胸腔鏡隱蔽性切口在自發(fā)性氣胸手術(shù)治療中的運(yùn)用

施天生 凌東進(jìn) 陳中書 楊琪 羅旭陽(yáng)

江西省胸科醫(yī)院胸外科（南昌 330006）

隨著生活水平的提高，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求也隨之增高，對(duì)醫(yī)療行為也提出了更高的要求，不僅要求通過(guò)手術(shù)手段達(dá)到治療的效果，同時(shí)也對(duì)美觀提出了更高的要求。隱蔽性切口在乳腺及甲狀腺外科手術(shù)治療中已經(jīng)運(yùn)用得非常成熟，術(shù)后切口隱蔽、美觀，符合患者對(duì)美的需求，在廣大患者中的接受程度很高。而在胸外科手術(shù)治療中，已完成了從大切口到小切口再到微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)的轉(zhuǎn)換，但其手術(shù)瘢痕仍較為明顯。自發(fā)性氣胸是胸外科常見的疾病，也是胸外科手術(shù)治療中相對(duì)較為簡(jiǎn)單的手術(shù)操作。多見于青少年，其發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)道男性每年的發(fā)病率為0.74‰～1.8‰，而在女性為0.12‰～0.6‰。自發(fā)性氣胸多見于男性，男女之比約為5∶1。正因?yàn)闅庑囟喟l(fā)于青少年，而青少年對(duì)于美觀的需求又比成年人更高，那么隱蔽切口對(duì)于患有自發(fā)性氣胸的青少年，是十分必要的。故我院嘗試運(yùn)用胸腔鏡隱蔽性切口對(duì)自發(fā)性氣胸進(jìn)行手術(shù)治療，把患者手術(shù)切口隱藏起來(lái)，以達(dá)到減少瘢痕，提高美觀效果。本研究通過(guò)分析我院從2015年7月至2017年5月收治的自發(fā)性氣胸患者共36例，比較兩種不同手術(shù)路徑治療自發(fā)性氣胸的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合患者癥狀、體征、胸片及胸部CT檢查明確診斷自發(fā)性氣胸并肺大皰患者。排除肺部病灶破裂所致的氣胸及有手術(shù)禁忌證的自發(fā)性氣胸患者。

1.2 臨床資料 分析我院從2015年7月至2017年5月收治的自發(fā)性氣胸患者共36例，其中男31例，女5例，男女比6.2∶1.0，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿。年齡17～70歲，平均（36.67±17.27）歲。其中16例行經(jīng)胸腔鏡隱蔽性切口肺大皰切除/縫扎+胸膜內(nèi)固定術(shù)（為隱蔽切口組），其中男13例，女3例。20例行經(jīng)常規(guī)胸腔鏡二孔法肺大皰切除/縫扎+胸膜內(nèi)固定術(shù)（為二孔法組），其中男18例，女2例。術(shù)前行胸腔閉式引流術(shù)共30例，均予腋中線第6～7肋間置入胸腔閉式引流管，排出氣體，緩解患者癥狀。其中左側(cè)自發(fā)性氣胸23例，右側(cè)氣胸13例。肺大皰位于上葉者28例，其他部位8例。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用雙腔氣管插管及靜脈復(fù)合麻醉，取側(cè)臥位，隱蔽切口組稍向后傾斜，單肺通氣。術(shù)前行胸腔閉式引流者，予拔除胸腔引流管，以該穿刺口作為胸腔鏡觀察孔，未行胸腔閉式引流術(shù)者，取腋中線第6～7肋間長(zhǎng)約1.0 cm切口為觀察孔，隱蔽切口組取乳暈下弧形切口第4肋間（男性）、乳腺下緣第5肋間（女性）長(zhǎng)約2.5 cm弧形切口為操作孔。二孔法組取腋前線第4肋間長(zhǎng)約2.5 cm切口為操作孔。進(jìn)胸探查，明確肺大皰位置后，予松解粘連，使肺游離，予常規(guī)卵圓鉗提起直徑較大肺大皰組織，予直線切割縫合器切除肺大皰，小肺大皰予縫扎。注水觀察無(wú)漏氣后，予噴酒3～4 g醫(yī)學(xué)滑石粉行胸膜內(nèi)固定術(shù)［1］，于觀察孔置多孔長(zhǎng)胸腔引流管一根，其頭端達(dá)胸頂利于排氣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)計(jì)量資料運(yùn)用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)治療，均無(wú)術(shù)中轉(zhuǎn)開胸，也無(wú)圍手術(shù)期死亡。兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有1例患者出現(xiàn)切口感染，予換藥治療后，切口愈合良好。兩組患者對(duì)術(shù)后疼痛及術(shù)后切口瘢痕滿意度差異有顯著性。見表1。

