術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期免疫功能的影響

黃貞強，曾劍鋒,林海鵬，周志平

直腸癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其具有發(fā)病率高，患者年齡輕等特點。目前主要治療手段為手術(shù)切除[1]。大量研究表明[2-3]，直腸癌手術(shù)治療可明顯抑制患者的細(xì)胞免疫功能。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)由于其具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等特點逐步取代傳統(tǒng)開腹技術(shù)成為直腸癌手術(shù)治療的首選方法。但大量研究表明[4-5]，腹腔鏡下直腸癌手術(shù)患者的免疫功能仍然受到較強的抑制。其主要原因為患者術(shù)前存在營養(yǎng)不良，術(shù)后負(fù)氮平衡狀態(tài)，常導(dǎo)致免疫功能受損。術(shù)后積極的營養(yǎng)支持已成為直腸癌治療方案中相的重要環(huán)節(jié)。本文旨在探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)對腹腔鏡直腸癌患者圍術(shù)期免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年12月～2017年12月在本院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的直腸癌患者60例，按照隨機數(shù)字表發(fā)將其分為腸內(nèi)營養(yǎng)組（EN組）和腸外營養(yǎng)組（PN組），每組各30例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①40歲≤年齡≤75歲；②肝腎功能正常；③腫瘤無遠(yuǎn)端臟器轉(zhuǎn)移；④術(shù)前未經(jīng)過放化療。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯腸梗阻癥狀；②心肺等臟器功能嚴(yán)重不全者；③合并嚴(yán)重疾病如糖尿病、心臟病等；④有嚴(yán)重精神疾患者；⑤術(shù)中腫瘤侵犯其他器官無法根治切除；⑥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯周圍器官；所有患者術(shù)前均行腸鏡檢查并取病理明確診斷。所有患者術(shù)前均簽署研究相關(guān)的知情同意書。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般情況比較（x±s）Table 1 Comparison of generalcondition of two groups(x±s)

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)過程 兩組患者術(shù)前均口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液行腸道準(zhǔn)備，并禁食8 h，禁飲4 h，術(shù)前在病房放置鼻腸營養(yǎng)管：患者取臥位，于胃管前段用石蠟油涂抹潤滑約20 cm左右，置入距門齒55～60 cm并固定。所有患者均行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)并行一期吻合術(shù)。術(shù)前30 min和術(shù)后48 h內(nèi)給予靜脈滴注抗生素。

1.2.2 營養(yǎng)支持方法 兩組患者均給予營養(yǎng)支持7 d。

EN組：術(shù)后8 h注入等滲溫鹽水250 ml，并于第1天通過輸液泵以50 ml/h泵入短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)液；若患者無不適可提速至100～120 ml/h。術(shù)后第2天輸注500 ml/d，術(shù)后第3天根據(jù)患者胃腸道的耐受狀況輸注1 000 ml，術(shù)后4～7 d增加至2 000 ml。待患者可自由進食逐漸減少輸注量，以保證熱量不低于25 kJ/（kg·d）為準(zhǔn)。如有不足，行靜脈補充。

PN組：經(jīng)深靜脈置管或PICC給予腸外營養(yǎng)支持，總液體量為 50 ml/（kg·d）,總熱量按非蛋白質(zhì)以 25 KJ/（kg·d）供給。氮由復(fù)方氨基酸提供。非蛋白質(zhì)熱量30%～40%由結(jié)構(gòu)脂肪乳劑提供，60%～70%由葡萄糖供給。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后T1～T4早晨抽空腹靜脈血檢測：①體液免疫：采用速率散射比濁法測定血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM。②T細(xì)胞亞群（CD4+/CD8+）：采用流式細(xì)胞儀測定CD4+/CD8+的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 與T1相比，T2時兩組患者IgG、IgA、IgM及CD4+/CD8+明顯降低（P＜0.05），T3時IgG、IgA及CD4+/CD8+明顯降低（P＜0.05）。與PN組相比，EN組T3～T4時IgG、IgA及CD4+/CD8+明顯升高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時點T細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞水平的比較（x±s）Table 2 Comparison of the level of T and NK cellin differentpointin two groups(x±s)

3 討論

結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，目前治療主要以手術(shù)切除為主[6]。而細(xì)胞免疫在機體抗腫瘤免疫中起關(guān)鍵作用，腫瘤患者免疫功能較正常人為低，極易造成術(shù)后感染及遠(yuǎn)期的腫瘤的轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重的可導(dǎo)致多器官功能衰竭[7]。雖然腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)逐漸成為結(jié)腸腫瘤根治術(shù)的首選手術(shù)方式，其減少了患者的手術(shù)時間，減少了術(shù)中的出血量。本研究中，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后第1天IgG、IgA、IgM、CD4+/CD8+均明顯降低，表明腹腔鏡手術(shù)并不能完全消除手術(shù)對患者免疫功能的影響。究其原因，主要為結(jié)腸癌患者一般都存在消化功能異常其本身就存在不同程度的代謝紊亂和能量消耗，往往繼發(fā)營養(yǎng)不良和免疫功能低下[8]。除此之外，術(shù)前禁食、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的高代謝分解，腸道手術(shù)患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，影響患者預(yù)后。大量研究表明[9]，圍術(shù)期營養(yǎng)治療可為機體提供充分的營養(yǎng)底物，降低機體的分解代謝，預(yù)防營養(yǎng)不良；降低機體的炎癥反應(yīng)，保護腸黏膜的屏障功能，從而起到預(yù)防腸源性感染的作用[10]。因而，營養(yǎng)支持在腸道患者恢復(fù)過程中其重要作用。

