外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔158例臨床觀察

劉喜斌

（吉林省龍井市中醫(yī)院肛腸科，吉林 龍井 133400）

外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔158例臨床觀察

劉喜斌

（吉林省龍井市中醫(yī)院肛腸科，吉林 龍井 133400）

探討外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的臨床療效。方法 對(duì)158例混合痔采用外剝內(nèi)扎術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果 經(jīng)手術(shù)，本組治愈153例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效1例，總有效率為97.4%（157/158）。手后肛管峽窄1例，經(jīng)擴(kuò)肛治療后治愈。隨訪6個(gè)月～2年，均無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 外剝內(nèi)扎術(shù)為治療混合痔的經(jīng)典外科治療方法，療效滿意，復(fù)發(fā)率底。

外剝內(nèi)扎術(shù)；混合痔；療效

混合痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的局部團(tuán)塊，肛腸科常見(jiàn)病和多發(fā)?。?-3］。其主要臨床癥狀有痔核脫出、便血、排便不盡感、痔嵌頓疼痛等［4］。以下為我科采用外剝內(nèi)扎術(shù)為主要方法治療混合痔158例，取得滿意療效，總結(jié)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料：本組158例（2011年2月至2014年5月），男96例，女62例，年齡20～68歲，平均44歲，病程0.5～10年。臨床表現(xiàn)：合并肛瘺或肛周膿腫23例，肛裂19例，均伴有不同程度的便血、疼痛。5例伴有嵌頓癥狀。

1.2手術(shù)方法。采用外剝內(nèi)扎術(shù)式：術(shù)前晚清潔灌腸排空大便?；颊呷∽髠?cè)臥位或截石位，常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)手術(shù)要求，采用肛周局部麻醉、骶麻或腰麻。術(shù)前用手法適當(dāng)擴(kuò)張肛門(mén)，檢查痔核的部位、數(shù)量及大小。鉗夾外痔頂部向外輕輕牽拉，暴露內(nèi)痔核，領(lǐng)取組織鉗鉗夾內(nèi)痔基底部，兩鉗合并提起，用手術(shù)剪在外痔兩側(cè)皮膚做“V”形切口，呈上下較小中間略寬的梭形，鈍性剝離皮下組織及曲張靜脈叢至齒狀線上0.5 cm處，再用7號(hào)絲線在鉗下作貫穿“8”縫合結(jié)扎，痔體較大的殘端雙重結(jié)扎，并用電刀燒灼以防止結(jié)扎線滑脫引起大出血。余下較小的內(nèi)痔核以7號(hào)絲線直接結(jié)扎，剪去結(jié)扎線上2/3部分殘端電凝。較小的外痔部分在距齒狀線0.5 cm以下作棱形切除，并從切口兩剝離靜脈叢或血栓。以同樣的方法剝離結(jié)扎其他痔核。注意各個(gè)結(jié)扎點(diǎn)之間保留足夠?qū)挾鹊恼ｐつ?，結(jié)扎點(diǎn)不要同一平面上，以防止術(shù)后肛管狹窄。如需剝離結(jié)扎的痔核較多，難以保留較多的正常黏膜，可考慮應(yīng)用肛墊保存術(shù)等方法處理。

術(shù)后酌情給予抗生素3～7 d、止血藥3～5 d。術(shù)后每天換藥1次，術(shù)后第2天可排便。每日便后及睡前用1∶5000高錳酸鉀粉清洗創(chuàng)口并換藥。術(shù)后第1天開(kāi)始給予聚乙二醇4000散劑20 g口服通便，以防大便干結(jié)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1～2周出院，出院后門(mén)診換藥1周。

2　結(jié) 果

本組患者全部治愈，切口愈合時(shí)13～19 d，平均15 d。均未發(fā)生尿潴留、原發(fā)和繼發(fā)性大出血等術(shù)后并發(fā)癥。治愈病例未見(jiàn)有明顯后遺癥。隨訪0.5～2年，無(wú)復(fù)發(fā)。