表1 兩組患者結(jié)果比較Tab.1 Comparison of the results of two groups of patients ±s

表1 兩組患者結(jié)果比較Tab.1 Comparison of the results of two groups of patients ±s

注：疼痛*，術(shù)后第3天后是否需要藥物止痛。滿意度※，以10分為滿分，患者打分

組別例數(shù)平均手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后拔管時(shí)間（d）術(shù)后疼痛*［例（%）］術(shù)后切口感染（例）患者滿意度※（分）術(shù)中失血量（mL）隱蔽切口組16 55.20±20.19 8.17±2.95 4（25.00）0 8.42±1.08 10.83±4.69二孔法組20 50.83±16.25 8.00±2.62 13（65.00）1 6.87±1.13 18.67±17.37 t/χ2值P值0.299-0.155 5.707--3.614-1.672 0.398 0.878 0.023-0.001 0.113

3 討論

臨床上有很大一部分自發(fā)性氣胸患者是由于肺大皰破裂所造成的，其癥狀的嚴(yán)重程度與肺壓縮面積及患者的耐受情況有很大關(guān)系，絕大部分患者入院后需進(jìn)行胸腔穿刺抽氣術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)來(lái)緩解患者胸悶、氣促的癥狀，但其復(fù)發(fā)率可高達(dá)40%，有部分患者經(jīng)過(guò)胸腔閉式引流術(shù)引流后仍有持續(xù)性漏氣，進(jìn)而需要進(jìn)行手術(shù)治療。正因其高復(fù)發(fā)率及引流效果的不確定性，使得患者更加傾向于手術(shù)治療［2-4］。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷大，屬于大切口小操作，往往讓許多患者無(wú)法接受。隨著微創(chuàng)的治療理念的引進(jìn)及胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，使得胸腔鏡手術(shù)治療成為了自發(fā)性氣胸治療的首選手段。但與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸，其復(fù)發(fā)率較高［5］，那么進(jìn)行胸膜內(nèi)固定就顯得更加重要，醫(yī)用滑石粉運(yùn)用于氣胸的治療，雖然可以顯著降低其復(fù)發(fā)率，但目前還是比較局限的，更廣泛運(yùn)用于惡性胸腔積液患者。其主要原因是擔(dān)憂引起急性呼吸窘迫綜合征及對(duì)石棉成分的擔(dān)憂。目前運(yùn)用的醫(yī)用滑石粉，已被證明與急性呼吸窘迫綜合征無(wú)明顯關(guān)系［6］，而是由于滑石粉顆粒的大小引起的［7］，同時(shí)還有研究［8］表明其5年后的肺功能，在是否使用滑石粉行胸膜固定術(shù)的患者之間是沒有差異的。且目前醫(yī)用滑石粉已去除了石棉成分，不存在石棉的致癌風(fēng)險(xiǎn)，故本研究中均常規(guī)予滑石粉行胸膜內(nèi)固定術(shù)，是安全且有效的，這也使得術(shù)后住院時(shí)間、拔管時(shí)間及引流量與國(guó)內(nèi)一些文獻(xiàn)［9-10］相比時(shí)間更長(zhǎng)，引流量更多。目前隨著生活水平的提高，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求也隨之增高，對(duì)醫(yī)療也提出了更高的要求，不僅要求通過(guò)手術(shù)達(dá)到治療的效果，同時(shí)對(duì)于美觀也提出了更高的要求。自發(fā)性氣胸手術(shù)治療中其手術(shù)操作難度并不大，在基層醫(yī)院也完全可以進(jìn)行，那么如何使用常規(guī)的胸腔鏡器械來(lái)完成手術(shù)，同時(shí)能夠達(dá)到美觀的更高要求。筆者通過(guò)采用胸腔鏡隱蔽性切口治療自發(fā)性氣胸取得成功，其與傳統(tǒng)胸腔鏡二孔法相比較，可以達(dá)到相同的治療效果，但其在術(shù)口疼痛、美觀滿意度上均高于傳統(tǒng)胸腔鏡二孔法。男性患者切口選擇患側(cè)乳暈下緣長(zhǎng)2.5 cm弧形切口，經(jīng)第4肋間進(jìn)胸，由于前胸壁神經(jīng)肌肉原因，且肋間隙較寬，此處器械進(jìn)出不易損傷肋間神經(jīng)，術(shù)后疼痛較輕［11］，乳暈邊緣切口瘢痕隱蔽，女性患者于乳腺下緣長(zhǎng)2.5 cm弧形切口，經(jīng)第5肋間進(jìn)胸，同時(shí)具有美容和微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。在切口感染率隱蔽切口未發(fā)生，可能在于筆者選擇的切口均位于乳腺及乳暈下緣，因其血運(yùn)較胸壁其他部位豐富，可能使其更有利于切口的愈合。但因病例數(shù)較少，尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前已有運(yùn)用單孔胸腔鏡進(jìn)行肺大皰切除、肺葉切除的報(bào)道［12］，也嘗試過(guò)單孔胸腔鏡隱蔽性切口對(duì)一些術(shù)前氣胸壓縮面積小的患者進(jìn)行肺大皰切除，結(jié)果術(shù)后均出現(xiàn)引流管不通暢，需要在進(jìn)行胸腔閉式引流或抽液等治療，延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，而手術(shù)中需要較大的切口，甚至超過(guò)1/2乳暈，影響皮膚血運(yùn)，且手術(shù)過(guò)程中運(yùn)用常規(guī)胸腔鏡器械進(jìn)行有一定的困難，手術(shù)時(shí)間也延長(zhǎng)。這可能與我們選擇切口較常規(guī)單孔胸腔鏡手術(shù)切口更靠近前胸壁，從而導(dǎo)致其引流效果欠佳有關(guān)。

