椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及母兒影響的臨床觀察

陳艷 黃立欣 周細(xì)明

陰道分娩為女性生產(chǎn)的正常過(guò)程。妊娠滿28周以上胎兒及其附屬物自臨產(chǎn)開始到由母體娩出的全過(guò)程稱為分娩。近年二胎政策開放實(shí)行以來(lái),要求陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦有明顯增加,對(duì)每個(gè)人來(lái)說(shuō)對(duì)疼痛的忍耐性有很大不同。分娩的劇烈疼痛可以導(dǎo)致體內(nèi)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),使產(chǎn)婦發(fā)生血管收縮、胎盤血流減少、酸中毒等,對(duì)產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生不良影響［1］。例如增加產(chǎn)婦的代謝及血氧的消耗量,易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。分娩時(shí)產(chǎn)婦過(guò)度通氣,引起血液中的乳酸水平增加,易發(fā)生胎兒酸中毒等［2］。為了減輕分娩帶來(lái)的劇痛,近年來(lái)分娩鎮(zhèn)痛被廣泛應(yīng)用于陰道分娩產(chǎn)程進(jìn)展中。分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用使原來(lái)害怕待產(chǎn)難以堅(jiān)持的產(chǎn)婦大大增強(qiáng)了信心,降低了剖宮產(chǎn)率。理想的分娩鎮(zhèn)痛對(duì)促進(jìn)陰道分娩有重要作用,通過(guò)藥物阻斷產(chǎn)婦分娩時(shí)的痛覺(jué)神經(jīng)末梢傳遞,達(dá)到減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)的陣痛感［3］,小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥和低濃度局麻藥聯(lián)合用腰麻和硬膜外鎮(zhèn)痛為首選組合,良好的分娩鎮(zhèn)痛非常有意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院從2016年3月以來(lái)已實(shí)行分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦298例,從中選取本院2016年11月～2017年10月接收的100例產(chǎn)婦作為觀察組,孕周37～41周,無(wú)明顯頭盆不稱等因素；其中初產(chǎn)婦53例,經(jīng)產(chǎn)婦47例；年齡18～41歲；根據(jù)出生后Apgar評(píng)分(心率、呼吸、肌張力、反射、皮膚顏色),評(píng)估新生兒出生情況,新生兒窒息分為輕度窒息及重度窒息2種［4］。另選取同期未行分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦100例作為對(duì)照組,孕周37～41周,無(wú)明顯頭盆不稱等因素；其中初產(chǎn)婦48例,經(jīng)產(chǎn)婦52例；年齡18～41歲；根據(jù)出生后Apgar評(píng)分評(píng)估新生兒出生情況,新生兒窒息分為輕度窒息及重度窒息2種。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組產(chǎn)婦出現(xiàn)臨產(chǎn)規(guī)律子宮收縮時(shí),宮口開大3 cm以上在疼痛難以承受情況下,經(jīng)產(chǎn)婦要求行分娩鎮(zhèn)痛。由麻醉科醫(yī)師到產(chǎn)房行硬膜外插管,先用鹽酸利多卡因注射液5 ml×0.1 g,取2支行局部麻醉(局麻),之后椎管內(nèi)麻醉藥物選用枸櫞酸舒芬太尼注射液50 μg/支,取1支,鹽酸羅哌卡因注射液10 ml ×50 mg取3支,加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中,同時(shí)接于藥盒中7 ml/h,自動(dòng)給藥。麻醉醫(yī)師觀察藥物效果,同時(shí)常規(guī)給予產(chǎn)婦中流量吸氧,腹部進(jìn)行連續(xù)胎兒心電監(jiān)護(hù)。在此過(guò)程中產(chǎn)婦可以下床坐球協(xié)助產(chǎn)程進(jìn)展。至產(chǎn)婦宮口開全后停止給予鎮(zhèn)痛藥。在使用分娩鎮(zhèn)痛藥后部分產(chǎn)婦子宮收縮力強(qiáng)度有減弱表現(xiàn),根據(jù)宮縮情況給予靜脈滴注縮宮素,林格氏液500 ml加入縮宮素2.5 U開始滴用,以5 gtt/min開始,視子宮收縮情況調(diào)速。

