不孕癥合并子宮內(nèi)膜異位癥患者的腹腔鏡特點(diǎn)及其與臨床表現(xiàn)的關(guān)系研究

黃俊 牛剛 宋云靜 劉晨曦 梁炎春 吳錦杰 謝鴻玉

1贛州市人民醫(yī)院婦科（江西贛州 341000）；2中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科（廣州 510080）；3中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)八年制2012級(jí)（廣州 510080）

不孕癥（infertility）是指女性有正常性生活，未避孕至少12個(gè)月而未懷孕，可分為原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕。不孕癥已經(jīng)成為影響廣大家庭幸福指數(shù)的重要原因之一，其發(fā)病率為7%～10%。不孕癥患者中同時(shí)合并子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM）的發(fā)生率占25%～50%，而子宮內(nèi)膜異位癥患者中同時(shí)合并不孕癥的可達(dá)30%～50%［1］。子宮內(nèi)膜異位癥可通過影響卵巢功能、改變宮腔內(nèi)環(huán)境（如免疫失調(diào)、氧化應(yīng)激等）、影響盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)及功能等多方面，導(dǎo)致患者的排卵、輸卵管功能、受精、子宮內(nèi)膜容受性等環(huán)節(jié)受損，從而對(duì)妊娠產(chǎn)生影響。因而，探討不孕癥患者合并EM的腹腔鏡下病灶分布特點(diǎn)，患者臨床rAFS分期與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系，有利于臨床醫(yī)師進(jìn)一步了解內(nèi)異癥導(dǎo)致不孕的發(fā)病特點(diǎn)，對(duì)于指導(dǎo)術(shù)前評(píng)估和術(shù)中治療具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2017年1月因不孕癥于我院婦科接受宮腹腔鏡聯(lián)合診治術(shù)的患者，根據(jù)以下入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)納入研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：育齡期女性，符合不孕癥的診斷（包括原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕）。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)合并子宮腺肌癥患者；既往有盆腔手術(shù)史患者；既往有盆腔慢性炎癥性疾病史患者；近半年內(nèi)使用激素類藥物者（如短效避孕藥、GnRHa等）。本研究由江西省贛州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有研究對(duì)象均在術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者均收集基本臨床資料，包括主觀指標(biāo)和客觀指標(biāo)。患者主觀指標(biāo)包括：患者的癥狀，如痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛、排便痛等?；颊呖陀^指標(biāo)包括：年齡、術(shù)前體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、孕次、產(chǎn)次、月經(jīng)周期、月經(jīng)量、術(shù)前經(jīng)陰道彩超檢查結(jié)果、術(shù)中病灶分布特點(diǎn)等。合并子宮內(nèi)膜異位癥患者則根據(jù)1997年美國生育學(xué)會(huì)（AFS）提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”（rAFS分期）把子宮內(nèi)膜異位癥分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)的主觀指標(biāo)則主要指患者婦檢的基本情況（有無后穹隆結(jié)節(jié)、有無附件包塊、附件包塊的活動(dòng)度以及壓痛等）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 18.0軟件完成，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)（Chi?square）對(duì)不同分期（兩兩比較）的不孕癥合并子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行比較，計(jì)算出相對(duì)OR值（Odds Ra?tio，比值比）。另外，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)（Chi?square）對(duì)四個(gè)rAFS分期的患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行組間比較，計(jì)算出P值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入患者204例，年齡20～42歲，平均（27.12±5.12）歲。EM組為合并子宮內(nèi)膜異位癥患者120例（58.8%），NEM組為非子宮內(nèi)膜異位癥患者84例（41.2%）。EM組和NEM組患者的年齡、術(shù)前BMI等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

根據(jù)rAFS分期對(duì)EM組120例患者進(jìn)行分期，Ⅰ期70例（58.3%）、Ⅱ期26例21.7%）、Ⅲ期14例（11.7%）、Ⅳ期10例（8.3%）。EM組患者中原發(fā)不孕104例（86.7%），繼發(fā)不孕16例（13.3%）。