3　討 論

結(jié)扎療法是傳統(tǒng)治療痔的主要方法之一，這是一種將混合痔的外痔和內(nèi)痔部分一起結(jié)扎的手術(shù)方法，這種方法對(duì)肛管黏膜皮膚損傷較大，對(duì)于環(huán)狀混合痔，患者術(shù)后會(huì)有不同程度的肛管口徑縮小，可能因肛門(mén)狹窄，排便困難而需二次手術(shù)治療，現(xiàn)在已不采用。外剝內(nèi)扎術(shù)是在Milligan-Morgan痔切除術(shù)和我國(guó)傳統(tǒng)的結(jié)扎法基礎(chǔ)上發(fā)展演變而來(lái)的。外剝減少了脊髓神經(jīng)支配組織的持續(xù)疼痛［5］，創(chuàng)口開(kāi)放引流可防止切口糞便污染感染，是目前臨床較為流行的術(shù)式。本術(shù)式的缺點(diǎn)是如保留的組織選擇不當(dāng)，可致術(shù)后切口水腫疼痛明顯［6-7］，其原因系保留組織內(nèi)含靜脈曲張組織和血栓，故在此情況下手術(shù)過(guò)程中應(yīng)皮下剝離曲張靜脈組織或血栓［8］。開(kāi)放創(chuàng)口在排便時(shí)疼痛明顯，應(yīng)保持大便松軟，術(shù)后使用長(zhǎng)效麻醉劑局部麻醉，及時(shí)給予重要坐浴消腫止痛。

關(guān)于混合痔外剝內(nèi)扎的深淺：“肛墊下移”學(xué)說(shuō)已是近年來(lái)多數(shù)學(xué)者的共識(shí)，在內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)中，主張部分結(jié)扎或者切除過(guò)于肥大的肛墊，反對(duì)全部結(jié)扎或切除。內(nèi)痔結(jié)扎前應(yīng)充分?jǐn)U肛探查，選擇好欲結(jié)扎的較大內(nèi)痔及有出血點(diǎn)的痔核，于齒狀線上0.5～0.8 cm處鉗夾各內(nèi)痔核基底部，不要鉗夾過(guò)深或夾到肌層。

關(guān)于外痔剝切的深淺：如果外痔皮垂界線清楚，在行外痔放射狀切除時(shí)，可適當(dāng)切至外括約肌皮下部，使切除后之創(chuàng)面呈凹陷狀，如此則在肛門(mén)收縮狀態(tài)下，有利于皮緣對(duì)合［9-10］。如果外痔皮垂界線不清，于肛周呈環(huán)狀分布，可按自然段弧形無(wú)張力鉗夾，作以肛門(mén)為中心的放射狀多個(gè)紡錘狀、瘦長(zhǎng)切口，但深度應(yīng)較淺。

關(guān)于內(nèi)痔結(jié)扎用線及留置：為了能扎緊痔核而又不易拉斷，筆者常采用7號(hào)雙線或10號(hào)單線。并主張?jiān)诮Y(jié)扎后留置部分線尾，以肛門(mén)外能見(jiàn)到2 cm長(zhǎng)為宜。這樣便于判斷扎線及被扎痔核的脫落情況，同時(shí)留置的線尾，也有部分引流作用。但其線結(jié)可能刺激齒線部位而感不適，為了減輕扎線對(duì)齒狀線區(qū)的刺激，應(yīng)盡量使線結(jié)在痔核上方。

關(guān)于齒狀線的保護(hù)問(wèn)題：齒狀線區(qū)是高度特化的感覺(jué)神經(jīng)終末組織帶，對(duì)排便生理具有極重要的意義，是排便運(yùn)動(dòng)的誘發(fā)區(qū)，術(shù)中過(guò)多損傷齒狀線會(huì)使排便反射減弱或消失，出現(xiàn)便秘或感覺(jué)性大便失禁。因此，在切扎痔組織的同時(shí)，盡可能多保留齒狀線區(qū)組織。具體做法是一次結(jié)扎或切除痔組織應(yīng)2～4處，向上剝離混合痔時(shí)當(dāng)剝離至齒狀線是時(shí)盡量收窄切口以減少對(duì)齒狀線區(qū)組織破壞。

關(guān)于切口的設(shè)計(jì)和肛門(mén)上皮的保留：在痔切扎術(shù)中，如欲提高痔的根治性則創(chuàng)面增大，療程也較長(zhǎng)，且易產(chǎn)生肛門(mén)狹窄等后遺癥，尤其是肛門(mén)上皮也將減少。相反，如欲多保留肛門(mén)上皮，則又常常導(dǎo)致外痔殘留，使根治性降低。環(huán)狀外痔治療的難度在于如何保留足夠的肛門(mén)上皮，又不殘留痔組織，可采用窄切口，留足夠的皮橋，括約肌明顯肥厚或痙攣伴有肛裂、一次性結(jié)扎4處以上內(nèi)痔者，可將部分內(nèi)括約肌切斷，從而防止肛門(mén)狹窄的發(fā)生。本組1例術(shù)后肛管狹窄亦是因此而發(fā)生。

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R657.1+8

B

1671-8194（2015）29-0126-02