腸外營養(yǎng)屬傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持方法，但長期腸外營養(yǎng)使腸道缺乏食物的刺激，導(dǎo)致蠕動減少，腸黏膜萎縮，腸道菌群失調(diào)，腸屏障功能退化，腸源性感染的風(fēng)險增加[11]；加之其供給需要行深靜脈置管，在穿刺及輸注的整個過程中都存在感染的風(fēng)險[11]。而腸內(nèi)營養(yǎng)不僅提供了代謝所需能量，同時也可調(diào)節(jié)機體的免疫器官，減輕炎性反應(yīng)，保護腸道黏膜的結(jié)構(gòu)與功能，從而起到保護其他組織器官的功能的作用，最終促進患者康復(fù)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后第3天，IgG、IgA、CD4+/CD8+明顯高于場外營養(yǎng)組，表明術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可促進患者免疫功能早期恢復(fù)。而兩組患者IgM術(shù)后第3天并沒有明顯區(qū)別，可能與IgM在患者體內(nèi)濃度較穩(wěn)定，對刺激變化較遲緩有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)早期腸內(nèi)營養(yǎng)可促進患者術(shù)后的早期免疫功能的恢復(fù)，有利于患者的早期康復(fù)，值得在臨床工作中推廣使用。

參考文獻

[1] Blatner NR,Mulcahy MF,Dennis KL,et al.Expression of RORγt marks a pathogenic regulatory T cell subset in human colon cancer[J].Sci Transl Med,2012,4(164)：164ra159.

[2] Stec M,Baran J,Szatanek R,et al.Properties of monocytes generated from haematopoietic CD34(+)stem cells from bone marrow of colon cancer patients[J].Cancer Immunol Immunother,2013,62(4)：705-713.

[3] Berry J,Vreeland T,Trappey A,et al.Cancer vaccines in colon and rectal cancer over the last decade：lessons learned and future directions[J].Expert Rev Clin Immunol,2017,13(3)：235-245.

[4] Nizri E,Greenman-Maaravi N,Bar-David S,et al.Analysis of histological and immunological parameters of metastatic lymph nodes from colon cancer patients reveals that T-helper 1 type immune response is associated with improved overall survival[J].Medicine(Baltimore),2016,95(45)：e5340.

[5] Sanz-Pamplona R,Gil-Hoyos R,López-Doriga A,et al. Mutanome and expression of immune response genes in microsatellite stable colon cancer[J].Oncotarget,2016,7(14)：17711-17725.

[6] Shebzukhov YV,Lavrik IN,Karbach J,et al.Human tankyrases are aberrantly expressed in colon tumors and contain multiple epitopes that induce humoral and cellular immune responses in cancer patients[J].Cancer Immunol Immunother,2008,57(6)：871-881.

[7] Waldner M,Schimanski CC,Neurath MF.Colon cancer and the immune system：the role of tumor invading T cells[J].World J Gastroenterol,2006,12(45)：7233-7238.

[8] Bae SU,Jeong WK,Baek SK.Robotic Anterior Resection for Sigmoid Colon Cancer Using Reduced Port Access[J].Dis Colon Rectum,2016,59(3)：245-246.

[9] Maccalli C,Di CV,Fodale V,et al.Induction of both CD8+and CD4+T-cell-mediated responses in colorectal cancer patients by colon antigen-1[J].Clin Cancer Res,2008,14(22)：7292-303.

[10]Qiao G,Qin J,Kunda N,et al.LIGHT Elevation Enhances Immune Eradication of Colon Cancer Metastases[J].Cancer Res,2017,77(8)：1880-1891.

[11]Okamoto K,Fukatsu K,Hashiguchi Y,et al.Lack of preoperative enteral nutrition reduces gut-associated lymphoid cell numbers in colon cancer patients：a possible mechanism underlying increased postoperative infectious complications during parenteral nutrition[J].Ann Surg,2013,258(6)：1059-1064.

[12]Kawamura YJ,Kuwahara Y,Mizokami K,et al.Patient's appetite is a good indicator for postoperative feeding：a proposal for individualized postoperative feeding after surgery for colon cancer[J].Int J Colorectal Dis,2010,25(2)：239-243.