè)務支出

隨著取消藥品加成、推行分級診療制度等各項醫(yī)改措施的不斷推進及醫(yī)療市場競爭日益加劇，醫(yī)院的業(yè)務收入很難再有大幅度的增長。因此，公立醫(yī)院若要保持競爭力，必須提升精細化管理水平，提高經(jīng)營管理的效率，減少浪費，有效控制醫(yī)療成本，充分發(fā)揮人、財、物的價值，使醫(yī)院各項支出都有相應的收入來匹配，避免醫(yī)院入不敷出，并盡量做到與當?shù)谿DP發(fā)展速度相協(xié)調(diào)。

表5 各醫(yī)院3項主要支出較2012年變化率（%）

表6 各醫(yī)院人員產(chǎn)出較2012年變化率（%）

表7 各醫(yī)院衛(wèi)生材料產(chǎn)出較2012年變化率（%）

3.3 藥品支出

藥品占醫(yī)院業(yè)務支出比重大，但呈逐漸降低趨勢。各醫(yī)院藥占比下降是公立醫(yī)院破除以藥養(yǎng)醫(yī)、取消藥品加成的結(jié)果，符合解決“看病難、看病貴”的要求，但與發(fā)達國家的藥占比（5%～20%）相比仍然存在差距[9]。醫(yī)院應該繼續(xù)加強管理，降低藥品占醫(yī)院業(yè)務支出的比重。

3.4 衛(wèi)生材料

醫(yī)院衛(wèi)生材料品種多、用量大、涉及面廣，增長過快，但衛(wèi)生材料的使用效率卻在下降，導致衛(wèi)生材料支出比重不斷增大，尤其是化驗材料和高值耗材，加強其管理是減少業(yè)務支出的重要手段。衛(wèi)生材料使用效率下降，說明衛(wèi)生材料在使用過程中存在浪費的現(xiàn)象，醫(yī)院應該加強對衛(wèi)生材料使用的管理，加強經(jīng)濟核算，減少不必要的浪費。

3.5 人員支出與人員效率

職工數(shù)量增加導致醫(yī)院人員支出增長加快已成為較普遍現(xiàn)象。增加人員可以提高總產(chǎn)出，但有效的激勵機制更能提高人員工作效率。各醫(yī)院年平均在職職工數(shù)不斷增長，職工工作效率卻下降，說明醫(yī)院在職職工數(shù)量的增長不完全符合醫(yī)院發(fā)展的需求。盲目增加職工數(shù)量，不注重職工工作積極性的提高，只會降低工作效率，增加醫(yī)院的支出。因此，醫(yī)院應該注意使在職職工數(shù)量增長與醫(yī)院發(fā)展規(guī)模相適應，并充分提高職工的工作效率。

3.6 固定資產(chǎn)

固定資產(chǎn)的增加說明醫(yī)院規(guī)模的增大，有利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，但醫(yī)院規(guī)模也要適應醫(yī)院當前發(fā)展的需求，不能盲目擴大。資產(chǎn)過大會導致資源利用效率降低，造成資源浪費；資產(chǎn)過小會造成醫(yī)療需求得不到滿足。所以，醫(yī)院規(guī)模的擴大，需要醫(yī)院醫(yī)療服務提供量相應增加，以提高醫(yī)療資源使用效率，充分發(fā)揮資產(chǎn)的結(jié)余能力。

3.7 資產(chǎn)負債率

對于公立醫(yī)院資產(chǎn)負債率的適宜水平，不同專家的觀點不同，但觀點較為一致的是，只要將資產(chǎn)負債比例控制在合理的范圍內(nèi)，就可以發(fā)揮負債經(jīng)營的財務杠桿作用，進而增加收支結(jié)余的效果。醫(yī)院須注重改變資產(chǎn)負債結(jié)構(gòu)，調(diào)整資產(chǎn)負債比例，尋找最適宜自己實際情況的資產(chǎn)負債水平。

4 結(jié)論

從公立醫(yī)院法人治理改革方面分析，進行法人治理改革試點的2所醫(yī)院與另外3所綜合改革試點醫(yī)院相比較，在凈資產(chǎn)結(jié)余率、業(yè)務收支結(jié)余率、總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率與權(quán)益乘數(shù)方面，沒有明顯的區(qū)別。但在5所醫(yī)院中，實行法人治理改革的A醫(yī)院，凈資產(chǎn)結(jié)余率、業(yè)務收支結(jié)余率降幅最小，3項主要業(yè)務支出的漲幅最小，資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率漲幅最大，資產(chǎn)負債率降幅最大?？傮w上，A醫(yī)院的經(jīng)濟運營情況好于其他醫(yī)院。實行法人治理改革的B醫(yī)院在人員效率指標變化方面總體較好，職工效率明顯優(yōu)于其他醫(yī)院。但這是否與2所醫(yī)院實行法人治理改革有直接關(guān)系，仍有待進一步驗證?？紤]到公立醫(yī)院法人治理改革實行時間較短，并且影響醫(yī)院經(jīng)濟運營及效率的因素復雜多變，即便是同時實行法人治理改革，因各醫(yī)院管理人員、執(zhí)行程度和方式等的不同，改革結(jié)果也會有所偏差，所以，改革的效果還需要一個較長的周期才能被較全面地反應出來。

表8 各醫(yī)院總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率較2012年變化情況（%）

表9 各醫(yī)院資產(chǎn)負債率較2012年變化情況（%）

此外，醫(yī)院的經(jīng)濟運營只是體現(xiàn)公立醫(yī)院管理質(zhì)量和運行效率的一個方面，要科學、全面、客觀評價公立醫(yī)院法人治理改革對公立醫(yī)院的影響，還要從醫(yī)院管理和經(jīng)營的其他方面進行分析。事實上，公立醫(yī)院法人治理改革在制度上的科學設(shè)計，對公立醫(yī)院其他方面的影響已經(jīng)很明顯，監(jiān)事會的設(shè)立、理事會中外部理事的進入、績效考核制度的完善等，使醫(yī)院的運營和管理受到多方監(jiān)督、制約與激勵，促使決策更科學，精細化管理水平不斷提高，醫(yī)院的重大決策更加民主化、更加體現(xiàn)患者的訴求。因此，在評價法人治理影響時，應全面分析醫(yī)院各方面的變化。

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