大腦中動脈狹窄患者腦血管儲備能力與缺血性卒中事件的隨訪研究

劉鏡升， 祁 風， 余 科， 韓玉樂， 莫綺嫻

腦血管儲備能力(cerebrovascular reserve，CVR)是指在生理或病理因素刺激下，腦小動脈和毛細血管通過擴張或收縮，維持腦血流穩(wěn)定或調控腦血流量以適應腦功能的需要，其功能受損在缺血性卒中中有重要作用，是缺血性卒中的獨立危險因素[1]。顱內動脈狹窄或閉塞性疾病，特別是大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)狹窄是亞洲人缺血性卒中發(fā)生的主要原因[2]。更好地了解MCA狹窄患者CVR和缺血性卒中事件的關系，可為缺血性卒中的預防和治療提供幫助。本研究對此進行隨訪研究，并對缺血性卒中的相關危險因素進行隨訪分析，為缺血性卒中的治療提供更多信息。

1 對象與方法

1.1 對象 連續(xù)納入2014年2月～2016年9月在廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院荔灣醫(yī)院神經內科門診或住院就診行經顱多普勒超聲(TCD)檢查者中，發(fā)現(xiàn)單側或雙側、有癥狀或無癥狀的MCA狹窄，并完成1 y隨訪患者212例(輕度狹窄96例，中度狹窄67例，重度狹窄49例)，其中男性114例，女性98例，年齡50～80歲，平均(64.60±7.69)歲；癥狀性MCA狹窄者45例；具有高血壓病史者104例，糖尿病55例，高脂血癥84例，冠心病29例，吸煙49例，飲酒42例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡50～80歲，性別不限；(2)經TCD檢查提示MCA狹窄；(3)有癥狀者(包括短暫性腦缺血發(fā)作)，梗死灶或缺血區(qū)位于MCA供血區(qū)域；(4)有清晰的顳部超聲窗口，可清晰探及顱內血流動力學變化。排除標準：(1)合并有其他的顱內或顱外血管狹窄；(2)有嚴重肝腎功能損害，嚴重心臟病、及惡性腫瘤者；(3)有甲亢、貧血、顱內動靜脈畸形等疾病影響TCD檢測結果者；(4)mRS評分≥3分者；(5)頸動脈彩超提示狹窄≥50%以上者；(6)不能配合CO2試驗者。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集 詳細記錄入選患者的年齡、性別、疾病史、吸煙史、飲酒史及內科檢查。輔助檢查包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、頸動脈超聲等。

1.3.2 MCA狹窄TCD檢查及判定 使用德國DWL公司的Multi-Dop×2 TCD儀檢測顱內血管血流情況，由5 y以上TCD檢測經驗的神經內科醫(yī)生進行檢測及判定大腦中動脈狹窄。MCA狹窄診斷標準[1]：(1)收縮峰速度(Vs)≥160 cm/s，或平均血流速度(Vm)≥120 cm/s；(2)低頻成分增加；(3)可有渦流和血管雜音出現(xiàn)；(4)可有狹窄處的遠端和近端血流速度減低；(5)可有側支循環(huán)。血管狹窄分級標準[1]：160≤Vs≤180 cm/s為輕度狹窄；180﹤Vs≤220 cm/s為中度狹窄；Vs>220 cm/s為高度狹窄。

1.3.3 CVR檢測方法 應用TCDCO2試驗評價患者CVR。采用德國DWL公司的Multi-Dop×2TCD檢測儀，用QL3.0軟件監(jiān)測CVR。將兩個2 MHz探頭用Spencer支架固定于雙顳窗，取雙側MCA作為監(jiān)測血管，取樣門深(55～65 mm)，待受檢者雙側MCA血流速度基線平穩(wěn)后，記錄靜息狀態(tài)MCA平均血流速度(Vm1)，隨后使患者吸入5%CO2和95%O2混合氣體1 min，誘發(fā)高碳酸血癥，記錄吸入氣體后雙側MCA血流速度(Vm2)，取狹窄側血流速度變化計算CVR，如果雙側MCA狹窄，則取兩側血流速度平均值作為該患者記錄血流速度計算CVR。CVR計算方法[3]：CVR%=(Vm2-Vm1)/ Vm1×100%。CVR受損定義為CVR<20%。

1.3.4 隨訪 所有入選患者均對其基礎疾病給予相應的藥物治療，每3 m隨訪一次，共隨訪1 y，記錄患者是否發(fā)生缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(根據情況分為卒中組與非卒中組)。

2 結 果

2.1 MCA狹窄患者缺血性卒中事件與CVR及相關因素的分析 所有完成1 y臨床隨訪的患者，31例(14.6%)發(fā)生缺血性卒中(卒中組)，其中3例分別于隨訪期2 m、5 m、8 m死于缺血性卒中。卒中組患者CVR為(12.6±4.8)%，非卒中組CVR為(19.3±4.5)%，非卒中組CVR明顯高于卒中組，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

卒中組中MCA輕度、中度、重度狹窄者分別為6例(19.4%)、11例(35.5%)、14例(45.2%)，與非卒中組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)；而性別、年齡、吸煙、飲酒、有無癥狀、高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

2.2 MCA狹窄患者缺血性卒中危險因素的Logistic回歸分析 對212例MCA狹窄患者缺血性卒中事件危險因素作Logistic回歸分析，以缺血性卒中發(fā)生與否作為因變量(卒中發(fā)生為1，未發(fā)生為0)，將CVR(無受損為0，受損為1)、MCA狹窄程度(輕度為1、中度為2、重度為3)作為協(xié)變量進行逐步Logisti回歸分析。結果顯示：僅CVR可進入回歸方程，CVR是缺血性卒中事件的獨立危險因素，CVR受損的缺血性卒中危險性是無受損的5.845倍(見表4)。

