尿紅細胞位相在腎小球性血尿中的診斷價值

魏 萍，王艷俠，尹 娣，馬 健，石書梅

血尿中紅細胞的形態(tài)受血尿來源的影響，腎小球源性血尿多為畸形紅細胞，而非腎小球源性血尿則大多為正常形態(tài)紅細胞。通過檢測紅細胞的形態(tài)來鑒別腎小球性血尿與非腎小球性血尿是一種快速、簡便有效的無創(chuàng)性方法。為進一步尋找血尿病因、指明檢查方向，筆者利用相差顯微鏡檢測尿紅細胞位相，對其敏感度和特異度做了進一步研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月—2017年2月筆者所在醫(yī)院腎內(nèi)科和泌尿外科收治的220例患者，均以血尿為主訴入院治療，其中腎小球疾病組120例，男 67 例，女 53 例；年齡 12～58 歲，平均 36.8 歲；其中膜性腎病11例，IgA腎病52例，狼瘡腎炎6例，新月體性腎小球腎炎4例，系膜增生性腎小球腎炎36例，局灶節(jié)段性腎小球硬化癥5例，紫癜性腎炎6例，均由腎穿刺活檢確診。非腎小球疾病組100 例，男 56 例，女 44 例；年齡 14～60 歲，平均 35.2歲；其中尿路感染42例，前列腺增生13例，泌尿系結(jié)石31例，泌尿系腫瘤14例；由影像學(xué)檢查、膀胱鏡檢查、尿常規(guī)及尿細菌培養(yǎng)等檢查確診。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與試劑Olympus相差顯微鏡、細胞計數(shù)板、低速離心機。

1.3 方法（1）標(biāo)本采集。囑患者于檢查前一天20時到收集尿液之前勿大量飲水，留尿前6 h盡可能不排尿，清潔外陰后，清晨排去第一次尿，2～4 h留取第2次中段尿10 ml于干燥潔凈試管內(nèi)，1 h內(nèi)送檢（女性避開月經(jīng)期）；連續(xù)檢查3次。（2）檢驗方法。以1000 r/min離心5 min棄上清9.8 ml，保留0.2 ml尿沉渣，輕輕混勻后，用一次性吸管吸取適量尿沉渣滴入計數(shù)池中，調(diào)節(jié)相差顯微鏡，在暗視野中觀察尿紅細胞形態(tài)，并計數(shù)100個尿紅細胞中畸形紅細胞數(shù)量，計算百分率。紅細胞畸形率作為腎小球性血尿和非腎小球性血尿的界限，國內(nèi)外尚未有較為權(quán)威的統(tǒng)一標(biāo)準，目前較為公認的判斷標(biāo)準為：尿紅細胞畸形率＞80%為腎小球性血尿，＜20%為非腎小球性血尿，在20%～80%之間為混合性血尿［1］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，用 t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在腎活檢確診的120例腎小球性血尿中，通過連續(xù)三次不同時間尿紅細胞位相顯微鏡檢查符合腎小球性血尿診斷標(biāo)準的為101例，敏感度為84.16%。在100例非腎小球性血尿中，不符合腎小球性血尿診斷標(biāo)準的為99例，特異度為99%。腎小球疾病組患者尿紅細胞的畸形率明顯高于非腎小球疾病組，二者相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。以連續(xù)三次紅細胞位相檢測方法檢驗結(jié)果作為診斷標(biāo)準的陽性預(yù)測值 （即報告為陽性的可靠度）為99.02%，陰性預(yù)測值 （即報告為陰性的可靠度）為83.90%。 見表 1。

