妊娠期合并糖尿病30例的治療體會(huì)

劉躍萍

[摘要] 目的 探討妊娠期合并糖尿病的治療體會(huì)。方法 選擇2012年3月—2017年9月期間在該院接受治療的30例妊娠期糖尿病患者的臨床治療情況進(jìn)行回顧性總結(jié)。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測(cè)等方法進(jìn)行治療。結(jié)果 全部患者治療前空腹血糖（12.2±2.3）mmol/L，餐后2 h血糖為（12.7±3.6）mmol/L，治療后空腹血糖（4.7±0.6）mmol/L，餐后2 h血糖為（5.1±0.7）mmol/L，10例剖宮產(chǎn)，20例順產(chǎn)。有3例產(chǎn)婦出現(xiàn)并發(fā)癥，1例胎膜早破，1例妊娠高血壓，1例羊水過(guò)多，有2例圍產(chǎn)兒出現(xiàn)并發(fā)癥情況，其中1例胎兒窘迫，1例低血糖。 結(jié)論 對(duì)妊娠合并糖尿病的患者進(jìn)行早期診斷，并采取科學(xué)、有效的治療措施，可以使患者血糖控制滿意，改善妊娠結(jié)局，降低母兒并發(fā)癥的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 妊娠合并糖尿??；飲食控制；運(yùn)動(dòng)療法；血糖監(jiān)測(cè)；孕期母兒監(jiān)護(hù)

[中圖分類號(hào)] R71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）12（b）-0058-02

妊娠期間的糖尿病主要包括兩種情況：①在妊娠前已經(jīng)被確診的糖尿病患者稱為糖尿病合并妊娠；②妊娠前糖代謝正常，在妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，稱為妊娠期糖尿?。℅DM）[1]。此類患者雖然不是很多，我國(guó)發(fā)生率約為1%～5%，但是近幾年發(fā)生率明顯升高[2]。妊娠期間高血糖的危害嚴(yán)重，可增加圍產(chǎn)期母嬰臨床結(jié)局不良的發(fā)生率。孕婦如果發(fā)展為2型糖尿病，可導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)的發(fā)生率高達(dá)15%～30%[3]，嚴(yán)重影響了孕婦的身心健康。因此，我們對(duì)妊娠期糖尿病必須引起應(yīng)有的重視，早期明確診斷、早期規(guī)范治療意義重大?，F(xiàn)選擇2012年3月—2017年9月期間在該院接受治療的30例妊娠期合并糖尿病患者的臨床治療情況進(jìn)行回顧性總結(jié)，以探討該病的治療方法、臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該研究中的妊娠期合并糖尿病患者的臨床資料共計(jì)30例，均為單胎妊娠，既往有糖尿病家族史5例；其中經(jīng)產(chǎn)婦8例，初產(chǎn)婦22例。年齡最小21歲，最大40歲，平均年齡（30.5±5.6）歲。診斷出糖尿病的時(shí)間在孕24～28周，病程5～60 d，平均病程為（14.2±3.6）d。

1.2 診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 糖尿病合并妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠前已經(jīng)確診為糖尿病的患者可明確診斷為糖尿病合并妊娠，參照標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)婦產(chǎn)科學(xué)第8版。

1.2.2 妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷方法為 ①孕婦在孕24～28周以后在該院門(mén)診行75 g葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT）檢查。將含75 g葡萄糖的液體300 mL在5 min內(nèi)服完，以開(kāi)始服用葡萄糖水計(jì)算時(shí)間，分別在服糖前、服糖后1、2 h的抽取靜脈血。將樣本放入含有NaCl試管送實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。血漿葡萄糖測(cè)定采用氧化酶法。75 gOGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足空腹血糖≥5.1 mmol/L，或服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L，或服糖后2 h的血糖≥8.5 mmol/L即可診斷為GDM。即使首次OGTT正常，如孕婦含有以下任一情況者，在妊娠晚期也要重復(fù)OGTT檢查：孕婦年齡≥35歲，妊娠前超重或肥胖，糖耐量異常史，糖尿病家族史，多囊卵巢綜合征，不明原因的流產(chǎn)史，胎兒畸形、死胎、死產(chǎn)、巨大兒、羊水過(guò)多史，該次妊娠發(fā)現(xiàn)胎兒大于實(shí)際孕周，反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌及羊水過(guò)多。

