分區(qū)定位法在胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)中的應(yīng)用

國(guó)建飛,檀振波,郝李剛,邸永輝,張洪雷,劉 博

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺(tái)人民醫(yī)院胸外科，河北邢臺(tái) 054000)

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步和民眾體檢意識(shí)的增強(qiáng)，越來(lái)越多的肺部小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡切除手術(shù)量日益增多[1]。先行肺楔形切除術(shù)中冰凍明確病理診斷是決定最終手術(shù)方式的依據(jù)，肺小結(jié)節(jié)定位是術(shù)中決定切除部位時(shí)的關(guān)鍵步驟。本研究采用一種新型無(wú)創(chuàng)定位方法即肺小結(jié)節(jié)分區(qū)定位法應(yīng)用于68例胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)中，現(xiàn)將定位效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年12月至2016年12月本科施行胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)手術(shù)患者68例，男29例，女39例，年齡45～74歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)節(jié)術(shù)前CT測(cè)量最大直徑小于或等于2 cm，無(wú)明顯胸廓畸形；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有胸膜炎等病史，考慮胸膜粘連嚴(yán)重者。右肺上葉20例，右肺中葉3例，右肺下葉14例，左肺上葉21例，左肺下葉10例。平均肺結(jié)節(jié)直徑大小(1.34±0.32)cm，平均距臟層胸膜距離(0.86±0.63)cm。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(臨床審[2017]032)。

1.2方法

1.2.1確定分區(qū) 利用縱橫5條肺表面標(biāo)志線將每側(cè)肺表面劃分為10個(gè)分區(qū)(圖1、2)。橫向水平線兩條：右側(cè)分別為奇靜脈弓水平線和下肺靜脈水平線，左側(cè)分別為主動(dòng)脈弓水平線和下肺靜脈水平線；縱向線為肺鎖骨中線投影線、肺側(cè)正中線、肺肩胛下角線投影線；因肺尖部體積較小，縱向只采取肺側(cè)正中線1條分界線。術(shù)前依據(jù)CT確定小結(jié)節(jié)所在分區(qū)，見圖3。

A:肺鎖骨中線投影線；b：肺側(cè)正中線投影線；c：肺肩胛下角線投影線；d：奇靜脈弓水平線投影線(右側(cè))，主動(dòng)脈弓水平線投影線(左側(cè))；e：下肺靜脈水平線；數(shù)字1～10為10個(gè)分區(qū)

圖1左肺表面分區(qū)示意圖

1.2.2分區(qū)內(nèi)定位 每個(gè)分區(qū)內(nèi)除邊界線可以作為定位標(biāo)志外，還可以利用分區(qū)內(nèi)所含的葉間裂為標(biāo)志和利用小結(jié)節(jié)至葉間裂及相鄰分區(qū)線的距離位置精確定位。

圖2 右肺在胸腔鏡下表面分區(qū)所示

A:a、b、c投影線； B：d、e投影線

圖3術(shù)前肺小結(jié)節(jié)在CT上分區(qū)定位第4區(qū)

1.2.3具體操作 患者全身麻醉后取側(cè)臥位，腔鏡孔取腋中線第6～8肋間，長(zhǎng)約1.5 cm；手術(shù)操作切口取腋前線第3～5肋間，長(zhǎng)約3.0～4.0 cm；肺自然塌陷后，結(jié)合CT分區(qū)確定小結(jié)節(jié)所在分區(qū)，再結(jié)合肺小結(jié)節(jié)到附近葉間裂或臟層胸膜的距離進(jìn)一步縮小范圍，最后采用手指或器械滑動(dòng)觸摸確定肺小結(jié)節(jié)的精確位置，局部楔形切除。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)結(jié)果 65例一次性成功定位，成功率95.6%。其他3例患者中，1例肺小結(jié)節(jié)直徑0.8 cm，據(jù)臟層胸膜2.0 cm；另1例患者肺小結(jié)節(jié)直徑1.0 cm，但磨玻璃成分偏多，距臟層胸膜1.3 cm，此2例患者術(shù)中均未能一次性觸及病變，自分區(qū)線擴(kuò)大約2.0 cm楔形切除，標(biāo)本中均找到肺結(jié)節(jié)，其中1例切除不完整。最后1例患者肺小結(jié)節(jié)最大直徑1.4 cm，實(shí)性結(jié)節(jié)，據(jù)臟層胸膜4.3 cm，探查不能觸及，與家屬商量后，直接行肺葉切除。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，肺小結(jié)節(jié)最大直徑最佳節(jié)點(diǎn)為1.0 cm(圖4)，距胸膜距離最佳節(jié)點(diǎn)為1.30 cm，見圖5。