3 討論

1979年Birch學(xué)者首先應(yīng)用相差顯微鏡觀察尿中紅細胞形態(tài)變化，并根據(jù)此將血尿分為腎小球源性以及非腎小球源性，被臨床廣泛應(yīng)用［1］。目前普遍認為尿中畸形紅細胞的產(chǎn)生可能與病變時受到腎小球基底膜的擠壓、滲透壓梯度和代謝產(chǎn)物等的影響有關(guān)。國內(nèi)學(xué)者觀察到：隨著尿滲透壓由低向高［1030～2318 kPa（滲透濃度 400～900 mmol/L）］變形紅細胞中血紅蛋白由均質(zhì)到淡化，胞體逐漸變小、薄膜漸出現(xiàn)棘刺樣變化［2］。尿紅細胞變形率與腎臟疾病時腎小管－間質(zhì)損傷程度有關(guān)，尿紅細胞變形率隨腎間質(zhì)損傷程度加重而降低，混合型比例增加［3］。而非腎小球源性血尿紅細胞在腎小管中流經(jīng)時間很短暫，受腎小管中滲透壓、酸堿度等的影響因素較小，紅細胞形態(tài)不會出現(xiàn)較大改變，主要為均一性紅細胞。

表1 腎小球性血尿和非腎小球性血尿患者尿紅細胞畸形率的比較

尿紅細胞位相檢查對判斷血尿來源具有重要的意義，但據(jù)文獻報道，尿紅細胞的形態(tài)受多種因素的影響：（1）當(dāng)腎小球疾病的患者出現(xiàn)腎功能不全時，由于正常腎臟出現(xiàn)纖維化，正常腎單位減少，使紅細胞漏出減少，患者尿中紅細胞畸形率明顯低于其他腎小球疾?。?］。因此，當(dāng)紅細胞位相檢查正常時，要結(jié)合尿常規(guī)、血腎功、尿蛋白電泳、腎臟B超等綜合評價，減少漏診。（2）腎臟病理不同的影響，一些腎小球疾病如IgA腎病、薄基底膜腎病、Alport綜合征等可以出現(xiàn)混合型或均一型血尿［5］。該研究選取的120例腎小球疾病組的標(biāo)本中，有17例尿紅細胞畸形率＜80%，為混合型血尿，2例尿紅細胞畸形率＜20%，為均一型血尿。（3）臨床表現(xiàn)肉眼血尿或袢利尿劑應(yīng)用后可以出現(xiàn)假陰性［1］。合并左腎靜脈擴張癥者可能出現(xiàn)混合型血尿或假陰性。（4）受留尿時間的影響。晨尿的有形成分相對濃縮且保存較好。由于晨起第1次尿在膀胱內(nèi)滯留時間較長，紅細胞形態(tài)易受酸堿度、代謝產(chǎn)物等的影響，該次研究要求患者留取晨起第2次尿，以連續(xù)三次紅細胞位相檢測結(jié)果作為判定標(biāo)準，這樣可以彌補單憑一次尿標(biāo)本判定的片面性，提高敏感度和準確率。送檢尿標(biāo)本的優(yōu)質(zhì)管理使得尿紅細胞位相檢查具有更高的準確率，為臨床提供更準確的參考價值。

120例腎小球疾病組的標(biāo)本中，有2例尿紅細胞畸形率＜20%，為均一型血尿，其中1例是慢性腎功能不全，病理為膜性腎病的患者，腎小球基底膜的嚴重破壞和腎小管內(nèi)滲透壓梯度的喪失，使紅細胞畸形率降低。另1例為IgA腎病的患者，由于免疫復(fù)合物的沉積，損傷尿道黏膜，使尿紅細胞畸形率只占到60%。所以研究中應(yīng)引起重視。

臨床上尿紅細胞數(shù)量過少時，應(yīng)重復(fù)尿紅細胞位相檢查，提高檢出率。對于該項檢查為混合型的尿紅細胞形態(tài)，應(yīng)動態(tài)復(fù)查監(jiān)測，不能僅憑1次陰性就排除腎臟病因。僅檢測1次尿紅細胞位相檢查，陽性率較低，臨床診斷價值有限，留取3次，只要任意1次尿紅細胞畸形率達到80%，則符合腎小球源性血尿，降低漏診率，避免了一些不必要的檢查，為臨床提供更有效的參考價值。

參考文獻

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