重型顱腦損傷患者圍手術(shù)期的每搏變異度監(jiān)測價值研究

李偉，陳志慷，張族勤，孔華美，陳英金

近些年，顱腦創(chuàng)傷發(fā)生率呈現(xiàn)出遞增趨勢，使人們身體健康受到嚴(yán)重威脅，特別是重型顱腦損傷發(fā)生率比較高，且容易出現(xiàn)循環(huán)衰竭、休克等合并癥，短期病死率比較高，預(yù)后差[1]。為對重型顱腦損傷患者預(yù)后進(jìn)行改善，有學(xué)者建議通過液體復(fù)蘇保證腦灌注、糾正低血壓，維持心排血量、腦血流量以及組織灌注，從而避免繼發(fā)性損傷。但傳統(tǒng)的壓力反映容量的指標(biāo)中心靜脈壓容易受多種因素影響，很難及時、準(zhǔn)確地將循環(huán)血容量變化預(yù)測出來，所以需要對容量管理方式進(jìn)行深入研究[2]?；诖?，本文選取2015年5月～2017年10月本院收治的82例重型顱腦損傷患者，探究在其圍手術(shù)期液體管理中的每搏變異度監(jiān)測價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年5月～2017年10月本院收治的82例重型顱腦損傷患者，所選患者均知曉并同意參與本次研究，且已經(jīng)簽署知情同意書，本次研究已經(jīng)通過倫理委員會批準(zhǔn)。所選患者入住ICU當(dāng)天急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分在15分及以上，且格拉斯哥昏迷評分介于3～8分，需要機械通氣。排除凝血功能嚴(yán)重異常、心臟瓣膜疾病、全身處于衰竭期、嚴(yán)重低氧血癥、心律失常等患者。隨機將所選患者分成對照組和研究組，對照組41例患者中，男28例，女13例，年齡33～78歲，平均年齡（52.3±10.3）歲；研究組41例患者中，男27例，女14例，年齡34～79歲，平均年齡（52.4±10.4）歲。兩組患者各項資料數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可以進(jìn)行比較。

1.2 治療方法 所選患者均行以常規(guī)對癥支持治療，目標(biāo)設(shè)定為有創(chuàng)平均動脈壓（MAP）維持在80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

對照組行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，留置深靜脈導(dǎo)管，常規(guī)實施中心靜脈壓、MAP、尿量和混合靜脈氧飽和度（SvO2）等監(jiān)測指導(dǎo)圍手術(shù)期液體治療。將中心靜脈壓下限設(shè)定為12 mmHg，如果中心靜脈壓在12 mmHg以下，則可以通過快速靜脈滴注250 ml氯化鈉溶液（0.9%），使中心靜脈壓達(dá)到12 mmHg及以上，若MAP在80 mmHg以下，則加用去甲腎上腺素，初始注射速度為每分鐘10μg，調(diào)整速度為每分鐘2μg，直至MAP符合標(biāo)準(zhǔn)。若MAP在100 mmHg以上，則加用烏拉地爾降壓治療，靜脈注射，初始劑量為25 mg，之后按照每分鐘100μg的速度進(jìn)行注射，以每分鐘50μg的速度加量，使MAP達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

