首例輸入性布氏羅得西亞錐蟲病病例分析

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2017年8月14日，一名從非洲肯尼亞、坦桑尼亞旅行回國的人員診斷出非洲錐蟲病?；颊?1歲，7月22到8月6日前往肯尼亞、坦桑尼亞旅游，回國后2天開始發(fā)熱。發(fā)病后1周實驗室確診為布氏羅得西亞錐蟲(Trypanosomabruceirhodesiense,T.b.rhodesiense)，為我國首例輸入性布氏羅得西亞錐蟲病(Rhodesian human African trypanosomiasis,rHAT)。

1 病例資料

患者，女，福州人，41歲，家庭主婦。2017年7月22日-8月6日，跟隨旅行團(tuán)從廣州前往肯尼亞、坦桑尼亞旅行?；貒?天后開始反復(fù)發(fā)作性高熱，體溫最高40 ℃，伴畏冷、乏力、頭痛，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐、肌肉酸痛。8月8日晚就診于福建省某三甲醫(yī)院，次日就診于福建省醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院發(fā)熱門診，11日收入?yún)f(xié)和醫(yī)院感染科，予以抗感染對癥等處理，體溫控制不佳，病情越發(fā)嚴(yán)重。14日協(xié)和醫(yī)院送血樣到福建省疾病預(yù)防控制中心要求檢測瘧原蟲，經(jīng)瘧疾快速診斷試驗(RDT)檢測為陰性，血涂片鏡檢未檢出瘧原蟲，但發(fā)現(xiàn)鞭毛狀細(xì)長蟲體，根據(jù)蟲體形態(tài)特征等鑒定為非洲錐蟲，次日血樣送中國疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病防治所通過特異基因片段擴(kuò)增和測序，確定為布氏羅得西亞錐蟲。

2 實驗室檢查

取一滴患者外周血制作薄血膜涂片，2%吉氏染色液染色30 min，油鏡下觀察蟲體形態(tài)。布氏羅得西亞錐蟲為錐鞭毛體，分為無鞭毛的短粗型(圖1,A)和具有鞭毛的細(xì)長型(圖1,B)以及過渡型，大小為(16～42)μm×(1～3)μm不等，體形似葉，前端逐漸變?yōu)榧?xì)尖，后端較圓。蟲體胞質(zhì)呈淡藍(lán)色，細(xì)胞核位于蟲體中央，呈紅色或紅紫色；近后端有1扁圓形的動基體，為深紅色，點狀；蟲體的一側(cè)有寬而呈波浪狀的波動膜，淡藍(lán)色；有1根鞭毛自動基體發(fā)出，沿波動膜的邊緣向前延伸，在前端伸出，成游離的鞭毛；細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有深藍(lán)色的異染質(zhì)(volutin)顆粒。

圖1 吉氏染色薄血膜中的布氏羅得西亞錐蟲(A—短粗型，B—細(xì)長型)Fig.1 Trypanosoma brucei rhodesiense in a Giemsa-stained thin blood(A—Stubby type，B—Slender type)

3 流行病學(xué)史

患者平時居住于福州，于2017年7月參加肯尼亞、坦桑尼亞旅行團(tuán)，22日從廣州前往肯尼亞內(nèi)羅畢， 次日抵達(dá)，之后分別游歷了肯尼亞內(nèi)羅畢、察沃東、察沃西，追尋各類動物足跡；26日前往坦桑尼亞，分別在恩戈羅恩戈羅自然保護(hù)區(qū)、賽倫蓋蒂國家公園游獵；30日回到肯尼亞，在馬賽馬拉國家公園、埃爾門泰塔湖、博格利亞湖景區(qū)旅游；8月5日從博格利亞回到內(nèi)羅畢乘坐飛機(jī)飛回廣州，6日抵達(dá)廣州，結(jié)束旅行。

患者自訴在旅行期間，穿著短袖、長裙和涼鞋，在坦桑尼亞的賽倫蓋蒂國家公園中，乘坐觀光車時遭遇類似牛蒼蠅之類的昆蟲叮咬，叮咬后無明顯不適?；貒蟀l(fā)現(xiàn)右腳后跟，有一暗紅色包塊，中央有破潰，周圍有點腫脹，中間壓痛，質(zhì)地較軟(如圖2)。住院期間，經(jīng)碘伏消毒處理，已經(jīng)愈合。

圖2 布氏羅得西亞錐蟲病患者的皮膚下疳Fig.2 Chancres due to infection with Trypanosoma brucei rhodesiense

4 治療經(jīng)過

根據(jù)腦脊液檢查結(jié)果，腦脊液透明無色，未檢測出錐蟲，且白細(xì)胞≤5 mm3，判定為病程的第一階段，進(jìn)行第一階段的治療。治療布氏羅得西亞錐蟲病病程第一階段，首選藥物為蘇拉明(Suramin)，由于目前我國無該藥物儲備，聯(lián)系世界衛(wèi)生組織調(diào)取藥物，需要時間。故8月15、16、17日先使用患者自行從香港購買的戊烷脒(Pentamidine Isethionate)每天4 mg/kg×3 d，肌肉注射或者生理鹽水稀釋后2 h內(nèi)靜脈滴注。8月18日蘇拉明(Suramin)到藥，第1次4 mg/kg靜脈注射，無明顯不良反應(yīng)后，第1、3、7、14、21 d給予20 mg/kg靜脈注射，一次注射劑量不超過1 g。8月17日患者外周血涂片已經(jīng)檢測不出錐蟲，目前患者整個療程結(jié)束，癥狀消失，血液和腦脊液復(fù)查均未檢出非洲錐蟲，痊愈出院。