表1 MCA狹窄患者缺血性卒中事件CVR的分析

注：P<0.05差異有統(tǒng)計學意義

表2 MCA狹窄程度與缺血性卒中事件的分析[例(%)]

χ2檢驗分析MCA狹窄程度與缺血性卒中事件差異有統(tǒng)計學意義χ2值13.200，P=0.001

表3 MCA狹窄患者缺血性卒中事件相關因素分析[例(%)]

卒中相關因素卒中組(n=31)非卒中組(n=181)檢驗值P值性別(男)年齡(歲)吸煙史飲酒史高血壓病高血脂糖尿病癥狀性MCA狹窄冠心病20(64.5)63.74±7.386(19.4)4(12.9)11(35.5)11(35.5)10(32.3)8(25.8)3(9.7)94(51.9)64.75±7.7543(23.8)38(21.0)93(51.4)73(40.3)45(24.9)37(20.4)26(14.4)1.686*0.671△0.289*1.091*2.677*0.260*0.754*0.456*0.492*0.1940.5030.5910.2960.1020.610.3850.50.483

注：*為χ2值，△為t值；P<0.05差異有統(tǒng)計學意義

表4 MCA狹窄者缺血性卒中多因素Logistic回歸分析

3 討 論

目前評價CVR主要的影像學檢查：正電子發(fā)射斷層顯像(PET)、單光子發(fā)射計算機斷層攝影(SPECT)、磁共振成像、氙CT、灌注CT(PCT)，經顱多普勒超聲(TCD)、激光多普勒血流測定儀、近紅外線頻譜分析等。TCD與其余方法相比具有簡便、實時、費用低等特點。而評價CVR仍需要特異性的血管舒張方法，例如：CO2試驗、屏氣試驗、過度換氣試驗、靜脈注射乙酰唑胺試驗等。CO2試驗與其余相比又具有重復性及安全性好的特點，普遍得到認可[4]。本研究采用TCD結合CO2試驗的方法，患者容易接受和配合。且從中得到吸入CO2后血流速度增加率，從而較為準確地評價CVR。

MCA狹窄是導致缺血性卒中發(fā)生及復發(fā)的重要誘因[5]。據報道[6]，約1/3～1/2的缺血性卒中患者伴有顱內動脈粥樣硬化性狹窄，其中66%～73.3%的顱內動脈病變屬于MCA狹窄或閉塞。目前國內外學者對MCA狹窄程度在缺血性卒中事件中的影響的觀點并不一致。Gong等[7]，對977例患者進行為期1 y的隨訪研究發(fā)現(xiàn)癥狀性MCA狹窄程度與缺血性卒中的復發(fā)無明顯相關性。但是，薛素芳等[8]對80例MCA狹窄患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)MCA狹窄程度與缺血性卒中事件發(fā)生相關。同時蘭晶等[9]進行的一項Meta分析發(fā)現(xiàn)癥狀性 MCA 狹窄程度與卒中再發(fā)相關，MCA重度狹窄的再發(fā)率最高。本研究發(fā)現(xiàn)，MCA狹窄程度與缺血性卒中事件的發(fā)生率相關，且重度狹窄發(fā)生率最高，但并不是缺血性卒中事件的獨立危險因素。本研究中，癥狀性MCA狹窄患者的復發(fā)率為17.8%，與國內外報道的相仿(14%～22%)[10，11]。但無癥狀MCA狹窄患者缺血性卒中發(fā)生率為13.7%，明顯高于既往報道[11]，可能與研究對象入組條件及其個體存在差異有關。

CVR是一種內源性抗缺血能力，若CVR處于低值狀態(tài)，誘發(fā)人體出現(xiàn)急性嚴重腦血管疾病的概率將顯著升高[12]。近年來，國內外均有報道[13]，CVR是缺血性卒中的危險因素，且是缺血性卒中的獨立危險因素，與本研究的研究結果一致。據報道[14]，CVR低下者，發(fā)生缺血性卒中的危險性是正常者的4～5倍。本研究以CVR=20%為標準，低于20%為CVR受損，發(fā)現(xiàn)其危險性是無受損的5.845倍。Kuroda等[15]研究發(fā)現(xiàn)，側支循環(huán)開放較為明顯者，其CVR明顯較嚴重頸動脈狹窄患者良好，表明對于頸內動脈出現(xiàn)閉塞患者，CVR能夠較好反映其側支循環(huán)情況，從而對因供血不足引發(fā)的腦血管疾病風險進行準確預測。梁莉等[16]研究發(fā)現(xiàn)，CVR能夠準確評估MCA狹窄患者的神經功能情況，這可認為對于MCA狹窄患者，CVR對于其預后判斷，具有較高價值。因此，在臨床中，對于缺血性卒中患者，需對CVR進行密切關注，如出現(xiàn)CVR受損，則需及時采取有效措施，對缺血性卒中進行預防。

綜上所述，MCA狹窄患者CVR與缺血性卒中事件相關，CVR受損，缺血性卒中的發(fā)生率增高，是其獨立的危險因素。CVR的監(jiān)測對缺血性卒中事件風險的預測有重要作用，臨床上可將其列為常規(guī)檢查項目，以便能更有效地預防缺血性卒中的發(fā)生。

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