研究組行常規(guī)穿刺橈動脈，固定動脈導(dǎo)管，接壓力延長管與FloTrac傳感器，并與Vigileo監(jiān)護儀連接，輸入患者的身高、體質(zhì)量、年齡、性別等一般資料，持續(xù)監(jiān)測每搏變異度，指導(dǎo)圍手術(shù)期液體治療。利用連接Vigileo監(jiān)護儀對患者每搏量變異度進(jìn)行測定，將每搏量變異度上限設(shè)定為13%，如果每搏量變異度超過13%，則可通過快速靜脈滴注250 ml乳酸林格液，將每搏量變異度控制在10%以下，若MAP在80 mmHg以下，則加用去甲腎上腺素，初始注射速度為每分鐘10μg，調(diào)整速度為每分鐘2μg，直至MAP符合標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 對兩組患者入院后72 h的血液進(jìn)行分別抽取，并行血清NSE水平測定，對兩組患者受傷3～6個月后GOS評分進(jìn)行隨訪記錄。觀察并記錄兩組患者導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生情況、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生情況、機械通氣時間和入住ICU時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理、分析，計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清NSE水平比較 治療前兩組患者的NSE水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后研究組NSE水平明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組受傷3～6個月后GOS評分比較 受傷3～6個月后研究組GOS評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率為24.39%，呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率為26.83%，對照組導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率為17.07%，呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率為34.15%，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表1 兩組治療前后血清NSE水平比較（x±s，ng/ml）Table 1 Comparison of serum NSE levels before and aftertreatmentin groups and two groups(x±s,ng/ml)

表2 兩組受傷3～6個月后GOS評分比較（x±s，分）Table 2 Comparison of GOS scores after3 to 6 months of injury in group two(x±s,scores)

表3 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications aftertreatment in two groups[n(%)]

2.4 兩組機械通氣時間及入住ICU時間比較 研究組機械通氣時間和入住ICU時間均少于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組機械通氣時間及入住ICU時間比較（x±s，d）Table 4 Comparison of two groups of mechanicalventilation time and ICU time(x±s,d)

3 討論

重型顱腦損傷屬于神經(jīng)外科常見急癥，傷后有效及時的救治能顯著提高患者的存活率與恢復(fù)水平。因此，醫(yī)護人員追求的基本目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是為患者帶來最佳預(yù)后，使其恢復(fù)功能，重返生活。但是該疾病不僅病情復(fù)雜，而且具有較高的危險性，早期對患者循環(huán)血量的準(zhǔn)確判斷可以確?；颊咂椒€(wěn)度過圍術(shù)期，這對患者臨床治療來說非常重要[3]。

重度顱腦損傷患者通常會出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定現(xiàn)象，因此需要做好液體管理，確保血通量充足，這也是臨床治療的一個重要方式[4]。據(jù)相關(guān)研究指出，顱腦損傷患者預(yù)后效果不佳與液體負(fù)平衡之間存在一定聯(lián)系，同時獨立于CPP、血壓等指標(biāo)，但液體超負(fù)荷也會使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，所以很多學(xué)者探討如何指導(dǎo)液體管理[5]。

本次研究中，通過連接Vigileo監(jiān)護儀對血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測，此種檢測方式不僅具有微創(chuàng)性特點，而且操作簡單，可以確保大腦體循環(huán)以及正常腦灌注，避免顱腦損傷情況發(fā)生[6]。前負(fù)荷預(yù)測可由系統(tǒng)提供，即每搏量變異度用于液體管理，檢測每搏量變異度可以使危重癥患者手術(shù)治療更加安全[7]。據(jù)相關(guān)研究指出，每搏量變異度監(jiān)測對手術(shù)治療來說非常重要，可以使循環(huán)血容量得到維持，使炎性反應(yīng)減輕[8]。同時，每搏量變異度可以將患者對液體治療的反應(yīng)性及時反映出來，還可以將心臟前負(fù)荷狀態(tài)反映出來[9]。本次研究中，研究組NSE水平明顯低于對照組；受傷3～6個月后研究組GOS評分明顯高于對照組；研究組機械通氣時間和入住ICU時間均少于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明每搏量變異度監(jiān)測可以使患者預(yù)后效果得到改善，同時不會使并發(fā)癥發(fā)生概率增加。相比于中心靜脈壓監(jiān)測，動脈波形分析技術(shù)監(jiān)測的每搏量變異度可以更加準(zhǔn)確地將顱腦損傷患者前負(fù)荷反映出來，使圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向治療的重癥腦外傷患者獲益，由此可見每搏量變異度監(jiān)測更加適合在重癥顱腦損傷圍手術(shù)期中應(yīng)用，可以為臨床顱腦損傷患者圍手術(shù)期液體治療提供有利條件[10]。

