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    大腦中動(dòng)脈狹窄患者腦血管儲(chǔ)備能力與缺血性卒中事件的隨訪研究

    2018-05-21 12:15:25劉鏡升韓玉樂莫綺嫻
    關(guān)鍵詞:癥狀研究

    劉鏡升, 祁 風(fēng), 余 科, 韓玉樂, 莫綺嫻

    腦血管儲(chǔ)備能力(cerebrovascular reserve,CVR)是指在生理或病理因素刺激下,腦小動(dòng)脈和毛細(xì)血管通過擴(kuò)張或收縮,維持腦血流穩(wěn)定或調(diào)控腦血流量以適應(yīng)腦功能的需要,其功能受損在缺血性卒中中有重要作用,是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞性疾病,特別是大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery,MCA)狹窄是亞洲人缺血性卒中發(fā)生的主要原因[2]。更好地了解MCA狹窄患者CVR和缺血性卒中事件的關(guān)系,可為缺血性卒中的預(yù)防和治療提供幫助。本研究對(duì)此進(jìn)行隨訪研究,并對(duì)缺血性卒中的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行隨訪分析,為缺血性卒中的治療提供更多信息。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 對(duì)象 連續(xù)納入2014年2月~2016年9月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院荔灣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診或住院就診行經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查者中,發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)、有癥狀或無癥狀的MCA狹窄,并完成1 y隨訪患者212例(輕度狹窄96例,中度狹窄67例,重度狹窄49例),其中男性114例,女性98例,年齡50~80歲,平均(64.60±7.69)歲;癥狀性MCA狹窄者45例;具有高血壓病史者104例,糖尿病55例,高脂血癥84例,冠心病29例,吸煙49例,飲酒42例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡50~80歲,性別不限;(2)經(jīng)TCD檢查提示MCA狹窄;(3)有癥狀者(包括短暫性腦缺血發(fā)作),梗死灶或缺血區(qū)位于MCA供血區(qū)域;(4)有清晰的顳部超聲窗口,可清晰探及顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有其他的顱內(nèi)或顱外血管狹窄;(2)有嚴(yán)重肝腎功能損害,嚴(yán)重心臟病、及惡性腫瘤者;(3)有甲亢、貧血、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形等疾病影響TCD檢測(cè)結(jié)果者;(4)mRS評(píng)分≥3分者;(5)頸動(dòng)脈彩超提示狹窄≥50%以上者;(6)不能配合CO2試驗(yàn)者。

    1.3 方法

    1.3.1 一般資料收集 詳細(xì)記錄入選患者的年齡、性別、疾病史、吸煙史、飲酒史及內(nèi)科檢查。輔助檢查包括:血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、頸動(dòng)脈超聲等。

    1.3.2 MCA狹窄TCD檢查及判定 使用德國(guó)DWL公司的Multi-Dop×2 TCD儀檢測(cè)顱內(nèi)血管血流情況,由5 y以上TCD檢測(cè)經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行檢測(cè)及判定大腦中動(dòng)脈狹窄。MCA狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:(1)收縮峰速度(Vs)≥160 cm/s,或平均血流速度(Vm)≥120 cm/s;(2)低頻成分增加;(3)可有渦流和血管雜音出現(xiàn);(4)可有狹窄處的遠(yuǎn)端和近端血流速度減低;(5)可有側(cè)支循環(huán)。血管狹窄分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]:160≤Vs≤180 cm/s為輕度狹窄;180﹤Vs≤220 cm/s為中度狹窄;Vs>220 cm/s為高度狹窄。

