快速康復(fù)外科理念在腰椎融合術(shù)圍手術(shù)期患者中的效果觀察

陳小軍，徐濤，趙宏

腰椎間盤突出癥是最常見的腰椎退變性疾病之一，主要以中青年患者多見[1]，其可導(dǎo)致下肢運動及感覺功能受限，甚至引起大小便功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的工作生活。臨床上約有20%左右的腰椎間盤突出癥患者需要行手術(shù)治療，而椎間融合術(shù)已經(jīng)成為腰椎退變性疾病重要治療手段，其療效已經(jīng)得到了肯定，越來越多患者接受了該手術(shù)治療[2]。然而，針對接受該術(shù)式的患者的圍手術(shù)期的快速康復(fù)管理理念，國內(nèi)與國外尚存在一定差距?？焖倏祻?fù)外科（FTS）也稱術(shù)后快速康復(fù)（ERAS），是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的。國外對于結(jié)直腸外科的快速康復(fù)理念已經(jīng)達(dá)成共識，患者術(shù)后的住院時間已經(jīng)縮短至1.5 d[3]；而國內(nèi)FTS理念的探索以及在其他外科領(lǐng)域的應(yīng)用尚少。本研究將針對腰椎融合患者進(jìn)行快速康復(fù)措施干預(yù)，觀察其對圍手術(shù)期患者的促進(jìn)作用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2015年 1月至2016年1月中國人民解放軍第113醫(yī)院骨科接受腰椎融合手術(shù)的患者73例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為單節(jié)段腰椎間盤突出癥并且需要接受腰椎融合術(shù)的患者；（2）自愿參加本研究的患者；（3）年齡在40～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有原發(fā)性高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)內(nèi)科疾病的患者；（2）有大量吸煙飲酒史的患者；（3）由于精神或者認(rèn)知能力異常導(dǎo)致無法配合治療指導(dǎo)的患者；（4）有便秘或者習(xí)慣性腹瀉的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者納入對照組及實驗組。對照組37例，其中男22例，女15例；平均年齡（52.8±6.6）歲；日 本 骨 科 協(xié) 會（JOA）評 分（8.57±1.30）分。實驗組 36例，其中男 24例，女12例；平均年齡（53.1±7.5）歲；JOA評分（8.44±1.84）分。兩組性別、年齡及JOA評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞ 0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術(shù)前常規(guī)完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證。對于疼痛較輕的患者不予鎮(zhèn)痛處理，對于疼痛較重的患者給與口服塞來昔布400 mg（首次），第2次200mg，2次/d，鎮(zhèn)痛。術(shù)前1d晚8點開始禁食，晚10點開始禁水。術(shù)前根據(jù)手術(shù)安排，如果等待手術(shù)時間較長，給予適量補(bǔ)充水電解質(zhì)及能量。術(shù)前30min給予預(yù)防性靜滴二代頭孢一次。術(shù)前給予留置導(dǎo)尿管；手術(shù)采取俯臥位，麻醉采用氣管插管全身麻醉；采用腰后路椎板開窗+椎間隙減壓+Cage植入+椎弓根釘植入融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中采用自體血回輸，術(shù)畢留置引流管，皮內(nèi)縫合，無菌輔料包扎切口。術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛處理，常規(guī)給予改善微循環(huán)、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、營養(yǎng)支持及抗感染治療，其余對癥處理。術(shù)后6 h平臥吸氧，禁食禁水。6 h以后給與被動翻身、活動四肢預(yù)防壓瘡等護(hù)理。術(shù)后1 d指導(dǎo)其進(jìn)行下肢直腿抬高訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，術(shù)后3 d指導(dǎo)其進(jìn)行腰背肌鍛煉，鍛煉方法為5點支撐法，讓患者仰臥，用頭部、雙肘、雙足支撐起全身，讓背部盡量離開床面，循序漸進(jìn)。術(shù)后3 d左右夾閉導(dǎo)尿管，訓(xùn)練自主排尿，后拔除導(dǎo)尿管。根據(jù)患者鍛煉效果及對疼痛的耐受情況，擇期讓患者佩戴腰托下地站立，于醫(yī)護(hù)人員或家屬的保護(hù)下，嘗試行走鍛煉。術(shù)后1周左右，根據(jù)患者主訴及切口愈合情況，安排出院。

1.2.2 實驗組 實驗組患者在對照組患者的處理措施基礎(chǔ)上，術(shù)前給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛處理：丁丙諾菲透皮貼劑10 mg，于雙側(cè)三角肌皮膚處敷貼。術(shù)前禁食時間縮短為術(shù)前6h，可禁食少量碳水化合物等易吸收食物，術(shù)前禁水時間縮短為2h。其余術(shù)前處理同對照組。術(shù)中措施相同，術(shù)畢切口給予羅哌卡因局部注射。術(shù)后給予預(yù)防性止吐藥物，其余治療同對照組。術(shù)后6 h指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高鍛煉，被動翻身等。術(shù)后1 d指導(dǎo)其進(jìn)行5點支撐腰背肌鍛煉及導(dǎo)尿管夾閉訓(xùn)練，盡早拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后3 d左右，根據(jù)患者耐受情況及腰背肌鍛煉結(jié)果，鼓勵其佩戴腰托下地。擇期出院。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組術(shù)后下地時間、導(dǎo)尿管拔除時間、術(shù)后首次解大便時間、出院時間和術(shù)后1周Nakai評分（優(yōu)=1分，良=2分，可=3分，差=4分）。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后下地時間、導(dǎo)尿管拔除時間、術(shù)后首次解大便時間、出院時間和術(shù)后1周Nakai評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