5 討 論

非洲錐蟲病(Human African Trypanosomiasis,HAT)又名為睡眠病(Sleeping sickness),由舌蠅(采采蠅)傳播，主要流行于非洲中部(南緯20°與北緯20°之間)、撒哈拉沙漠以南的36個國家。其病原體有兩種，布氏岡比亞錐蟲(Trypanosoma brucei gambiense)和布氏羅得西亞錐蟲，布氏岡比亞錐蟲引起慢性感染，分布于非洲西部和中部的24個國家，占報告病例的97%以上；布氏羅得西亞錐蟲引起急性感染，主要流行于非洲東部和南部的13個國家，占報告病例的3%以下[1]。但是在非疫區(qū)報告的輸入性錐蟲病中，布氏羅得西亞錐蟲病占比例較大(76.4%)[2]。據(jù)文獻(xiàn)等相關(guān)報道本例患者為全國首例輸入性布氏羅得西亞非洲錐蟲病，同時也是我國第2例輸入性非洲錐蟲病， 2015年江蘇省報告我國首例輸入性非洲錐蟲病，為布氏岡比亞錐蟲[3]。

長期以來非洲錐蟲病威脅著南撒哈拉非洲36個國家中的成百萬人，在持續(xù)開展控制工作之后，新發(fā)病例數(shù)出現(xiàn)下降。2000年和2012年之間報告發(fā)生的非洲人類錐蟲病新發(fā)病例數(shù)降低了73%，2009年，報告發(fā)生的病例數(shù)50年來首次降到1萬例以下，2015年記錄了2 804例病例，危險人群大約有6 500萬人[4]。但是隨著經(jīng)濟(jì)全球化的進(jìn)一步發(fā)展，旅行、經(jīng)貿(mào)、文化等人員交流往來的頻繁，疾病診斷技術(shù)進(jìn)步，疫情監(jiān)測體系的敏感性提高，非疫區(qū)報告輸入性病例數(shù)持續(xù)增加[5]。輸入性患者主要為一些前往非洲東部和南部國家野生動物園觀光的旅客，尤其是坦桑尼亞的賽倫蓋蒂國家公園，常有輸入性病例報告在此處遭受采采蠅叮咬而感染[6]。本例輸入性羅得西亞錐蟲病病例流行病學(xué)史與文獻(xiàn)報告的輸入性非洲錐蟲病情況相似。因此從非洲疫區(qū)野生動物園游玩回國旅客，2周左右出現(xiàn)發(fā)熱等不適，且查體發(fā)現(xiàn)下疳或淋巴結(jié)腫大，應(yīng)警惕布氏羅得西亞錐蟲感染可能。

該輸入性布氏羅得西亞錐蟲病的發(fā)現(xiàn)，也提示發(fā)熱病人血涂片檢查的必要性。由于我國沒有非洲錐蟲病流行，且輸入性病例極少，臨床醫(yī)生對該病不熟悉，因此只將樣品送檢“瘧疾”，如果只使用瘧疾快速診斷試劑進(jìn)行瘧原蟲檢測，就無法檢出錐蟲，極大延誤了病人的診斷和治療。

近些年由于國際交往、援非及勞務(wù)輸出等，由此帶來的輸入性疾病風(fēng)險逐漸增大，應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高輸入性疾病的診療水平；進(jìn)一步加強(qiáng)對此類我國新發(fā)、少見、罕見、輸入性寄生蟲病的診斷、治療等技術(shù)藥品儲備，提升輸入性寄生蟲病的防控和處置能力。同時對援非工作人員、赴非務(wù)工或旅游人員應(yīng)進(jìn)行包括錐蟲病等在內(nèi)的熱帶病防治知識教育等。

參考文獻(xiàn):

[1] WHO media centre. Trypanosomiasis, human African (sleeping sickness)[EB/OL].(2017-01-01)[2017-10-15] http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs259/en/

[2] Neuberger A，Meltzer E，Leshem E, et al. The changing epidemiology of human African trypanosomiasis among patients from nonendemic countries-1902-2012[J]. PLoS One, 2014, 9 (2)：e0088647.DOI:10.1371/journal.pone.0088647

[3] 孫懿,黃韋華,牛紫光,等.1例輸入性非洲錐蟲病的病原學(xué)鑒定[J].中國寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志,2016,34(4):350-354.

[4] Aksoy S，Buscher P，Lehane M,et al. Human African trypanosomiasis control: Achievements and challenges[J]. PLoS Negl Trop Dis，2017，11 (4)：e0005454. DOI:10.1371/journal.pntd.0005454

[5] Urech K，Neumayr A，Blum J.Sleeping sickness in travelers- do they really sleep?[J]. PLoS Negl Trop Dis，2011，5 (11)：e1358.DOI: 10.1371/journal.pmed.0050055

[6] Gómezjunyent J，Pinazo MJ，Castro P,et al. Human african trypanosomiasis in a Spanish traveler returning from Tanzania[J]. PLoS Negl Trop Dis，2017，11 (3)：e0005324. DOI:10.1371/journal.pntd.0005324