膿毒癥患者外周血TNF?α、HMGB?1、TF 和vWF 動(dòng)態(tài)變化及臨床意義

馬興龍 姜陽(yáng) 李佳芯 杭倩如 王卓基 劉清蒙

1遵義市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（563002貴州遵義）；2遵義醫(yī)學(xué)院微生物教研室（563099貴州遵義）；3遵義醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)與科技學(xué)院（563099貴州遵義）

膿毒癥的發(fā)生發(fā)展是致病因子導(dǎo)致機(jī)體生理平衡功能紊亂，特別是抗感染免疫功能紊亂所致。外源性致病因子刺激機(jī)體免疫活性細(xì)胞釋放多種致炎細(xì)胞因子，啟動(dòng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coag?ulation，DIC）和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）［1-2］。在這一復(fù)雜的病理生理過(guò)程中，腫瘤壞死因子（tumor necro?sis factor，TNF?α）可啟動(dòng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，引起典型的全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而導(dǎo)致MODS；高遷移率族蛋白1（high mobility group box 1，HMGB?1）是炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中重要的啟動(dòng)和促進(jìn)者［3］；組織因子（tissue factor，TF）是凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的啟動(dòng)子；血管性假血友病因子（von Willebrand factor，vWF）與血小板相互作用達(dá)到促凝血效應(yīng)，過(guò)激的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致大量微血管血栓形成，最終導(dǎo)致DIC和MODS，且vWF在膿毒癥向DIC和MODS發(fā)展的病理生理過(guò)程中具有重要作用。血液中TNF?α、HMGB?1、TF和vWF的水平與膿毒癥的發(fā)生發(fā)展、患者的病情狀況和預(yù)后判斷有何關(guān)聯(lián)，尚不完全清楚。本文就此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)了膿毒癥患者外周血中TNF?α、HMGB?1、TF和vWF的水平，并對(duì)其臨床意義做了初步探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 遵義市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2015年1月至2016年6月收治膿毒癥患者39例，男27例，女12例；年齡25～73歲，平均47（47.13± 11.62）歲，所有病例均符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，確診后治療時(shí)間≤24 h，無(wú)系統(tǒng)性疾病，排除慢性肝腎功能損害、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及免疫抑制劑使用、女性無(wú)妊娠；39例病例中重癥肺炎13例，腸穿孔10例，急性重癥胰腺炎6例，急性重癥膽管炎3例，胃穿孔2例，其他5例。其中，合并感染性休克28例。同期選擇15例健康體檢者作為對(duì)照，其中男9例，女6例；年齡27～58歲，平均44（44.13±11.10）歲。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 治療方法 綜合ICU治療按《2008嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》［5］進(jìn)行。所有患者均針對(duì)其原發(fā)病進(jìn)行積極治療及充分補(bǔ)液、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療等。

1.3 標(biāo)本采集和處理 所有研究對(duì)象均清晨空腹采集靜脈血，健康體檢者采集一次5 mL。膿毒癥患者分別于入院第24、48、72和120 h各采集一次5 mL。其中3 mL，置4℃3 h，吸取血清置-80℃保存?zhèn)錂z；另2 mL，枸櫞酸鈉常規(guī)抗凝，4℃4 000 r/min離心15 min吸取血漿置-80℃保存?zhèn)錂z。

1.4 TNF?α、HMGB?1、TF和vWF的檢測(cè) 采用雙抗夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)各指標(biāo)，血清檢測(cè)TNF?α、HMGB?1、TF，血漿檢測(cè)vWF，所有檢測(cè)均嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。人TNF?α、HMGB?1、TF和vWF檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自Thermo Fisher Scientific公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Epi data3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；本文涉及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有：獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量資料方差分析、Logistic回歸和ROC Curve分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥患者與健康人外周血細(xì)胞因子水平比較 膿毒癥患者不同時(shí)間外周血中TNF?α、HMGB?1、TF和VWF水平與健康人對(duì)照組比較（獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)）結(jié)果顯示均高于健康人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表1）。

表1 健康人與膿毒癥患者不同時(shí)間外周血TNF?α、HMGB?1、TF和vWF水平比較Tab.1 The levels of TNF?α,HMGB?1,TF and vWF were compared between healthy and sepsis patients pg/mL

2.2 死亡與存活膿毒癥患者外周血細(xì)胞因子比較 把不同預(yù)后的膿毒癥患者分為死亡與存活兩組，其中死亡組17例，存活組22例，其不同時(shí)間外周血TNF?α、HMGB?1、TF和vWF水平如表2。將死亡組與存活組進(jìn)行比較，采用方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，死亡組外周血中TNF?α、HMGB?1、TF和VWF水平高于存活組，組間差異除24 h TNF?α檢測(cè)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），余組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

死亡與存活兩組膿毒癥患者不同時(shí)間外周血中TNF?α、HMGB?1、TF和vWF水平，經(jīng)重復(fù)測(cè)量資料方差分析及兩兩比較，各p值見(jiàn)表3。24、48、72和120 h比較，死亡組4個(gè)因子均顯著高于存活組（P＜0.01）；48與72 h比較，僅TF死亡組高于存活組（P＜0.01）；48與120 h比較僅TNF?α死亡組檢測(cè)結(jié)果高于存活組（P＜0.05）；72與120 h比較僅TF死亡組高于存活組（P＜0.01）。