1.2.2 對(duì)照組進(jìn)入活躍期后待產(chǎn)室觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心變化,指導(dǎo)產(chǎn)婦呼吸,用手輕扶腹部,從心理上開導(dǎo)產(chǎn)婦分娩為正常生理過(guò)程,無(wú)使用任何止痛劑。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛分娩結(jié)局(胎兒窘迫、剖宮產(chǎn))及平均分娩時(shí)長(zhǎng)、使用宮縮素情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛分娩結(jié)局比較 觀察組患者的胎兒窘迫及剖宮產(chǎn)發(fā)生率分別為16%和14%,與對(duì)照組的15%和19%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦平均分娩時(shí)長(zhǎng)、使用宮縮素情況比較觀察組的平均分娩時(shí)長(zhǎng)(3.58±0.25)h短于對(duì)照組的(4.87±0.32)h,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組使用縮宮素情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛分娩結(jié)局比較(n)

表2 兩組產(chǎn)婦平均分娩時(shí)長(zhǎng)、使用宮縮素情況比較( ±s,n)

表2 兩組產(chǎn)婦平均分娩時(shí)長(zhǎng)、使用宮縮素情況比較( ±s,n)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05,bP＞0.05

組別 例數(shù) 平均分娩時(shí)長(zhǎng)(h) 使用宮縮素觀察組 100 3.58±0.25a 32b對(duì)照組 100 4.87±0.32 27

3 討論

因分娩疼痛使較多在獨(dú)生子女年代的產(chǎn)婦盲目首先選擇剖宮產(chǎn)手術(shù),放棄陰道試產(chǎn),從而出現(xiàn)了人為因素的選擇性剖宮產(chǎn),而忽略了剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。自從無(wú)痛分娩的廣泛開展及二胎時(shí)代的到來(lái),使大量產(chǎn)婦有信心進(jìn)行陰道試產(chǎn)；鎮(zhèn)痛分娩在國(guó)外已有一百多年歷史,分娩鎮(zhèn)痛按照程度可分為0～Ⅲ級(jí)［5］。我國(guó)也有針炙止痛法減輕分娩陣痛。但效果不理想。目前發(fā)達(dá)國(guó)家分娩鎮(zhèn)痛普遍開展幾十年,英國(guó)70年代無(wú)痛分娩已達(dá)到98%［6］。目前被應(yīng)用的鎮(zhèn)痛分娩方式有藥物性及非藥物性兩種［7］。

本研究在分娩鎮(zhèn)痛的觀察中觀察組出現(xiàn)胎兒窘迫16例,其中14例行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。本院分娩鎮(zhèn)痛使用鹽酸利多卡因注射液、枸櫞酸芬太尼注射液、鹽酸羅哌卡因注射液麻醉藥物,這些藥物均能通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),芬太尼可直接作用于椎管內(nèi)阿片受體,也可通過(guò)全身吸收作用于中樞阿片受體。鎮(zhèn)痛藥抑制痛覺(jué),如劑量過(guò)大,對(duì)胎兒呼吸有抑制作用［8-11］。本文觀察組中胎兒窘迫16例,14例行剖宮產(chǎn)術(shù)；對(duì)照組中因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)15例。經(jīng)過(guò)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦活躍期至胎兒娩出時(shí)間較對(duì)照組短,從而說(shuō)明鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程無(wú)明顯影響,因疼痛減輕精神放松后產(chǎn)程進(jìn)展更為順利［12-14］。

綜上所述,分娩鎮(zhèn)痛與胎兒窘迫無(wú)直接關(guān)系,對(duì)產(chǎn)程中子宮收縮有一定影響,往往需加用宮縮素加強(qiáng)子宮收縮,另外使用分娩鎮(zhèn)痛后總剖宮產(chǎn)率有所下降,故開展分娩鎮(zhèn)痛是傳統(tǒng)分娩方式的進(jìn)步。分娩鎮(zhèn)痛目前使用藥盒自動(dòng)給藥,安全、有效,易于控制,在基層醫(yī)院也能開展,費(fèi)用遠(yuǎn)低于剖宮產(chǎn)術(shù),故得到廣大產(chǎn)婦的認(rèn)同和接受,值得臨床推廣應(yīng)用。

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