新生兒導管相關血流感染危險因素分析

謝建寧 高平明 黃朝梅 王兆莉

南方醫(yī)科大學附屬佛山市婦幼保健院（廣東佛山 528000）

隨著新生兒診療技術的發(fā)展，中心靜脈置管如外周中心靜脈置管（PICC）技術在新生兒重癥病房開展日益廣泛，成為早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質量兒和超低出生體質量兒的重要生命通道［1］。導管相關血流感染（CRBSI）是PICC應用的最嚴重并發(fā)癥之一，嚴重影響新生兒的存活率和生活質量。對CRBSI發(fā)生情況進行實時監(jiān)測，了解PICC致CRBSI的發(fā)生率、細菌譜，探討CRBSI在不同胎齡、出生體質量和PICC留置時長之間等與發(fā)生率之間的關系，尋找CRBSI發(fā)生的高危因素，對指導臨床CRBSI的預防，降低感染發(fā)生率有實際的應用價值。現(xiàn)回顧性分析2015年1月至2016年12月我院640例置入PICC的新生兒的臨床資料，并報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2015年1月至2016年12月入住本院新生兒病房并置入PICC導管的新生兒為研究對象，排除置管前有血行感染的患兒或導管留置時間不足48 h的患兒。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，在置入PICC管前均與患兒家屬簽署了知情同意書。

1.2 診斷標準 CRBSI的診斷標準參照2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》［2］，臨床診斷與病原學診斷相結合。臨床診斷符合以下3條之一：（1）靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑；（2）沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致；（3）經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱＞38℃，局部壓痛，無其他原因解釋。病原學診斷：導管尖端培養(yǎng)和（或）血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。根據(jù)衛(wèi)生部2009年《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》［3］：靜脈插管使用率=（靜脈插管日數(shù)/患者總住院日數(shù)）×100%；血管導管相關血流日感染發(fā)病率=（靜脈插管患者中血流感染人數(shù)/患者中心靜脈插管總日數(shù)）×1 000‰。

1.3 觀察指標 （1）出生史：妊娠合并疾病、胎齡、出生體重；（2）合并基礎疾?。喝缧律鷥褐舷?、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒細菌感染；（3）可疑危險因素：侵入性操作（氣管插管）、藥物（碳青霉烯類抗菌藥物）、胃腸道手術、入住NICU等。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析處理，其中計數(shù)資料采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。先用單因素分析法確定導管相關血流感染控制的相關因素，后以多因素Logistic回歸分析法確定相關感染的獨立危險因素。

表1 暴露因素的單因素分析Tab.1 single factor analysis of risk factors 例

表2 暴露因素的精確Logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of risk factor

2 結果

2.1 血管導管相關血流日感染發(fā)病率 研究期間共640例患兒使用PICC導管，使用率為22.51%（15 087/67 027），共發(fā)生CRBSI共9例，10例次，CRBSI發(fā)生率為0.60/1 000導管日（10/15 087）。

2.2 病原體分布 10例次CRBSI病例中檢出的病原體中真菌8例次，革蘭陽性葡萄球菌2例次。其中光滑假絲酵母、近平滑假絲酵母、清酒假絲酵母各2例，白假絲酵母1例，假絲酵母1例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和沃氏葡萄球菌各1例。

2.3 可疑危險因素分析 對所有可以暴露因素在9例CLBSI患病組和631例對照組中進行單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組患兒是否使用碳青霉烯類抗菌藥物、是否有機械通氣史這2個因素的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患兒在出生體質量、早產(chǎn)、孕母糖尿病史、新生兒窒息史、是否有細菌感染史、胃腸道手術史、肺透明膜病病史、靜脈營養(yǎng)史、置管時長、是否聯(lián)用抗菌藥物、是否入住NICU上，差異無統(tǒng)計學意義（P≥ 0.05）（表1）。

對篩選出的2個暴露因素進一步行多因素精確Logistic回歸分析，結果顯示：是否使用碳青霉烯類抗菌藥物和是否有機械通氣史不是新生兒CRBSI的獨立危險因素（表2）。