3 討論

目前，我國尚且缺少FTS理念應(yīng)用在腰椎患者領(lǐng)域的深入研究或者規(guī)范指南。多數(shù)基層醫(yī)院大多只注重手術(shù)方式的優(yōu)化、手術(shù)技巧的訓(xùn)練，而忽視了整個患者圍手術(shù)期綜合管理。如術(shù)前預(yù)防性聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥物，一方面，可以降低單純使用阿片類藥物單獨使用帶來的副作用；另一方面，使患者整個圍手術(shù)期疼痛感減輕，達(dá)到舒適醫(yī)療的目的[4]。

術(shù)前常規(guī)的禁食、禁水通常為術(shù)前晚上8點和10點，患者上午手術(shù)尚可忍受，但多數(shù)患者可能手術(shù)安排到中午甚至下午；盡管此時多數(shù)醫(yī)師會給患者進(jìn)行葡萄糖等能量補(bǔ)充，仍有多數(shù)患者存在饑餓感及口渴等不適[5]。筆者根據(jù)美國麻醉協(xié)會（ASA）對禁食時間的推薦，對實驗組手術(shù)安排較晚的患者給與了適量的碳水化合物的補(bǔ)充，比如術(shù)前6h給與面包和餅干等易消化食物，術(shù)前2h給予少量清水。筆者發(fā)現(xiàn)可以大大減少患者術(shù)前以及術(shù)后的饑餓感和口渴不適，增加患者舒適度。

表1 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較

普通腰椎術(shù)后患者胃腸道不適的患者較為多見，主要體現(xiàn)在嘔吐、納差和排便困難。嘔吐較為多見的原因是阿片類鎮(zhèn)痛藥物的副反應(yīng)。因此，筆者對實驗組患者預(yù)防性使用止吐藥物，大大減少了患者術(shù)后的嘔吐反應(yīng)，進(jìn)而避免了納差導(dǎo)致的營養(yǎng)支持不足，甚至是低蛋白血癥。

國內(nèi)一些研究已經(jīng)表明，術(shù)后早期的下地功能鍛煉，可以促進(jìn)切口的愈合；這是因為早期下地功能鍛煉增加了回心血量、增加了通氣和血氧濃度，加快了全身循環(huán)和代謝，促進(jìn)了胃腸道功能恢復(fù)，從而使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)吸收加快，促進(jìn)切口愈合[6]。筆者對實驗組患者術(shù)畢切口使用羅哌卡因局部注射，結(jié)果顯示該措施可以減少患者術(shù)后短期內(nèi)切口疼痛感，避免了患者因為害怕切口疼痛而放棄早期的下肢功能鍛煉。

此外早期下地還能恢復(fù)患者平時的排尿習(xí)慣，減少留置導(dǎo)尿管的時間，減少尿路感染機(jī)會[7-8]；本文結(jié)果與上述結(jié)論一致。同樣的，早期下地進(jìn)行功能鍛煉，對于快速恢復(fù)患者排便習(xí)慣也起到了良好的作用[9]。本文實驗組患者術(shù)后首次排便時間明顯早于對照組，大大減少了腹脹、納差等不適主訴，繼而進(jìn)一步增加了胃腸道營養(yǎng)攝入，減少了低蛋白血癥的發(fā)生，促進(jìn)了切口的愈合。本文結(jié)果還顯示實驗組住院時間明顯短于對照組，且Nakai評分顯示實驗組療效優(yōu)于對照組。

綜上所述，F(xiàn)TS理念在腰椎融合術(shù)患者中的應(yīng)用效果良好，對促進(jìn)患者恢復(fù)有積極的作用。但是目前各個研究對快速康復(fù)的具體實施方案及觀察指標(biāo)尚存在較大差異，仍需要各個科室聯(lián)合，共同實踐和探索各個具體環(huán)節(jié)中的規(guī)范，為該理論的實施提供更多的參考依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Zargar-Shoshtari K,Hill AG.Fast-track opencolectomy is possible in a New Zealand public hospital[J].Med J,2008,121:33-36.

[2]Lemanu DP,Singh PP,Berridge K,et al.Randomized clinical trial of enhanced recovery versus standard care after laparoscopic sleeve gastrectomy[J].Br J Surg.2013,100:482-489.

[3]Schneider M,Kawahara I,Ballantyne G,et al.Predictive factors influencing fast track rehabilitation following primary total hip and knee arthroplasty[J].Arch Orthop Trauma Surg,2009,129(12):1585-1917.

[4]Spanjersberg WR,Reurings J,Keus F,et al.Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery[J].Cochrane Database Syst Rev,2011,2:CD007635.

[5]Aarts MA,Okrainec A,Glicksman A,et al.Adoption of enhanced recovery after surgery(ERAS)strategies for colorectal surgery at academic teaching hospitals Surg Endosc,2012;26(2):442-450.

[6]Clarke HD,Timm VL,Goldberg BR,et al.Preoperative patient education reduces in-hospital falls after total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,2012,470(1):244-249.

[7]Varadhan KK,Lobo DN.A meta-analysis of randomised controlled trials of intravenous fluid therapy in major elective open abdominal surgery:getting the balance right[J].Proc Nutr Soc,2010,69(4):488-498.

[8]Nygren J,Thacker J,Carli F,et al.Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery:Enhanced recovery after surgery(ERAS)society recommendations[J].Clin Nutr,2012,31(6):801-816.

[9]Ljungqvist O.ERAS-enhanced recovery after surgery:Moving evidence-based perioperative care to practice[J].JPEN J,2014,38(5):559-566.