胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)胸骨上凹復(fù)原的臨床研究

陳高翔，張海，黃春軍

隨著腔鏡技術(shù)的進步及患者對美容效果要求的提高，腔鏡甲狀腺手術(shù)已日益普遍，其創(chuàng)傷小、美容效果明顯，彌補了開放手術(shù)的不足，符合目前外科手術(shù)微創(chuàng)的特點和要求。胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，術(shù)中需分離頸前區(qū)及部分胸前區(qū)皮瓣，并在術(shù)后常規(guī)放置頸部引流管跨越胸骨上凹從一側(cè)乳暈切口引出，但術(shù)后部分患者胸骨上凹變淺甚至消失。本文嘗試通過改變術(shù)后引流管放置位置，以保留術(shù)后胸骨上凹，并觀察其可行性及意義?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院2014年5月至2016年1月?lián)衿诩谞钕偈中g(shù)患者59例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）女性，年齡20～45歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5 ～ 23 kg/m2；（2）甲狀腺單側(cè)良性結(jié)節(jié)，術(shù)前活檢無惡性證據(jù)；（3）CT或B超術(shù)前評估腫塊最大徑＜5cm；（4）無頸部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有繼發(fā)性甲狀腺功能亢進；（2）伴有嚴(yán)重心肺疾??；（3）伴有凝血功能障礙等其他手術(shù)禁忌。隨機數(shù)字表法分為實驗組 28例，對照組 31例。實驗組平均年齡（33.1±6.8）歲；BMI（20.4±1.3）kg/m2；腫塊大小（4.1±0.6）cm；包括腺瘤樣結(jié)節(jié)3例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25例。對照組平均年齡（33.5±7.1）歲；BMI（20.2±1.1）kg/m2；腫塊大?。?.0±0.6）cm；包括腺瘤樣結(jié)節(jié)4例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫27例。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組均經(jīng)胸乳入路行一側(cè)甲狀腺（近）全切除術(shù)。實驗組采用氣管插管全身麻醉。頭高腳低仰臥位，兩腿分開，呈“人”字位，肩下墊高，頸稍后仰過伸位。主刀位于患者兩腿之間，助手分列患者兩側(cè)。采用胸乳入路，于乳溝中央偏左或右1～2 cm做1～1.5 cm切口，左右乳暈各做0.5cm切口置入trocar，注入CO2，壓力維持在5～6mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。入鏡后用超聲刀分離皮下疏松結(jié)締組織，形成上至甲狀軟骨上緣水平，兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣的頸前操作空間并進行腺葉切[1]。手術(shù)結(jié)束后，于右側(cè)鎖骨內(nèi)中1/3至1/4交點表面用3-0可吸收線，上下縫合連接深筋膜淺層與淺筋膜（頸闊肌及部分皮下組織），將皮下空間分隔成中間及外側(cè)兩個通道。將頸部引流管放置在外側(cè)通道，繞過胸骨上凹放置在帶狀肌深面術(shù)區(qū)內(nèi)，從乳暈切口引出并固定。

對照組麻醉、體位、術(shù)者站位以及手術(shù)操作同實驗組。術(shù)后采用常規(guī)方式將頸部引流管放置在帶狀肌深面術(shù)區(qū)內(nèi)，跨越胸骨上凹從右側(cè)乳暈切口引出。

1.3 觀察指標(biāo) 分別觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后引流量及拔管時間；于術(shù)后1 d、拔管日及術(shù)后3個月對患者胸骨上凹保留情況進行評分：3分（接近術(shù)前水平），2分（變淺，但仍低于胸骨柄水平），1分（基本消失，與胸骨柄水平持平或更高）來衡量。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后引流量及拔管時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.39、0.79、0.47，均 P ＞ 0.05）。見表 1。

2.2 胸骨上凹評分及滿意度評分 兩組術(shù)后1 d、拔管時及術(shù)后3個月胸骨上凹評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=21.17、17.95、4.72，均 P ＜ 0.05）。見表 2。

3 討論

自1996年Huscher等[2]完成首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)以來，腔鏡甲狀腺手術(shù)已經(jīng)歷20多年發(fā)展歷史。隨著腔鏡技術(shù)的進步及手術(shù)器械的不斷適應(yīng)性改進，手術(shù)入路不斷多元化。從頸部小切口內(nèi)鏡輔助手術(shù)[3]，到頸部無疤的胸乳入路[4]、腋窩入路[5]等全腔鏡甲狀腺手術(shù)，甚至是體表無疤的經(jīng)口內(nèi)、口底腔鏡甲狀腺切除術(shù)[6]。從2 cm以下的良性腫瘤部分切除到5 cm以上的腫瘤腺葉切除，甚至對早期分化型甲狀腺癌的治療[7-8]，手術(shù)適應(yīng)證逐步擴大。因其具備卓越的美容效果和一定程度的微創(chuàng)特征，兼顧了治療與美容效果，逐漸被醫(yī)患所認可，被稱為甲狀腺腫瘤的美容手術(shù)[9]。

胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，因其適應(yīng)證廣、操作難度較低及美容效果佳等特點，在臨床中運用最為廣泛。從經(jīng)典三孔入路到全乳暈切口，到美容效果更好的單孔入路，經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的美容技巧不斷拓展。胸前區(qū)及頸部皮瓣分離面積能小則小，夠用即可。這也體現(xiàn)了腔鏡手術(shù)不斷微創(chuàng)化的特點。

表1 兩組手術(shù)情況

表2 兩組術(shù)后胸骨上凹評分 例

本文探討改變頸部引流管放置位置從而保留術(shù)后胸骨上凹，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后1 d、術(shù)后拔管日及術(shù)后3個月胸骨上凹的復(fù)原效果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。表明通過改進引流管位置可更好的保留胸骨上凹，復(fù)原頸部美感。即使如此，仍有部分實驗組患者在術(shù)后1d胸骨上凹消失，評分較低。在回顧手術(shù)視頻時發(fā)現(xiàn)，術(shù)中在對這部分患者縫合深筋膜淺層與皮下組織時，往往不夠緊密，引流管活動度大。術(shù)后皮瓣貼合后引流管慣性向中線位移，使皮瓣難以像預(yù)期那樣理想貼合，無法有效保留胸骨上凹。另外還有部分患者在術(shù)后1 d胸骨上凹保留理想（評分3分），但在術(shù)后3個月隨訪時反而下降，推測是否拔管后仍有頸部積液機化，影響皮瓣貼合。

參考文獻：

[1]張海,陳高翔.全腔鏡治療cN0甲狀腺乳頭狀癌90例[J].中華普通外科雜志,2015,30（9）:676-679.

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[5]Ikeda Y,Takami H,Sasaki Y,et al.Endoscopic neck surgery by the axillary approach[J].J Am Coll Surg,2000,191(3):336-340.

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[8]Chung YS,Choe JH,Kang KH,et al.Endoscopic thyroidectomy for thyroid malignancies:comparison with conventional open thyroidectomy[J].World J Surg,2007,31(12):2302-2306.

[9]Lee KE,Choi JY,Youn YK.Bilateral axillobreast approach robotic thyroidectomy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(4):230-236.