2.1 不孕癥合并子宮內(nèi)膜異位癥患者的腹腔鏡下病灶分布特點(diǎn) 通過回顧分析所有患者的手術(shù)記錄，對(duì)合并子宮內(nèi)膜異位癥患者的病灶分布特點(diǎn)進(jìn)行記錄和分析，統(tǒng)計(jì)內(nèi)異癥病灶累及的不同解剖學(xué)部位的數(shù)量，發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥病灶的分布特點(diǎn)見表1。

2.2 不孕癥合并子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床表現(xiàn)與rAFS分期的關(guān)系 為了探討不孕癥合并子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床表現(xiàn)與rAFS分期之間的關(guān)系，本研究把痛經(jīng)、性交痛、肛門墜脹痛、慢性盆腔痛、月經(jīng)過多、月經(jīng)過少、附件包塊、子宮活動(dòng)度下降、附件區(qū)壓痛、陰道后穹隆觸痛結(jié)節(jié)等作為相關(guān)因素進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除了“月經(jīng)過少”之外，以上其余癥狀和體征均與患者的rAFS分期顯著相關(guān)。見表2。

2.3 不孕癥合并子宮內(nèi)膜異位癥的彩超檢查結(jié)果與rAFS分期的關(guān)系 本研究進(jìn)一步分析不孕癥合并子宮內(nèi)膜異位癥患者的術(shù)前彩超檢查結(jié)果、術(shù)中檢查結(jié)果與rAFS分期之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前彩超提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫與患者的rAFS分期顯著相關(guān)。見表3。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是影響育齡期婦女最常見的婦科疾病之一，全球范圍內(nèi)受其影響的女性大約有1.76億。雖然內(nèi)異癥與糖尿病、克羅恩病和哮喘等慢性疾病一樣普遍，但是它并未像這些疾病一樣受到足夠的關(guān)注和重視［2］。近年來，除了婦科腫瘤之外，子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的不孕所造成的家庭問題和女性自身健康問題，已經(jīng)成為婦科醫(yī)生最棘手的問題之一。目前，內(nèi)異癥與不孕癥之間的關(guān)系尚存在很多爭議之處，而且其發(fā)生機(jī)制尚未明確［1］。對(duì)于內(nèi)異癥相關(guān)性不孕癥患者的腹腔鏡特點(diǎn)及其與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系研究，有利于臨床上此類患者的個(gè)體化治療方案的選擇，因而具有非常重要的臨床意義。

早在20余年前就有專家通過研究發(fā)現(xiàn)，健康的夫妻在備孕的前3個(gè)月的每月受精率（MFR，monthly fecundity rate）約為30%，但是備孕時(shí)間超過1年，其受精率將大大下降，約為4%［3］。但STRZEMPKO等［4］的研究發(fā)現(xiàn)，同時(shí)診斷為內(nèi)異癥及不孕癥的患者，其MFR有2%～10%。因此，不孕癥患者是否同時(shí)合并子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)于其受孕率的影響非常重要。腹腔鏡技術(shù)可以幫助診斷和處理一些病理性原因?qū)е碌牟辉校皶r(shí)發(fā)現(xiàn)和處理子宮內(nèi)膜異位癥就是其重要應(yīng)用之一。但是，腹腔鏡診治術(shù)能否提高內(nèi)異癥相關(guān)性不孕患者的總體受孕率，仍存在一定的爭議。從患者達(dá)到不孕癥的標(biāo)準(zhǔn)到診斷內(nèi)異癥的時(shí)間間隔、內(nèi)異癥的嚴(yán)重程度等是否成為影響患者不孕因素之一，值得進(jìn)一步探討。