每搏量變異度監(jiān)測在重度顱腦損傷患者中的應(yīng)用，可以確保在循環(huán)穩(wěn)定的條件下，使輸液量減少，同時不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率[11]。另外，每搏量變異度監(jiān)測可以使重度顱腦損傷患者脫機時間縮短，進(jìn)而縮短患者入住ICU時間，改善預(yù)后效果[12]。經(jīng)過臨床研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測重度顱腦損傷患者的每搏量變異度可在以后臨床工作為顱腦損傷患者指導(dǎo)圍手術(shù)期液體治療提供參考，減少患者少術(shù)后并發(fā)癥及住ICU時間，壓縮醫(yī)療費用，減輕家庭及社會負(fù)擔(dān)，經(jīng)濟效益和社會效應(yīng)均可觀[13]。

此項研究也存在如下不足：樣本量較低，送醫(yī)時間長短不同未納入分析。

每搏量變異度監(jiān)測可以為重度顱腦損傷的液體管理提供支持，臨床價值由于中心靜脈壓監(jiān)測，在重度顱腦損傷液體治療中價值顯著。

參考文獻(xiàn)

[1] 李鋮,姚晨,顧志林,等.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷圍手術(shù)期中的應(yīng)用研究[J].現(xiàn)代診斷與治療,2015,26(21)：4934-4935.

[2] 宋曉陽,黎筆熙,陳敏,等.血栓彈力圖在重型顱腦損傷患者圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2016,21(1)：17-19.

[3] 黃乾亮,李衛(wèi),魏文金.持續(xù)腦灌注壓監(jiān)測對重型顱腦損傷患者圍手術(shù)期的臨床療效[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2017,12(1)：95-96.

[4] 王永勝.每搏量變異度為目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在感染性休克患者圍術(shù)期的臨床研究[J].中國醫(yī)師雜志,2016,18(7)：1079-1080.

[5] 高景利,王愛田,李曉嵐,等.目標(biāo)導(dǎo)向治療中每搏變異度對液體復(fù)蘇患者的影響[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2016,11(6)：569-572.

[6] 胡素穎,朱元嵩,徐康清.老年手術(shù)患者不同水平每搏量變異度指導(dǎo)液體治療方案對短期預(yù)后影響研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2017,40(1)：63-67.

[7] 尹學(xué)軍,寧賢友,謝衛(wèi)農(nóng),等.高齡病人圍手術(shù)期血容量的目標(biāo)導(dǎo)向管理[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊,2016,29(3)：2177-2179.

[8] 李彤,殷琪琦,王斌,等.每搏量變異度預(yù)測重度顱腦損傷患者容量反應(yīng)性的價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2017,55(27)：4-7,封3.

[9] 閆諾,楊程.目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對顱腦損傷急診開顱患者預(yù)后的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志,2016,32(10)：893-897.

[10]陳宇,劉永勤.每搏量變異度及脈搏壓變異度在腹部手術(shù)中預(yù)測液體反應(yīng)的價值研究[J].人民軍醫(yī),2015,1(4)：384-386.

[11]陳宇,呂浩,李軍.每搏量變異度及脈搏壓變異度對全麻下老年人預(yù)測液體反應(yīng)的價值研究[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2016,44(9)：78-80.

[12]鐘鐵剛,杜振雙,張誠華.每搏輸出量變異度在腹內(nèi)高壓容量反應(yīng)中的臨床價值[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2016,19(8)：596-598.

[13]呂雪彩,潘偉,米衛(wèi)東.每搏量變異度在圍術(shù)期容量監(jiān)測中的應(yīng)用[J].人民軍醫(yī),2016,2(5)：503-505.