生物反饋電刺激聯(lián)合腹下叢連續(xù)阻滯治療女性慢性盆腔痛的療效觀察

孟杰 洪莉 劉成 肖航 陳輝

1武漢大學人民醫(yī)院婦二科（武漢 430060）；2孝感市中心醫(yī)院麻醉科（湖北孝感 432000）

慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain，CPP）是指各種原因引起的持續(xù)6個月以上的，排除妊娠、惡性腫瘤或僅在性交或經期時疼痛的、持續(xù)性或周期性的以骨盆及周圍組織、器官非周期性的疼痛為主要表現(xiàn)的一組疾病或綜合征［1］。CPP臨床上多表現(xiàn)為下腹部墜脹疼痛、腰骶部酸痛，勞累或性交后加重，常伴有精神不振、焦慮、失眠、抑郁等神經癥狀，給女性生存質量和身心健康帶來極大危害。

目前，針對CPP，尚無理想的臨床治療方法。生物反饋電刺激近年來被廣泛應用于女性盆底康復治療，其通過對盆底神經肌肉的刺激和訓練，達到強化盆底肌肉組織［2］，并緩解疼痛［3］，該治療手段存在的主要不足在于有效率尚待進一步提高，且電刺激治療期間常伴隨疼痛等不適。神經阻滯療法是使用藥物阻斷感覺神經的傳導，阻斷交感神經改善局部微循環(huán)，以達到緩解疼痛的目的［4］。據此，我們設想：生物反饋電刺激聯(lián)合腹下叢阻滯可能提高CPP的臨床療效，尚無相關文獻報道。本研究針對CPP患者進行分組治療，對比生物反饋電刺激、腹下叢阻滯及聯(lián)合治療CPP的療效及副反應，旨在尋找更優(yōu)化的治療策略，為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料與分組 選擇我院2011年3月至2015年12月診斷為CPP的婦、產科術后患者60例，年齡22～44歲，平均30歲，病程6～60個月，平均30個月，同意參加本試驗者。研究通過了本院倫理委員會的批準，研究前納入患者均簽署了治療知情同意書。病例納入標準［5］：滿足慢性盆腔痛的女性患者（持續(xù)6個月以上各種功能性和（或）器質性原因引起的以骨盆及其周圍組織疼痛）。排除標準：（1）有泌尿系統(tǒng)或盆腔臟器腫瘤或其他器質性病變病史者；（2）有神經系統(tǒng)疾病史者；（3）嚴重的腰椎椎體畸形、腰椎手術術后及腰椎穿刺點感染者；（4）生殖系統(tǒng)有未控制感染不適宜操作治療者；（5）凝血功能障礙患者；（6）不同意參加本研究者。符合以上其中1項即排除。剔除標準：（1）出現(xiàn)嚴重不良事件、并發(fā)癥者；（2）患者依從性差或不能堅持完成療程者；（3）失訪者。將滿足標準的60例患者，隨機分為生物反饋電刺激組（BF組）20例、腹下叢連續(xù)阻滯組（NB組）20例和聯(lián)合組（BF?NB組）20例。見表1。

1.2 治療方法 （1）生物反饋電刺激組（BF組）：采用PHENIX神經肌肉刺激治療儀治療。治療前產婦排空膀胱，取仰臥位，可視電腦顯示器放在患者可視位置，褪去患者一邊褲腿，雙膝分開，露出會陰部；用酒精擦凈下腹部粘貼中性電極部位，減少皮屑的干擾，貼上電極片（骨性組織表面部位置一片，腹肌表面置兩片）；治療探頭表面均勻涂上導電膏，輕柔地放進陰道內5 cm處；將電極片和探頭與PHENIX設備通道接通，將儀器調整至產后康復訓練模塊，讓產婦按照生物反饋模塊指示來收縮放松盆底肌肉，同時檢測盆底肌肉收縮功能基線值。由專職的醫(yī)務工作者針對患者的情況制定治療方案，一般治療每次20～30 min，每周2次，共計16次。（2）腹下叢連續(xù)阻滯組（NB 組）：在手術室中，患者取俯臥位，C型臂以腰5-骶1為中心拍攝腰椎側位片，確定穿刺針的穿刺路徑以及針尖的目標區(qū)域。腰椎棘突旁開6 cm處為穿刺點，采用1%的利多卡因局部麻醉，將13 cm的穿刺針以向尾側 30°和向中線 30°的方向，朝 L5?S1椎間隙的前外側刺入。將裝有生理鹽水的5 mL玻璃注射器與穿刺針相連接，當穿刺針刺破腰大肌前筋膜到達椎前間隙時可感到突破感和阻力消失。經穿刺針置入軟導管，回抽無血無腦脊液，推入造影劑碘海醇5 mL，C型臂確認針尖位置及造影劑擴散范圍，如導管位于腹下叢神經叢周圍，保留導管退出穿刺針，見圖1，將導管置入皮下隧道后連接電子輸液泵。電子泵內藥物為利多卡因60 mg、慶大霉素4萬單位、甲強龍20 mg混合生理鹽水配成100 mL，泵注速度為5 mL/h。腹下叢連續(xù)阻滯時間為2周。（3）聯(lián)合組（BF?NB組）：先在進行生物反饋電刺激的同時佩帶輸液泵進行腹下叢連續(xù)阻滯2周，2周后單獨進行生物反饋電刺激，共計16次。