    1.3.3 CVR檢測(cè)方法 應(yīng)用TCDCO2試驗(yàn)評(píng)價(jià)患者CVR。采用德國(guó)DWL公司的Multi-Dop×2TCD檢測(cè)儀,用QL3.0軟件監(jiān)測(cè)CVR。將兩個(gè)2 MHz探頭用Spencer支架固定于雙顳窗,取雙側(cè)MCA作為監(jiān)測(cè)血管,取樣門深(55~65 mm),待受檢者雙側(cè)MCA血流速度基線平穩(wěn)后,記錄靜息狀態(tài)MCA平均血流速度(Vm1),隨后使患者吸入5%CO2和95%O2混合氣體1 min,誘發(fā)高碳酸血癥,記錄吸入氣體后雙側(cè)MCA血流速度(Vm2),取狹窄側(cè)血流速度變化計(jì)算CVR,如果雙側(cè)MCA狹窄,則取兩側(cè)血流速度平均值作為該患者記錄血流速度計(jì)算CVR。CVR計(jì)算方法[3]:CVR%=(Vm2-Vm1)/ Vm1×100%。CVR受損定義為CVR<20%。

    1.3.4 隨訪 所有入選患者均對(duì)其基礎(chǔ)疾病給予相應(yīng)的藥物治療,每3 m隨訪一次,共隨訪1 y,記錄患者是否發(fā)生缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(根據(jù)情況分為卒中組與非卒中組)。

    2 結(jié) 果

    2.1 MCA狹窄患者缺血性卒中事件與CVR及相關(guān)因素的分析 所有完成1 y臨床隨訪的患者,31例(14.6%)發(fā)生缺血性卒中(卒中組),其中3例分別于隨訪期2 m、5 m、8 m死于缺血性卒中。卒中組患者CVR為(12.6±4.8)%,非卒中組CVR為(19.3±4.5)%,非卒中組CVR明顯高于卒中組,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

    卒中組中MCA輕度、中度、重度狹窄者分別為6例(19.4%)、11例(35.5%)、14例(45.2%),與非卒中組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2);而性別、年齡、吸煙、飲酒、有無癥狀、高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

    2.2 MCA狹窄患者缺血性卒中危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 對(duì)212例MCA狹窄患者缺血性卒中事件危險(xiǎn)因素作Logistic回歸分析,以缺血性卒中發(fā)生與否作為因變量(卒中發(fā)生為1,未發(fā)生為0),將CVR(無受損為0,受損為1)、MCA狹窄程度(輕度為1、中度為2、重度為3)作為協(xié)變量進(jìn)行逐步Logisti回歸分析。結(jié)果顯示:僅CVR可進(jìn)入回歸方程,CVR是缺血性卒中事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,CVR受損的缺血性卒中危險(xiǎn)性是無受損的5.845倍(見表4)。

    表1 MCA狹窄患者缺血性卒中事件CVR的分析

    注:P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

    表2 MCA狹窄程度與缺血性卒中事件的分析[例(%)]

    χ2檢驗(yàn)分析MCA狹窄程度與缺血性卒中事件差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義χ2值13.200,P=0.001

    表3 MCA狹窄患者缺血性卒中事件相關(guān)因素分析[例(%)]

    卒中相關(guān)因素卒中組(n=31)非卒中組(n=181)檢驗(yàn)值P值性別(男)年齡(歲)吸煙史飲酒史高血壓病高血脂糖尿病癥狀性MCA狹窄冠心病20(64.5)63.74±7.386(19.4)4(12.9)11(35.5)11(35.5)10(32.3)8(25.8)3(9.7)94(51.9)64.75±7.7543(23.8)38(21.0)93(51.4)73(40.3)45(24.9)37(20.4)26(14.4)1.686*0.671△0.289*1.091*2.677*0.260*0.754*0.456*0.492*0.1940.5030.5910.2960.1020.610.3850.50.483

