雙排錨釘縫合治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折合并肩袖撕裂23例分析

沈福祥，杜偉斌，陳榮良

肱骨近端骨折在臨床上較為常見(jiàn)，占全身骨折4%～5%，其中13%～33%累及大結(jié)節(jié)，60%～85%合并大結(jié)節(jié)撕脫性骨折[1]。由于肱骨大結(jié)節(jié)為岡上肌、岡下肌及小圓肌等肩袖肌腱的附著點(diǎn)，撕脫后常引起骨折塊分離移位，不同程度肩袖撕裂，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，肩峰撞擊征，患肢無(wú)力等功能障礙[2]。多數(shù)研究者主張一期手術(shù)、準(zhǔn)確復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉等[3]。近年來(lái)，筆者采用雙排錨釘縫合治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折合并肩袖撕裂，療效良好。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年8月至2015年9月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬江南醫(yī)院、杭州市蕭山中醫(yī)院收治的肱骨大結(jié)節(jié)骨折合并肩袖撕裂患者23例，其中男14例，女9例；年齡48～73歲，平均（63.8±12.5）歲。損傷原因?yàn)樗?0例，運(yùn)動(dòng)性損傷5例，墜落傷8例。左肩損傷10例，右肩損傷13例。均行X線檢查，均發(fā)現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折（圖1）；行MRI檢查均示肩袖止點(diǎn)部分撕裂（圖2）。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 所有患者入院后患肢制動(dòng)，臥床休息，予止痛等對(duì)癥支持處理。完善術(shù)前檢查評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 手術(shù)方法 取患者平臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，切口經(jīng)三角肌入路，起于肩峰前外側(cè)緣向下延伸5 cm，經(jīng)三角肌中央直切口，并對(duì)其進(jìn)行鈍性分離，顯露移位的大結(jié)節(jié)骨折塊及肩袖。在肱骨近端靠近骨折端上方固定2枚內(nèi)排錨釘（強(qiáng)生公司，美國(guó)），縫合肩袖止點(diǎn)撕裂處，打結(jié)，牽拉骨塊復(fù)位。錨釘尾線壓在骨折塊上方，收緊尾線，膨脹外排錨釘。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床休息，24 h常規(guī)予抗生素預(yù)防感染等治療，骨質(zhì)疏松患者行抗骨質(zhì)疏松治療。并予以肩腕帶懸吊固定，術(shù)后第2天開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后6周內(nèi)限制內(nèi)外旋活動(dòng)，術(shù)后6周后開(kāi)始主動(dòng)伸屈功能鍛煉，骨折愈合后開(kāi)始抗阻力活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍手術(shù)期參數(shù)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥等。（2）療效評(píng)價(jià)。記錄患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年時(shí)肩關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（V AS）[4]、Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Neer評(píng)分）[5]及UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分（UCLA評(píng)分）[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期參數(shù) 本組均順利完成手術(shù)（圖3），手術(shù)時(shí)間60～100 min，平均74.6 min；術(shù)中出血50～100 ml，平均70.4ml。所有患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間18～26個(gè)月，平均21.4個(gè)月（圖4），未見(jiàn)神經(jīng)及血管損傷，切口均愈合良好，無(wú)感染發(fā)生。

2.2 療效評(píng)價(jià) 本組患者 VSA評(píng)分、Neer評(píng)分及UCLA評(píng)分術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t≥3.56，均P＜0.01），術(shù)后1年與術(shù)后3個(gè)月差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t≥4.13，均 P ＜ 0.01）。見(jiàn)表 1。

表1 治療前后VSA、Neer及UCLA評(píng)分分

圖1 術(shù)前X線檢查，示肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折

圖2 術(shù)前MRI檢查，示肩袖止點(diǎn)部分撕裂

圖3 術(shù)后3dX線檢查，示撕脫骨折塊固定穩(wěn)定

圖4 術(shù)后3個(gè)月X線檢查，示撕脫骨折塊骨性愈合

3 討論

肱骨大結(jié)節(jié)是肩關(guān)節(jié)組成的重要部分，作為肩袖群肌的附著點(diǎn)，對(duì)維持肩關(guān)節(jié)功能意義不可小覷。研究表明[7]，骨折塊無(wú)移位或移位＜5 mm選擇保守治療，移位＞5 mm多采取手術(shù)治療，如合并肩袖損多傾向于手術(shù)治療。手術(shù)方法的選擇往往受骨折塊的大小、粉碎程度、移位骨塊陳舊或新鮮及骨質(zhì)疏松程度等影響。其主要固定器的選擇有松質(zhì)骨螺釘、空心釘、可吸收螺釘、微型鋼板及解剖鋼板等，其也有各自?xún)?yōu)缺點(diǎn)。（1）松質(zhì)骨螺釘及空心釘?shù)?。操作相?duì)簡(jiǎn)單，費(fèi)用相對(duì)較低，但均需二次手術(shù)取出，存在一定的弊端。尤其是骨片較薄、骨量較少，骨塊復(fù)位不完全、內(nèi)固定強(qiáng)度不夠，不利于早期功能鍛煉。（2）微型鋼板。適用于骨塊相對(duì)完整的撕脫骨折，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，肩峰撞擊綜合征等并發(fā)癥發(fā)生少等優(yōu)勢(shì)。但其相對(duì)單薄，存在內(nèi)固定斷裂及殘留等問(wèn)題，需后期取出內(nèi)固定物[8]。（3）可吸收螺釘。生物相容性好，對(duì)患者創(chuàng)傷小，無(wú)需二期取出，適用于相對(duì)完整且較大（直徑＞2 cm以上者）的骨塊。但其在擰入螺釘時(shí)容易炸裂骨塊，單枚抗拔出力低，對(duì)早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉不利[9]。（4）解剖鋼板。創(chuàng)傷較大，如骨折塊較小固定牢度不足，容易再次移位，可能需同時(shí)鋼絲固定。以上方法同時(shí)需修復(fù)肩袖撕裂，使用普通錨釘縫合或者進(jìn)口線縫合固定在內(nèi)固定上。