圖1 腹下叢連續(xù)阻滯操作示意圖Fig.1 The operation of hypogastric plexus block

1.3 觀察指標 （1）根據可視疼痛評分標準VAS疼痛評分對3組CPP患者治療前、治療2周、治療4周，治療8周和治療后3個月的盆腔疼痛程度進行評分（visual analog scale，VAS）；（2）治療后3個月療效的評價標準：顯效：治療后盆腔疼痛癥狀消失或明顯減輕，治療前后VAS評分下降＞70%；有效：治療后盆腔疼痛癥狀減輕，治療前后VAS評分下降＞50%，＜70%；無效：盆腔疼痛癥狀沒有明顯任何變化或加重，治療前后VAS評分下降＜50%；總有效率為顯效率和有效率之和；（3）記錄進行腹下叢連續(xù)阻滯患者治療中出現(xiàn)感染（傷口處紅腫壓痛）、腹瀉、體位性低血壓、下肢麻木者的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料比較 3組在年齡、平均病程和術前疼痛評分比較，均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），且無因為滿足剔除標準被剔除的病例。

2.2 3組患者治療前后VAS評分比較 NB組治療2周的疼痛VAS評分明顯低于治療前和BF組（P＜0.05），但NB組治療4周、治療8周和治療后3個月與BF組無明顯差異（P＞0.05）；BF?NB組的治療2周、治療4周、治療8周和治療后3個月疼痛VAS評分明顯低于治療前和其他組（P＜0.05）（表2）。

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of basic information between each group of patients ±s

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of basic information between each group of patients ±s

組別BF?NB 組BF組NB組例數(shù)20 20 20年齡（歲）29.83±9.06 29.67±7.30 30.37±7.19病程（月）18.4±8.03 20.5±8.82 20.2±9.25治療前VAS評分5.07±2.29 5.10±2.71 5.10±2.53

表2 3組患者治療前后VAS評分比較Tab.2 Comparison of VAS score before and after treatment in each group ±s

表2 3組患者治療前后VAS評分比較Tab.2 Comparison of VAS score before and after treatment in each group ±s

注：與治療前比較，*P＜0.05；與BF組比較，#P＜0.05；與NB組比較，△P＜0.05

組別BF?NB 組BF組NB組例數(shù)20 20 20治療前5.67±2.29 5.70±2.71 5.77±2.53治療2周2.51±1.36*#△4.93±2.61 2.57±1.76#治療4周2.67±1.56*#△4.03±1.81 3.67±1.56治療8周2.37±1.56*#△3.83±1.73 3.82±1.41治療后3個月2.07±0.76*#△3.93±1.61 4.03±1.87

2.3 3組患者臨床療效比較 BF?NB組的顯效率及總有效率分別為50%、95%，BF組為15%、75%，NB組為15%、80%，BF?NB組顯效率及總有效率明顯高于BF組和NB組（P＜0.05）（表3）。

表3 3組患者臨床療效比較Tab.3 Comparison of clinical efficacy among three groups of patients例（%）

2.4 神經阻滯患者并發(fā)癥的比較 BF?NB組出現(xiàn)1例腹瀉，可能的原因是腹下叢內臟神經阻滯后腸管蠕動增加引起的腹瀉。對癥處理后第2天癥狀緩解，無脫水及電解質紊亂征象。其他神經阻滯患者未出現(xiàn)感染、發(fā)熱、腹瀉、低血壓和下肢麻木等不良反應。兩組患者不良反應比例無明顯差異（P＞ 0.05）（表4）。

表4 神經阻滯患者并發(fā)癥的比較Tab.4 Comparison of the incidence of postoperative complications after nerve block例

