不同微創(chuàng)術式治療復雜性輸尿管上段結石的效果對比分析

張剛 于芹超

目前，復雜性輸尿管上段結石主要采取手術方式治療，但傳統(tǒng)開放手術因創(chuàng)傷大、出血多、恢復慢，嚴重影響了患者的康復速度與質量。近年來隨著泌尿外科微創(chuàng)技術的完善，微創(chuàng)手術在該病的療效與安全性方面也被廣泛的認可。目前，臨床治療復雜性輸尿管上段結石的微創(chuàng)手術技術包括微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術（MPCNL）、后腹腔鏡輸尿管切開取石術（RLU）、體外沖擊波碎石（ESWL）等，然而不同手術方案的臨床收效卻有所差異性[1]。為了進一步完善復雜性輸尿管上段結石患者的治療方案，本研究回顧性分析了我院不同微創(chuàng)術式在復雜性輸尿管上段結石患者中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月—2017年12月期間我院127例復雜性輸尿管上段結石患者的臨床資料，根據(jù)治療方式將其分為MPCNL組45例、RLU組40例、ESWL組42例。MPCNL組：性別男27例，女18例；年齡27～52（34.5±5.8）歲；結石橫徑0.8～1.8（1.3±0.2）cm。ESWL組：性別男25例，女17例；年齡27～54（34.2±4.4）歲；結石橫徑0.7～1.8（1.3±0.3）cm。RLU組：性別男21例，女19例；年齡27～55（34.5±4.3）歲；結石橫徑0.8～1.6（1.2±0.3）cm。在上述一般情況對比中，三組無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：符合《實用泌尿外科學》[2]中的診斷標準。（2）排除標準：尿路感染；嚴重脾腫大、肝腫大、脊柱側彎、結石遠端梗阻；同側馬蹄腎、異位腎、腎旋轉、腎腫瘤或其他上尿路畸形。

1.3 方法

1.3.1 ESWL組 通常無需麻醉，必要時可給予鎮(zhèn)痛處理。協(xié)助患者取仰臥體位，傾斜患側，固定好患者后在X光透視下定位，治療時密切觀察碎石情況與部位變動，隨時調整操作范圍。ESWL設備工作電壓為8～14 kV，每次沖擊次數(shù)＜2 500次，治療時間為20～60 min，每間隔1周治療1次，持續(xù)治療2～3次。

1.3.2 MPCNL組 協(xié)助患者取截石體位，持續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，患側輸尿管經(jīng)輸尿管鏡下逆行插入F6輸尿管導管，留置導尿，之后改為俯臥位。超聲定位并穿刺患側腎中盞，腎通道擴張后留置薄壁鞘。在直視狀態(tài)下插入輸尿管鏡，探尋到結石并將彈道碎石探桿置入，擊碎并沖出結石，順行置入雙J管，在皮腎通道內留置硅膠管。

1.3.3 RLU組 協(xié)助患者取健側臥位，全麻，在腋后線肋緣下橫切皮膚，切口約2 cm，鈍性分離各層，氣囊置入后建立后腹腔間隙。選擇腋前線肋緣、腋中線髂嵴上2 cm作為穿刺點，分別置入Trocar與操作器械。游離輸尿管、腎盂，在影像學提示下明確結石部位，固定結石輸尿管，以免結石滑入腎盂，在結石與其近段切開輸尿管，最后取出結石。留置雙J管，采用4-0可吸收線縫合輸尿管切口，留置導尿管與腹膜后引流管。

1.4 觀察指標

（1）通過影像學對比三組治療4周時的結石排凈率（殘留結石＜4 mm）。（2）評價三組術中出血量。（3）采用視覺模擬評分（VAS）評價三組術后1 d時的疼痛度。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0分析，（代表計量資料，t檢驗；（n，%）代表計數(shù)資料，χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 三組術中出血量與術后VAS評分對比

三組術后VAS評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；RLU組與ESWL組術中出血量低于MPCNL組（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組治療4周時的結石排凈率對比

MPCNL組45例、RLU組40例、ESWL組42例。MPCNL組治療4周時結石排凈44例（97.78%），ESWL組30例（71.43%），RLU組38例（95.00%），MPCNL組與RLU組治療4周時的結石排凈率高于ESWL組（P＜0.05）。

3 討論

復雜性輸尿管上段結石具有結石大、嵌頓時間長、易被輸尿管息肉包裹等特點，ESWL主要通過體外沖擊波碎石，所以成功率較低。MPCNL是一種改良的經(jīng)皮腎鏡手術技術，其以纖細的輸尿管鏡取代了粗大腎鏡，縮小通道至14～18 F，顯著提高了結石的清除率[3]。然而，MPCNL操作需要建立皮腎通道，術中出血量較大，且對于距離腎盂較遠的結石，易出現(xiàn)穿刺與入鏡困難等情況[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，RLU對于無法處理的復雜性輸尿管上段結石具有顯著的應用效果[5-6]。RLU具有出血少、切口小等優(yōu)勢，但其要求手術醫(yī)師熟練腹腔鏡操作技術，所以早期學習曲線較長，其中術中雙J管放置、結石探查、輸尿管切口縫合均是該操作的關鍵與難點[7-8]。為了進一步完善復雜性輸尿管上段結石患者的治療方案，本研究回顧性分析了我院不同微創(chuàng)術式在復雜性輸尿管上段結石患者中的應用效果，三組術后VAS評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；RLU組與ESWL組術中出血量低于MPCNL組（P＜0.05）。MPCNL組與RLU組治療4周時的結石排凈率高于ESWL組（P＜0.05）?？梢?，MPCNL結石排凈率高，但風險也高，而從機體損傷角度考慮，RLU出血風險較小，適用于腎積水不明顯、結石位置偏低、結石遠端輸尿管扭曲與狹窄的患者。

總之，MPCNL對于復雜性輸尿管上段結石的清除率較高，但出血量大，RLU則具有出血少、結石清除率高等特點，適于臨床應用。

表1 三組術中出血量與術后VAS評分對比

表1 三組術中出血量與術后VAS評分對比

注：與ESWL組對比，△P＜0.05；與RLU組對比，※P＜0.05

組別 例數(shù) 術中出血量（ml） VAS評分（分）MPCNL組 45 80.5±4.5△※ 2.3±1.2 ESWL組 42 42.5±3.5 2.5±1.3 RLU 組 40 40.5±2.8 2.6±1.4

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