圖4 肺小結(jié)節(jié)直徑ROC曲線

圖5 肺小結(jié)節(jié)距胸膜距離ROC曲線

A:右肺下葉結(jié)節(jié);B;右肺下葉結(jié)節(jié)分區(qū)定位

圖6典型病例1 CT圖像

2.2典型病例

2.2.1病例1 患者,女性，52歲，主因體檢發(fā)現(xiàn)右肺占位3 d入院。既往身體健康。胸部CT示“右肺下葉磨玻璃樣結(jié)節(jié)，大小約1.8 cm×2.1 cm”(圖6A)，考慮肺癌可能性大，擬在全身麻醉下行胸腔鏡(VATS)右肺下葉楔形切除，送術(shù)中冰凍。術(shù)前依據(jù)分區(qū)定位法在CT上確定肺小結(jié)節(jié)為右肺6區(qū)(圖6B)，距離胸膜0.15 cm，距離分界線4.30 cm。術(shù)中肺自然塌陷后，電凝輕微燒灼臟層胸膜做6區(qū)標(biāo)記，卵圓鉗在定位區(qū)輕輕滑動(dòng)觸及肺小結(jié)節(jié)，在其表面燒灼標(biāo)記，卵圓鉗夾持肺小結(jié)節(jié)深部，楔形切除并取出標(biāo)本送冰凍檢查，病理回報(bào)：腺癌，進(jìn)一步行胸腔鏡右肺下葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃。

2.2.2病例2 患者,男性，59歲，主因體檢發(fā)現(xiàn)左肺占位1 d入院，既往身體健康。胸部CT示：左肺上葉小結(jié)節(jié)，大小約1.4 cm×1.3 cm(圖7A)，考慮肺癌可能性大，擬在全身麻醉下行VATS左肺下葉楔形切除，送術(shù)中冰凍。術(shù)前應(yīng)用分區(qū)定位法確定小結(jié)節(jié)位于2區(qū)(圖7B)，緊靠分界線，術(shù)前CT測(cè)量肺小結(jié)節(jié)距臟層胸膜約4.3 cm，病變位置較深，術(shù)中探查未能觸及，經(jīng)患者家屬同意，直接行肺葉切除，病理結(jié)果為腺癌。

A:左肺上葉小結(jié)節(jié);B;左肺上葉小結(jié)節(jié)定位

圖7典型病例2 CT圖像

3 討 論

隨著低劑量螺旋CT肺癌篩查的廣泛開展[2-3]，胸腔鏡下肺小結(jié)節(jié)手術(shù)病例也在普遍增加[4-5]。對(duì)于這些病例，病灶的準(zhǔn)確定位是順利完成手術(shù)的關(guān)鍵。病灶的準(zhǔn)確定位可以使術(shù)者快速、直接接觸病變，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，減少副損傷。否則，不僅延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，還會(huì)因?qū)Ψ谓M織的反復(fù)鉗夾、觸摸使肺組織水腫變硬，增加術(shù)者感知病變的難度。部分病例甚至無(wú)法定位而無(wú)奈選擇中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。

理想的定位技術(shù)應(yīng)具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、不易移位、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。目前臨床上使用的定位技術(shù)都有各自的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，但也都存在一定的缺點(diǎn)。Hook-wire是廣泛應(yīng)用的定位技術(shù)[6]，具有定位成功率高[7]，設(shè)備易得，操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但存在定位針脫落、移位等問(wèn)題[8-9]。彈簧圈定位法將標(biāo)記物置入肺組織內(nèi)，減少了脫落移位的發(fā)生，但氣胸發(fā)生率較高，并且術(shù)中辨認(rèn)較為困難[10]。熊磊等[11]報(bào)道彈簧圈定位17例患者發(fā)生氣胸6例，發(fā)生率35.3%。亞甲藍(lán)標(biāo)記法具有操作簡(jiǎn)單、安全、易于開展，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但染色范圍暈開會(huì)影響定位的準(zhǔn)確性，對(duì)深部結(jié)節(jié)定位效果差，并且對(duì)定位與手術(shù)的間隔時(shí)間要求也相對(duì)較高[12]。超聲定位雖然無(wú)創(chuàng)，但其效果受到肺組織含氣量的影響，且需要較高的超聲技術(shù)[13-14]。近年開展的CT三維重建定位技術(shù)是較為理想的定位手段，具有無(wú)創(chuàng)、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)[15]，但相對(duì)更適用于計(jì)劃性肺段切除的病例，且設(shè)備及技術(shù)條件要求高。

分區(qū)定位法可以迅速、準(zhǔn)確地確定病變位置，成功率高。本方法的主要優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需專門的定位操作，簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，尤其對(duì)于缺少特殊定位設(shè)備的基層醫(yī)院更加適用。初用此法時(shí)，如擔(dān)心某分區(qū)線定位不準(zhǔn)，可利用腔鏡光源定位，如將鏡頭放置鎖骨中線位置，再找其肺表面投影，必要時(shí)可取注射器針頭自標(biāo)志線處刺入胸腔，定位肺表面投影線。熟練應(yīng)用此方法后，可以不限于這幾個(gè)分區(qū)線，如增加上肺靜脈水平線、隆突水平線等，更有利于分區(qū)定位。但對(duì)于病變位置較深，結(jié)節(jié)直徑較小者，此法定位仍存在一定困難。肺小結(jié)節(jié)最大直徑大于1.0 cm，距離胸膜最短距離小于1.3 cm時(shí)，應(yīng)用此方法更為合適。而對(duì)主要為磨玻璃成分的肺小結(jié)節(jié)定位應(yīng)用分區(qū)定位法需要進(jìn)一步的研究。

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