總之，胸腔鏡隱蔽性切口運(yùn)用于自發(fā)性氣胸的治療是安全、有效的，且其在術(shù)后疼痛及美觀方面明顯高于傳統(tǒng)胸腔鏡二孔法，因其使用的均為常規(guī)的胸腔鏡手術(shù)器械，更加容易向基層醫(yī)院推廣。

參考文獻(xiàn)

［1］CARDILLO G， OLIVER J， BINT?CLIFF E，et al.Primary spontaneous pneumothorax：a cohort study of VATS with talc poudrage［J］.Thorax，2016，71（6）：847?853.

［2］CHEN J S，CHAN W K，TSAI K T，et al.Simple aspiration and drainage and intrapleural minocycline pleurode?sis versus simple aspiration and drain?age for the initial treatment of primary spontaneous pneumothorax：an open?la?bel，parallel?group，prospective，ran?domised，controlled trial［J］.Lancet，2013，381：1277?1282.

［3］ADEWOLE O O，DE KEUKELEIRE T，PHILLIPS A S，et al.Effectiveness of thoracoscopic talc pleurodesis in the management of complicated spontane?ous pneumothorax［J］.J Bronchol In?terv pulomnol，2015，22（1）：48?51.

［4］AMBROGI M C，ZIRAFA C C，DAVI?NI F，et al.Transcollation technique in the thoracoscopic treatment of prima?ry spontaneous pneumothorax［J］.In?teract Cardiovasc Thorac Surg，2015，20（4）：445?448.

［5］BARKER A，MARATOS E C，ED?MODS L，et al.Recurrence rates of video?assisted thoracoscopic versus open surgery in the prevention of recur?rent pneumothoraces：a systematic review of randomised and non ?ran?domised trials［J］.Lancet 2007，370：329?335.

［6］JANSSEN J P，COLLIER G，ASTOUL P，et al.Safety of pleurodesis with talc poudrage in malignant pleural effu?sion：a prospective cohort study［J］.Lancet，2007，369：1535?1539.

［7］MASKELL N A，LEE Y C，GLEE?SON F V，et al.Randomized trials describing lung inflammation after pleurodesis with talc of varying particle size［J］.Am J Respir Crit Care Med，2004，170：377?382.

［8］CARDILLO G，CARLEO F， CAR?BONE L，et al.Long?term lung func?tion following videothoracoscopic talc poudrage for primary spontaneous re?current pneumothorax［J］.Eur J Car?diothorac Surg，2007，31：802?805.

［9］李金友，孫振宇，顧敏威.單孔法、雙孔法及三孔法胸腔鏡手術(shù)治療青年人自發(fā)性氣胸的對(duì)比研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（1）：99?101.

［10］廖洪映，翁毅敏，蔡松旺，等.兩孔法胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（11）：1981?1982.

［11］崔健，李鐘，何江，等.經(jīng)乳暈單切口胸腔鏡治療男性自發(fā)性氣胸［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2016 ，16（3）：274?275.

［12］TSUBONSHIMA K，WAKAHARA T，MATOBA Y，et al.Single?incision tho?racoscopic wurgery using a chest wall pulley for lung excision in patients with primary spontaneous pneumothorax［J］.Surg today，2015，15（5）：595?599.