右美托咪定對肝癌手術(shù)老年患者術(shù)后早期認知功能的影響

周彪 婁彥 于艷霞

鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院麻醉科（河南洛陽 471003）

術(shù)后認知功能障礙（POCD）常見于接受重大、急診手術(shù)后的老年患者。肝癌手術(shù)過程中，部分患者需行肝門阻斷，肝臟的缺血再灌注引發(fā)機體過氧化應激及炎癥反應，增加患者術(shù)后早期認識功能障礙的發(fā)生［1］。研究顯示［2］右美托咪定（Dex）這一高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，其抗炎及減輕應激反應的作用可降低老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生。本研究旨在觀察Dex對肝癌手術(shù)老年患者術(shù)后早期認知功能的影響，以探索其相關(guān)性及可能機制，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準并與患者簽署知情同意書。本院2014年8月至2016年10月期間擬定阻斷第一肝門下行右肝部分切除術(shù)老年肝癌患者54例，ASAⅡ～Ⅲ級，年齡65～75（69.2±5.2）歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.0～25.0（23.6± 3.2）kg/m2，男33例，女21例，所有患者肝功Child?Pugh分級均為A級，文化程度初中以上。排除標準：患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神病病史以及心、肺、腦等重要器官患有器質(zhì)性損壞的患者。采用隨機法分為3組（n=18）：對照組（C組）、Dex 1組（D1組）和Dex 2組（D2組）。3組患者性別、年齡、BMI、受教育程度等均未見明顯差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前未用藥，入室后行橈動脈、頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2、CVP和BIS值。麻醉誘導：靜脈注射丙泊酚 2.0 mg/kg，舒芬太尼 0.3 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，氣管插管后行機械通氣。麻醉維持：丙泊酚3～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）和順式阿曲庫銨2 μg/（kg·min）靜脈泵注。插管后D1、D2兩組Dex分別以0.5和1.0 μg/（kg·h）輸注至手術(shù)關(guān)腹時停用，靜脈推注舒芬太尼10 μg，接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。術(shù)中維持BIS值40～60、PETCO235～45 mmHg和SPO2＞95%。麻醉誘導后至肝實質(zhì)完全斷離前限制性補液，在肝實質(zhì)離斷過程中輔以硝酸甘油控制CVP 2～5 cmH2O。術(shù)中調(diào)整麻醉深度及應用血管活性藥物保持患者MAP 60～90 mmHg，HR 50～100次/min，術(shù)畢帶管進麻醉恢復室，拔除氣管導管后Aldrete評分9分及以上送返病房。靜脈鎮(zhèn)痛泵藥物配方舒芬太尼0.2 μg/kg+酒石酸布托啡諾0.1 mg/kg，持續(xù)2 d。

1.3 觀察指標 （1）記錄手術(shù)時間、麻醉時間、麻醉藥劑量、出血量、輸液量、尿量等術(shù)中情況及術(shù)后3 d VAS評分。（2）分別于術(shù)前和術(shù)畢經(jīng)橈動脈和頸內(nèi)靜脈球部采集血樣，計算動-頸內(nèi)靜脈血氧含量差（Da?jvO2）、頸內(nèi)靜脈球部血氧含量（CjvO2）及腦氧攝取率（CERO2）。部分血樣離心后吸取上清液，-70℃冰箱保存。采用ELISA法批量檢測血清 8-異-前列腺素 F2α（8?iso?PGF2α）、S100β蛋白、IL?6及TNF?α的濃度。試劑盒購置武漢華美生物工程有限公司。（3）分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、7 d采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）［3］對患者進行認知功能評定，凡術(shù)后有1次MMSE評分量表比術(shù)前低2分，即認為術(shù)后發(fā)生POCD。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析處理。術(shù)中情況相關(guān)指標比較采用單因素方差分析；8?iso?PGF2α、IL?6、TNF?α、S100β蛋白以及腦氧代謝指標等資料的比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析；POCD發(fā)生率采用χ2檢驗比較；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較 3組患者手術(shù)時間、麻醉時間、出血量、輸液量、尿量等術(shù)中情況及術(shù)后3 d VAS評分無明顯差異（P＞0.05），丙泊酚、瑞芬太尼用量D1、D2組明顯小于C組（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者術(shù)中情況比較Tab.1 Comparison of intra?operation information among 3 groups（n=18） x± s