3 討論

慢性盆腔疼痛（CPP）是婦科常見的癥狀之一，分娩、婦科腹腔鏡手術、剖宮產手術、盆腔炎性疾病、外傷是常見誘因，盆腔內組織病理改變并不一定是疼痛產生的單一原因，神經系統(tǒng)損傷及由此引起的神經重建和盆底肌肉功能障礙可能起到重要作用［6］。慢性盆腔疼痛的發(fā)生發(fā)展過程中，反復刺激可促使脊髓背角細胞發(fā)生病理改變，產生逆向動作電位，神經末梢釋放物質和神經生長因子，增強外周痛覺信號向中樞傳遞，同時誘發(fā)異位電活動，使異常神經在無外部刺激的條件下產生電活動，導致痛覺過敏和痛覺超敏［7-8］。

生物反饋聯(lián)合電刺激可將人體肌電、腦電等意識不到的身體信號轉換為可以視聽的信號，患者自己觀察到自身的盆底肌肉收縮，有意識地對盆底肌肉進行自主性收縮，從而達到改善和協(xié)調局部肌肉和臟器功能，緩解盆底肌痙攣，打斷痙攣和疼痛循環(huán)的目的，而不同頻率電刺激亦可以起到鎮(zhèn)痛或阻斷疼痛信號傳遞作用［10］。上腹下叢位于腰5和骶1椎體前，腹主動脈及兩髂前動脈之間，由來自腹主動脈叢、腸系膜下叢及腰神經節(jié)的第3、4內臟神經交感纖維組成，向下隨髂內動脈發(fā)出左、右腹下神經，與同側盆腔內臟神經和骶交感神經的節(jié)后纖維組成左、右下腹下神經叢，并發(fā)出分支至雙側輸尿管叢、子宮陰道叢、膀胱叢、直腸叢及髂叢，見圖2［11］。女性來自子宮宮底和子宮體的痛覺纖維經子宮陰道叢，至腹下叢、T12?L2脊髓后角，將痛覺傳遞至大腦皮層。目前臨床研究發(fā)現(xiàn)，阻滯上腹下叢可以減輕子宮切除術后或盆腔癌癥的疼痛［12］。

在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，生物反饋電刺激組治療后3個月疼痛VAS評分有所降低，總有效率達到75%，但其中顯效率只有15%，這可能是因為生物反饋電刺激只針對軟組織疼痛和肌肉功能進行治療而忽略神經損傷在疼痛中的作用，且患者訴在治療的過程中電刺激引起的不適常難以接受。腹下叢連續(xù)阻滯組只在治療2周時疼痛VAS評分有明顯改善，移除輸液泵后疼痛VAS評分和治療后3個月顯效率和總有效率卻與生物反饋電刺激組無明顯區(qū)別。這說明單獨使用一種治療辦法只能針對其中一種病因，很難達到良好的治療效果。聯(lián)合組的疼痛VAS評分相對于術前、腹下叢連續(xù)阻滯組和生物反饋電刺激組都有明顯改善，在臨床療效比較中，聯(lián)合組顯效和總有效率也比其他兩組高。這可能的原因是：（1）生物反饋電刺激聯(lián)合腹下叢連續(xù)阻滯治療，分別得到緩解盆底肌痙攣和阻斷感覺神經疼痛傳導，阻斷交感神經改善局部微循環(huán)目的，較全面地解決疼痛病因［13］；（2）腹下叢連續(xù)阻滯快速高效阻斷疼痛路徑使疼痛感消失，能使患者更好更愿意與生物反饋聯(lián)合電刺激治療儀配合達到治療目的；（3）腹下叢連續(xù)阻滯能阻斷疼痛傳導通路達到鎮(zhèn)痛目的，快速高效地使患者疼痛消失，增強康復的信心，減輕精神不振、焦慮、失眠、抑郁等神經癥狀［14］。

本研究的局限性：本研究為單中心小樣本研究，研究中僅觀察阻滯了腹下叢的臨床效果，在以后的研究中我們或可選擇脊神經根的阻滯、聯(lián)合阻滯、脊髓電刺激增加治療的效果。此外，本研究只觀察了治療后3個月的鎮(zhèn)痛效果，沒有對患者3個月以后疼痛的復發(fā)率以及盆底肌肉功能進行觀察。故對于生物反饋電刺激聯(lián)合神經阻滯治療女性慢性盆腔痛的有效性和安全性尚待多中心大樣本的研究驗證。但本研究可為今后的相關研究提供一定的參考。

綜上所述，生物反饋電刺激聯(lián)合腹下叢連續(xù)阻滯可安全有效的緩解女性慢性盆腔痛，減輕患者精神不振、焦慮、失眠、抑郁等神經癥狀，提高生存質量。

圖2 腹下叢神經解剖圖Fig.2 Anatomy of hypogastric plexus

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