據(jù)報(bào)道，45%～82%慢性盆腔痛的患者同時(shí)合并子宮內(nèi)膜異位癥［5］。在子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕的患者中，疼痛相關(guān)性癥狀較健康人群的發(fā)生率高［6］。臨床上，對(duì)于初次就診的不孕癥患者，如果同時(shí)存在痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛等癥狀，應(yīng)高度警惕子宮內(nèi)膜異位癥的可能。同時(shí)，雙合診是否觸及附件包塊、陰道后穹隆觸痛結(jié)節(jié)以及子宮的活動(dòng)度等，均對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥特別是Ⅲ期和Ⅳ期患者的診斷具有非常重要的指導(dǎo)意義。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率日益升高，而且，臨床上接診的深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的患者越來越多。內(nèi)異癥的多器官受累，已經(jīng)成為影響患者身體健康和生活質(zhì)量的重要原因之一。目前為止，經(jīng)陰道彩超已經(jīng)成為診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的最重要的輔助檢查之一。本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ期患者中，除了腹膜受累之外，最常見的受累部位是卵巢；Ⅱ期患者中，卵巢受累較腹膜受累更為常見；Ⅲ期和Ⅳ期患者均同時(shí)合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。因此，術(shù)前的超聲評(píng)估和腹腔鏡術(shù)中所見對(duì)于內(nèi)異癥的分期也具有很好的預(yù)測價(jià)值。

表2 不孕癥合并子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床表現(xiàn)與臨床rAFS分期的關(guān)系Tab.2 Relationship between clinical manifestation and rAFS stage in infertile patients with endometriosis

表3 不孕癥合并子宮內(nèi)膜異位癥的彩超檢查結(jié)果與rAFS分期的關(guān)系Tab.3 Relationship between ultrasound result and rAFS stage in infertile patients with endometriosis 例（%）

子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致患者不孕的機(jī)制和理論有很多，但尚無明確結(jié)論［7］。對(duì)于不孕癥同時(shí)合并內(nèi)異癥患者的腹腔鏡下病灶分布特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，Ⅰ期患者，腹膜為最常受累的部位，占90.8%，其次為卵巢和輸卵管。Ⅱ期患者卵巢受累更為常見，為72.2%，腹膜受累為38.9%。Ⅲ期和Ⅳ期患者除了有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫之外，還存在宮骶韌帶、陰道直腸隔、陰道壁以及腸壁的受累，即深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥。輸卵管在不同期別的患者中均有不同程度的受累。這些組織和器官的受累，可從以下幾個(gè)因素影響患者的受孕率。首先，從解剖學(xué)結(jié)構(gòu)來上，內(nèi)異癥病灶的纖維化和攣縮對(duì)于器官組織可造成牽拉、移位，導(dǎo)致其正常功能障礙。如輸卵管受侵變形或者受卵巢囊腫的壓迫移位，可導(dǎo)致輸卵管拾卵障礙、蠕動(dòng)功能受損影響卵子運(yùn)輸?shù)龋焕谡Ｊ茉校?］。其次，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫對(duì)于卵巢功能的影響，也是非常重要的因素之一［9］。囊腫的增大壓迫可損傷卵巢皮質(zhì)，亦可影響卵巢血供，導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良或者影響卵子質(zhì)量；其次卵巢正常形態(tài)的失常，也會(huì)導(dǎo)致排卵障礙［10］。第三，子宮內(nèi)膜異位癥病灶觸發(fā)了盆腔的炎癥反應(yīng)，同時(shí)造成盆腔內(nèi)環(huán)境的免疫失調(diào)和缺氧狀態(tài)，不利于卵子或受精卵的存活［11］。而且，這種微環(huán)境平衡的紊亂，也同時(shí)作用于在位的子宮內(nèi)膜，影響子宮內(nèi)膜的容受性，不利于受精卵著床［12?13］。

本研究分析了不孕癥合并子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔鏡下特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)腹膜和卵巢為最常受累部位，隨著rAFS分期的升高，骶韌帶、陰道、陰道直腸隔、腸道等受侵犯的機(jī)會(huì)升高。對(duì)于不孕癥的患者，詳細(xì)的病史采集、全面的雙合診檢查以及經(jīng)陰道彩超，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥，為患者個(gè)體化治療方案的選擇提供依據(jù)。如何根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合患者的輔助檢查結(jié)果綜合評(píng)估手術(shù)的必要性、手術(shù)的難易程度、手術(shù)的效果，是今后重要的研究方向之一，具有非常重要的臨床指導(dǎo)意義。

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