2.2 血清8?iso?PGF2α、IL?6、TNF?α及S100β蛋白的比較 3組患者8?iso?PGF2α、IL?6、TNF?α及S100β蛋白在手術(shù)前無明顯差別（P＞0.05），術(shù)畢較術(shù)前含量明顯增加（P＜0.05）；D1、D2組在術(shù)畢四指標血清含量明顯低于C組（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者血清8?iso?PGF2α、IL?6、TNF?α及S100β蛋白的比較Tab.2 Comparison of level of serum 8?iso?PGF2α，IL?6，TNF?α and S100β protein among 3 groups（n=18）±s

表2 3組患者血清8?iso?PGF2α、IL?6、TNF?α及S100β蛋白的比較Tab.2 Comparison of level of serum 8?iso?PGF2α，IL?6，TNF?α and S100β protein among 3 groups（n=18）±s

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05

時間術(shù)前術(shù)畢組別C組D1組D2組C組D1組D2組8?iso?PGF2α（pg/mL）254.2±3.4 255.7±3.3 253.9±4.3 389.9±16.7*319.7 ± 29.7*＃308.5 ± 21.7*＃IL?6（ug/L）1.14±0.14 1.17±0.12 1.15±0.16 1.69±0.12*1.38 ± 0.05*＃1.30 ± 0.06*＃TNF?α（ug/L）50.9±6.19 52.4±5.73 51.3±5.33 112.9±8.39*75.5 ± 3.76*＃72.3 ± 3.56*＃S100β蛋白（ug/L）0.87±0.10 0.88±0.15 0.87±0.13 1.37±0.13*1.05 ± 0.12*＃1.01 ± 0.15*＃

2.3 腦氧代謝指標的比較 3組患者CjvO2、Da?jvO2、CERO2術(shù)前無明顯差異（P＞ 0.05），Da?jvO2、CERO2術(shù)畢較術(shù)前含量明顯增加（P＜0.05），D1、D2組在手術(shù)結(jié)束后兩指標明顯低于C組（P＜0.05）。見表3。

表 3 3組患者CjvO2、Da?jvO2和CERO2的比較Tab.3 Comparison of CjvO2，Da?jvO2and CERO2among 3 groups（n=18）±s

表 3 3組患者CjvO2、Da?jvO2和CERO2的比較Tab.3 Comparison of CjvO2，Da?jvO2and CERO2among 3 groups（n=18）±s

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05

時間術(shù)前術(shù)畢組別C組D1組D2組C組D1組D2組CjvO2（mL/L）112.6±12.4 117.2±14.1 114.1±13.1 116.5±12.1 116.4±10.5 115.9±11.5 Da?jvO2（mL/L）1.12±0.14 1.17±0.14 1.15±0.18 1.69±0.12*1.44 ± 0.05*＃1.38 ± 0.07*＃CERO2（%）50.9±6.19 52.4±5.73 51.2±4.63 102.9±8.69*75.5 ± 3.76*＃70.9 ± 3.76*＃

2.4 術(shù)后認知功能測定 3組患者共有19例（35.2%）發(fā)生術(shù)后POCD，其中C組7例（38.8%），D1組4例（22.2%），D2組3例（16.7%）。POCD發(fā)生率D1、D2組明顯小于C組（P＜0.05），D1、D2兩組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