2.3 死亡與存活膿毒癥的預(yù)測(cè)因素 將TNF?α、HMGB?1、TF、vWF等作為自變量，在死亡與存活兩組膿毒癥患者不同時(shí)間對(duì)其進(jìn)行Logistic回歸分析，各回歸系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)誤和P值見(jiàn)表4。Logistic回歸顯示TNF?α、HMGB?1、TF、vWF酸等是嚴(yán)重膿毒癥患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P＜0.05）。

表2 死亡與存活膿毒癥患者外周血TNF?α、HMGB?1、TF和vWF水平Tab.2 Death and survival sepsis patients peripheral blood TNF?α，HMGB?1，TF and vWF levels pg/mL

表3 死亡與存活膿毒癥患者不同時(shí)間外周血TNF?α、HMGB?1、TF和vWF水平兩兩比較P值表Tab.3 Death and survival sepsis patients with peripheralblood TNF?α，HMGB?1，TF and vWF levels were compared with P tables

表4 死亡與存活膿毒癥患者外周血細(xì)胞因子Logistic回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis of peripheral blood cytokines in patients with sepsis and death

2.4 膿毒癥患者不同時(shí)間外周血細(xì)胞因子的ROC Curve 從TNF?α、HMGB?1、TF和vWF的受試者工作特征曲線來(lái)看，四個(gè)因子均以c和d（72 h和120 h，圖1）曲線有明顯判斷意義。

表5 膿毒癥患者不同時(shí)間外周血細(xì)胞因子的ROC Curve分析Tab.5 ROC Curve analysis of peripheral blood cytokines in patients with sepsis

3 討論

現(xiàn)認(rèn)為，啟動(dòng)膿毒癥的關(guān)鍵因素是致病因子刺激免疫活性細(xì)胞過(guò)度釋放多種致炎因子［6］，而DIC和MODS的發(fā)生，即晚期膿毒癥或嚴(yán)重膿毒癥則是一系列復(fù)雜炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的結(jié)果。DIC和MODS是引起病人死亡的主因。故及時(shí)準(zhǔn)確判斷膿毒癥病人的病情及其預(yù)后，已是膿毒癥基礎(chǔ)與臨床研究的重要課題。

圖1 TNF?α、HMGB?1、TF和vWF的ROC Curve圖Fig.1 The ROC Curve of TNF?alpha，HMGB?1，TF and vWF

TNF?α可啟動(dòng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，引起典型的全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而導(dǎo)致 MODS［7］。HMGB?1參與炎癥免疫應(yīng)答，并具較強(qiáng)的致炎活性［8］。TF是凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的啟動(dòng)子，其與vWF和血小板相互作用達(dá)到促凝血效應(yīng)，過(guò)激的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致大量微血管血栓形成，最終導(dǎo)致DIC和MODS，且vWF在膿毒癥向DIC和MODS發(fā)展的病理生理過(guò)程中具有重要作用［9-10］。

本文結(jié)果顯示膿毒癥患者不同時(shí)間外周血TNF?α、HMGB?1、TF和vWF水平均顯著高于正常人（P＜0.01，表1）。將膿毒癥患者分為死亡和存活兩組，對(duì)同一時(shí)間相同細(xì)胞因子進(jìn)行比較顯示，除24 h的TNF?α外，余不同時(shí)間死亡組的TNF?α、HMGB?1、TF和vWF顯著高于存活組患者（P＜0.05）。對(duì)不同時(shí)間相同細(xì)胞因子進(jìn)行比較（表3），24與48 h、72和120 h比較，死亡組4個(gè)因子均顯著高于存活組（P＜0.01）；48與72 h比較，僅TF升高（P＜0.01）；48與120 h比較，僅TNF?α升高（P＜0.05）；72與120 h比較僅TF升高（P＜0.01）。死亡與存活兩組膿毒癥患者不同時(shí)間外周血細(xì)胞因子水平，經(jīng)Logistic回歸分析（表4），在24 h時(shí)TNF?α、HMGB?1、TF和vWF水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。48、72和120 h僅TF 72 h結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05和0.01）。從受試者工作特征曲線來(lái)看，四個(gè)因子均以72和120 h（圖1中c和d）曲線有明顯參考價(jià)值。

膿毒癥患者外周血中TNF?α、HMGB?1、TF和vWF明顯升高已是不爭(zhēng)的事實(shí)［11-12］，但未見(jiàn)同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TNF?α、HMGB?1、TF和vWF來(lái)判斷膿毒癥患者的病情、治療效果和預(yù)后的報(bào)道。本文結(jié)果初步表明：膿毒癥患者的TNF?α、HMGB?1、TF和vWF水平均呈現(xiàn)不同程度的增高，從Logistic回歸分析和受試者工作曲線分析得出TNF?α、HMGB?1、TF和vWF水平變化與膿毒癥患者病情及病程正相關(guān)，以72 h和120 h曲線有參考價(jià)值。動(dòng)態(tài)檢測(cè)TNF?α、HMGB?1、TF和vWF變化，對(duì)患者的病情、治療效果和預(yù)后判斷的有一定價(jià)值。

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