3 討論

CRBSI是中心靜脈置管應用中最嚴重并發(fā)癥之一，可導致住院時間延長、死亡率增加和住院費用增加等，如何預防CRBSI的發(fā)生一直是新生兒醫(yī)護人員關注的焦點。近期國外內(nèi)相關資料報道差異性較大，CRBSI發(fā)生率為0.33～13.6/1 000導管日［4-7］。本研究顯示，CRBSI發(fā)生率為0.60/1 000導管日，處于相對較低水平，考慮與置管過程及導管維護采取集束化感染防控措施有關，具體措施如下：穿刺和操作時嚴格遵守無茵原則、穿刺時最大無菌屏障（戴口罩、帽子、無菌手套、穿滅菌手術衣、鋪消毒治療巾）、嚴格的無菌操作、每天檢查導管繼續(xù)留置的必要性、對所有醫(yī)護人員進行了導管置管及維護相關及導管相關血流感染預防等知識的培訓等。有研究［8］證實，在中長期置管中，CRBSI的主要病原體來源于導管或導管的接頭部位與污染的手或液體、設備接觸。醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性低；輸液裝置接頭多次分離；連接裝置死腔沖管不能完全沖凈；輸液接頭消毒時消毒劑未晾干等都可能導致污染。本研究中患兒在脂肪乳劑等能量液體使用過程中使用全自動輸液泵，每日能量液體輸注過程中輸液器與輸液管分離次數(shù)減少，減少接頭分離時污染可能成為CRBSI發(fā)生率較低的重要原因。國內(nèi)外研究［9-12］顯示新生兒CLBSI的高危因素包括：低出生體質量、早產(chǎn)、5 min Apgar評分≤7、脂肪乳劑使用等，本研究中CRBSI發(fā)生率較低，導管相關血流感染與以上因素關系不大，是否在CRBSI發(fā)生率較低時感染與以上因素無關需要進一步研究。

本研究提示機械通氣是CLBSI的危險因素，這與曾賓等［13］報道的基本一致。機械通氣患兒多系早產(chǎn)和極低出生體重兒且常合并呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停、嚴重感染等，其共性特點表現(xiàn)為器官發(fā)育不成熟，抗微生物能力差，機械通氣及各項有創(chuàng)操作機會增多。機械通氣破壞了呼吸道黏膜的保護性屏障作用，增加了致病菌定植進而發(fā)展為感染的概率，所以在為患兒進行插管操作過程中應嚴格無菌操作，呼吸機管道、霧化器、氧氣濕化瓶使用前也應嚴格進行消毒滅菌處理，降低感染風險。

我國CLBSI以凝固酶陰性葡萄球菌為主，但近年來真菌導致的CLBSI有上升趨勢。本研究中引起CLBSI的主要病原體為真菌和革蘭陽性球菌。本研究提示碳青霉烯類抗菌藥物的使用是CLBSI的高危因素。正常生理狀態(tài)下，腸道菌群與機體處于動態(tài)平衡，當正常菌群受到來自于機體內(nèi)外的理化、生物因素的刺激時，就會導致腸道菌群失衡。碳青霉烯類抗菌藥物對腸桿菌科細菌的抗菌活性很強，它的長期使用可使腸道發(fā)生菌群失調(diào)，增加真菌定植的機會。醫(yī)務人員在工作中手衛(wèi)生依從性低，未嚴格執(zhí)行無菌操作都會導致念珠菌污染各種醫(yī)用液體，病原體通過醫(yī)務人員或生物醫(yī)學設備的傳播給CRBSI的發(fā)生創(chuàng)造了條件。念珠菌屬是最常見的侵襲性真菌，是導管相關血流感染的常見病原體，也是引起醫(yī)院感染暴發(fā)的重要病原體［14］。

綜上所述，機械通氣、碳青霉烯類抗菌藥物的使用是CLBSI的高危因素，提示工作中盡量減少以上因素的暴露，日常工作中應加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生、嚴格無菌操作、重視環(huán)境和物表的消毒等措施切斷病原體傳播的途徑可以有效地降低CLBSI的發(fā)生。本研究為單中心、回顧性研究，只能在一定程度上反映我院新生兒PICC導管CRBSI的發(fā)生率和常見病原體，對CRBSI的危險因素本文仍存在片面性，未能對更多的因素進行分析，尚需多中心共同參與的大樣本調(diào)查研究結果，從而更加有效地指導臨床，為臨床醫(yī)師提供可靠依據(jù)。

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