3 討論

POCD是老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥，嚴重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量的恢復，同時增加醫(yī)療負擔［4-5］。根據(jù)術(shù)后認知功能持續(xù)的時間將術(shù)后7 d內(nèi)界定為早期POCD，故本研究在術(shù)后1周內(nèi)進行了患者術(shù)后認知功能的評定。本研究中3組患者POCD發(fā)生率達38.8%與文獻報道［6］25%～40%相仿。因此，肝癌手術(shù)過程中腦保護是麻醉管理的重要內(nèi)容。

S100β蛋白在腦損傷時血液和腦脊液濃度明顯升高，對于腦損傷有高度的敏感性和特異性［7］，與神經(jīng)認知功能之間有很好的相關(guān)性［8］。研究表明［9］Dex能有效減輕老年患者及實驗動物腦損傷，改善其術(shù)后認知功能。本研究結(jié)果中，3組患者術(shù)畢S100β蛋白明顯增高，提示手術(shù)后患者出現(xiàn)了不同程度的腦損傷。D1、D2兩組S100β蛋白和術(shù)后POCD發(fā)生率明顯低于C組，說明Dex減輕了肝癌手術(shù)患者腦損傷，減少POCD的發(fā)生，這與文獻報道一致。鄧金和等［10］指出Dex以1.0 μg/（kg·h）輸注術(shù)后POCD保護作用強于0.5 μg/（kg·h），但本研究結(jié)果中D1、D2兩組POCD發(fā)生率并無差別?？赡茉蚴潜狙芯炕颊呤中g(shù)時間長，隨著劑量的增加，其作用有一定封頂效應［11］。

8?iso?PGF2α能夠準確反映體內(nèi)氧化壓力和過氧化程度［12］，IL?6、TNF?α二者血漿含量直接反映機體炎癥水平［13-14］。本研究中樣本的采集是應用留置針將導管送至頸內(nèi)靜脈球部抽取，以腦靜脈竇流出的血液為主不含頸外靜脈的血液，較為準確的的反應腦組織的變化情況。結(jié)果顯示手在術(shù)結(jié)束后3組患者8?iso?PGF2α、IL?6和 TNF?α均明顯增加，說明患者經(jīng)歷肝臟手術(shù)后，肝臟缺血再灌注這一過程激發(fā)機體氧化應激水平增高和炎癥反應增強。結(jié)果中，Da?jvO2和CERO2在手術(shù)結(jié)束后也明顯增加，進一步提示患者腦氧耗增加，氧供不足，出現(xiàn)了腦氧代謝異常。Dex除了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛外，可降低促炎因子分泌并且通過穩(wěn)定線粒體膜，減輕氧化應激反應［15］。本研究結(jié)果中D1、D2兩組8?iso?PGF2α、IL?6、TNF?α及腦氧代謝指標Da?jvO2和CERO2在手術(shù)結(jié)束后明顯低于C組，提示Dex可減輕機體氧化應激水平，抑制炎癥反應，改善腦氧代謝。研究顯示術(shù)中腦氧代謝異常、圍術(shù)期炎癥反應與POCD的發(fā)生密切相關(guān)［16-19］。因此，Dex能降低肝癌手術(shù)老年患者術(shù)后早期認知功能障礙的發(fā)生率，其機制可能與減輕氧化應激反應，抑制炎癥反應，改善腦氧代謝有關(guān)。此外，POCD相關(guān)危險因素括年齡、智力水平，受教育程度、手術(shù)及麻醉方式、麻醉藥物、術(shù)中灌注及術(shù)后疼痛等，D1、D2兩組其他麻醉藥物用量明顯少于C組，POCD發(fā)生率低可能有一定關(guān)系。

手術(shù)與麻醉影響患者認知功能的因素較多，本研究僅局限于臨床觀察，樣本量偏小，對于Dex對肝癌手術(shù)老年患者術(shù)后早期認知功能的影響及具體機制仍需要大樣本、多中心、隨機試驗進一步來證實。

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