    注:*為χ2值,△為t值;P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

    表4 MCA狹窄者缺血性卒中多因素Logistic回歸分析

    3 討 論

    目前評(píng)價(jià)CVR主要的影像學(xué)檢查:正電子發(fā)射斷層顯像(PET)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影(SPECT)、磁共振成像、氙CT、灌注CT(PCT),經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、激光多普勒血流測(cè)定儀、近紅外線頻譜分析等。TCD與其余方法相比具有簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)、費(fèi)用低等特點(diǎn)。而評(píng)價(jià)CVR仍需要特異性的血管舒張方法,例如:CO2試驗(yàn)、屏氣試驗(yàn)、過度換氣試驗(yàn)、靜脈注射乙酰唑胺試驗(yàn)等。CO2試驗(yàn)與其余相比又具有重復(fù)性及安全性好的特點(diǎn),普遍得到認(rèn)可[4]。本研究采用TCD結(jié)合CO2試驗(yàn)的方法,患者容易接受和配合。且從中得到吸入CO2后血流速度增加率,從而較為準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)CVR。

    MCA狹窄是導(dǎo)致缺血性卒中發(fā)生及復(fù)發(fā)的重要誘因[5]。據(jù)報(bào)道[6],約1/3~1/2的缺血性卒中患者伴有顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄,其中66%~73.3%的顱內(nèi)動(dòng)脈病變屬于MCA狹窄或閉塞。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)MCA狹窄程度在缺血性卒中事件中的影響的觀點(diǎn)并不一致。Gong等[7],對(duì)977例患者進(jìn)行為期1 y的隨訪研究發(fā)現(xiàn)癥狀性MCA狹窄程度與缺血性卒中的復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性。但是,薛素芳等[8]對(duì)80例MCA狹窄患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)MCA狹窄程度與缺血性卒中事件發(fā)生相關(guān)。同時(shí)蘭晶等[9]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)癥狀性 MCA 狹窄程度與卒中再發(fā)相關(guān),MCA重度狹窄的再發(fā)率最高。本研究發(fā)現(xiàn),MCA狹窄程度與缺血性卒中事件的發(fā)生率相關(guān),且重度狹窄發(fā)生率最高,但并不是缺血性卒中事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中,癥狀性MCA狹窄患者的復(fù)發(fā)率為17.8%,與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的相仿(14%~22%)[10,11]。但無癥狀MCA狹窄患者缺血性卒中發(fā)生率為13.7%,明顯高于既往報(bào)道[11],可能與研究對(duì)象入組條件及其個(gè)體存在差異有關(guān)。

    CVR是一種內(nèi)源性抗缺血能力,若CVR處于低值狀態(tài),誘發(fā)人體出現(xiàn)急性嚴(yán)重腦血管疾病的概率將顯著升高[12]。近年來,國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道[13],CVR是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素,且是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與本研究的研究結(jié)果一致。據(jù)報(bào)道[14],CVR低下者,發(fā)生缺血性卒中的危險(xiǎn)性是正常者的4~5倍。本研究以CVR=20%為標(biāo)準(zhǔn),低于20%為CVR受損,發(fā)現(xiàn)其危險(xiǎn)性是無受損的5.845倍。Kuroda等[15]研究發(fā)現(xiàn),側(cè)支循環(huán)開放較為明顯者,其CVR明顯較嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者良好,表明對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)閉塞患者,CVR能夠較好反映其側(cè)支循環(huán)情況,從而對(duì)因供血不足引發(fā)的腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。梁莉等[16]研究發(fā)現(xiàn),CVR能夠準(zhǔn)確評(píng)估MCA狹窄患者的神經(jīng)功能情況,這可認(rèn)為對(duì)于MCA狹窄患者,CVR對(duì)于其預(yù)后判斷,具有較高價(jià)值。因此,在臨床中,對(duì)于缺血性卒中患者,需對(duì)CVR進(jìn)行密切關(guān)注,如出現(xiàn)CVR受損,則需及時(shí)采取有效措施,對(duì)缺血性卒中進(jìn)行預(yù)防。

    綜上所述,MCA狹窄患者CVR與缺血性卒中事件相關(guān),CVR受損,缺血性卒中的發(fā)生率增高,是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。CVR的監(jiān)測(cè)對(duì)缺血性卒中事件風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)有重要作用,臨床上可將其列為常規(guī)檢查項(xiàng)目,以便能更有效地預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生。

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