雙排錨釘技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比優(yōu)勢(shì)明顯，內(nèi)排錨定縫合肩袖肌腱腱骨移行處，相當(dāng)于重建肩袖止點(diǎn)，大大減少肩袖對(duì)大結(jié)節(jié)骨折塊的牽拉力量。內(nèi)排錨定打結(jié)后的尾線通過(guò)外排錨定緊壓骨折塊，起到類(lèi)似于張力帶的作用，將肩袖肌腱對(duì)大結(jié)節(jié)骨折塊的牽拉力轉(zhuǎn)化為對(duì)大結(jié)節(jié)骨塊的壓力，減少骨折移位，促進(jìn)骨折愈合。如果大結(jié)節(jié)骨折塊較小，或者粉碎，微型鋼板、爪鋼板及空心釘無(wú)法固定，鋼絲及進(jìn)口線縫合力學(xué)強(qiáng)度不足，骨折塊不易完全復(fù)位，容易切割，使用雙排錨定縫合固定可以解決以上難題，具有明顯優(yōu)勢(shì)。具體有以下幾點(diǎn)：（1）入路切口小，對(duì)骨折端周?chē)浗M織剝離少，盡可能的保護(hù)了周?chē)窠?jīng)、血管的損傷。（2）固定可靠，生物相容性佳，生物力學(xué)強(qiáng)度超過(guò)普通鋼絲及空心釘?shù)萚10]，針對(duì)各種大小的大結(jié)節(jié)撕脫骨塊均可單獨(dú)或聯(lián)合其他內(nèi)固定進(jìn)行有效固定[11]。（3）自功螺紋的設(shè)計(jì)，技術(shù)簡(jiǎn)單，易于掌握。體積小，完全置入骨內(nèi)，大大減少了內(nèi)置入物對(duì)周?chē)浗M織的刺激。且無(wú)需二次取出，感染率低。（4）能修補(bǔ)肩袖的同時(shí)固定骨折塊。其修補(bǔ)能力比標(biāo)準(zhǔn)縫合技術(shù)更加安全可靠[12]，可增加了肌腱-骨接觸面積，重建并穩(wěn)固肩袖結(jié)構(gòu)，加快骨折愈合。更可通過(guò)骨床近遠(yuǎn)端的雙排錨釘置入，在撕脫骨塊表面縫線交織成“8”字，將骨折塊壓向骨床，利于術(shù)后骨折塊復(fù)位的維持[13]。（5）恢復(fù)快，可早期功能鍛煉。術(shù)后無(wú)需外固定，術(shù)后2 d即可被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可大大減少關(guān)節(jié)僵硬、粘連的發(fā)生率，克服了肩關(guān)節(jié)術(shù)后因不能早期功能鍛煉所致的并發(fā)癥[14]。

綜上所述，雙排錨釘縫合治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折合并肩袖撕裂具有操作簡(jiǎn)單、可早期恢復(fù)鍛煉及術(shù)后功能恢復(fù)佳等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱乃鋒,陳云豐.肱骨近端骨折內(nèi)固定物穩(wěn)定性的生物力學(xué)分析[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2012,24(12):1459-1462.

[2]徐圣康,羅斌,趙猛,等.anchor結(jié)合krackow縫合法在肱骨大結(jié)節(jié)骨折及肩袖損傷中應(yīng)用的療效觀察[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2012,6(13):3793-3794.

[3]Fahmy A,Antonakopoulos N,Khan A.Acromial impression fracture of the greater tuberosity with massive rotator cuff tear:this need not be a nightmare[J].BMJ Case Rep,2011:3521.

[4]田觀明,韓雷.經(jīng)皮后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎強(qiáng)化治療單節(jié)段胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折[J].中國(guó)骨傷,2016,27(7):588-591.

[5]徐云欽,李強(qiáng),申屠剛,等.三種手術(shù)方法在肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(3):203-205.

[6]陳志超,顧祖超,段鑫,等.關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療陳舊性肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折合并肩袖損傷的臨床療效研究[J/CD].中華肩肘外科電子雜志,2016,4(3):162-165.

[7]于博,李鶴,閻禹廷,等.雙排縫合錨釘治療老年陳舊性肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(5):475-476.

[8]Mutch J,Laflamme GY,Hagemeister N,et al.A new morphological classification for greater tuberosity fractures of the proximal humerus:validation and clinical Implications[J].The Bone and Joint Journal,2014,96(5):646-651.

[9]Wang Y,Muguo S,Yongqing X,et al.Absorbable scaphoid screw development:a comparative study on biomechanics[J].Ther Clin Risk Manag,2016,12(1):643-650.

[10]焦利斌,洪勇,田紀(jì)青.帶線錨釘治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(3):660-661.

[11]Finley EJ.Bone-anchored hearing devices[J].NASN Sch Nurse,2011,26:338-339.

[12]Lo IK,Burkhart SS.Double-row arthroscopic rotator cuff repair:reestablishing the footprint of the rotator cuff[J].Arthroscopy,2003,19(9):1035-1042.

[13]Zhang Q,Ge H,Zhou J,et al.Single-row or double-row fixation technique for full thickness rotator cuff tears:a meta-analysis[J].PLoS One,2013,8(7):68515.

[14]白露,姜保國(guó).肱骨大結(jié)節(jié)骨折治療的研究進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(2):146-148.