1.3 治療方法

①飲食控制：飲食控制是首要的最有效的關(guān)鍵措施。孕婦的飲食應(yīng)做到合理搭配，對(duì)于能量的供給要進(jìn)行科學(xué)合理的評(píng)估與計(jì)算，既要保證孕婦和胎兒的熱量和營(yíng)養(yǎng)需要，又要將血糖控制在滿意的指標(biāo)范圍內(nèi)。避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)。一般每50 kg的孕婦1 d需要的總熱量大約為750 kJ，妊娠中期以后每日增加熱量200 kcal。其中糖的比例占40%～50%，蛋白質(zhì)的比例占20%～30%，脂肪的比例占30%～40%[4]，并適當(dāng)增加富含纖維素和維生素的食物攝入量。孕婦可以少食多餐，每日進(jìn)餐4～6次，為避免夜間低血糖，建議睡前加餐一次，并每日補(bǔ)充鈣劑、葉酸和鐵劑[5]。②運(yùn)動(dòng)療法：除了飲食控制，運(yùn)動(dòng)療法是第二關(guān)鍵措施。孕婦在餐后進(jìn)行小運(yùn)動(dòng)量的體育鍛煉，主要以有氧運(yùn)動(dòng)為主，例如散步、慢跑、太極拳、跳舞等，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，20～30 min左右即可，運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大。注意如果孕婦的血糖濃度過(guò)高并且發(fā)現(xiàn)有早產(chǎn)的征兆，要停止運(yùn)動(dòng)療法[6]。③血糖監(jiān)測(cè)：對(duì)患者的三餐前空腹血糖、三餐后2 h血糖、進(jìn)行監(jiān)測(cè)，參考范圍：空腹血糖維持在3.3～5.3 mmol/L，餐后2 h維持在4.4～6.7 mmol/L，夜間4.4～6.7 mmol/L，三餐前血糖3.3～5.8 mmol/L[5]。④藥物治療：大多數(shù)妊娠合并糖尿病的患者通過(guò)飲食控制及運(yùn)動(dòng)療法可以使血糖控制滿意，控制不滿意的的患者采用胰島素治療，通過(guò)飲食控制及運(yùn)動(dòng)療法之后的7～14 d，如果孕婦的血糖沒(méi)有達(dá)到應(yīng)控制的范圍內(nèi)，需要使用胰島素治療。胰島素的選擇應(yīng)根據(jù)個(gè)體化的原則，胰島素的使用劑量沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)體差異較大。最初使用小劑量胰島素，根據(jù)血糖水平每隔2～3 d根據(jù)病情、孕期進(jìn)展及血糖值對(duì)胰島素的劑量進(jìn)行調(diào)整，變化量在2～4 U，直到滿意，并且要監(jiān)測(cè)尿酮，在妊娠中、晚期胰島素需要量逐漸增加，在妊娠32～36周時(shí)使用劑量達(dá)到高峰，在妊娠36周后胰島素使用劑量稍下降。⑤孕期母兒監(jiān)護(hù)：由于妊娠早期孕婦反應(yīng)較重，會(huì)給血糖控制帶來(lái)阻力，應(yīng)對(duì)血糖的變化進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，對(duì)胰島素的使用劑量及時(shí)進(jìn)行合理調(diào)整，避免發(fā)生低血糖。孕早期檢測(cè)1次/周，10周后改為1次/2周，妊娠20周時(shí)開(kāi)始逐漸增加胰島素劑量。糖化血紅蛋白及腎功能需要1～2個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。同時(shí)進(jìn)行眼底檢查。妊娠32周后檢查1次/周，檢查內(nèi)容包括母親血壓、水腫、尿蛋白情況，胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒狀況等。對(duì)于有血糖控制不佳或合并其他高危因素應(yīng)提前住院待產(chǎn)。⑥分娩方式的選擇：對(duì)于血糖控制的很好、無(wú)明顯并發(fā)癥及明顯高血壓、胎兒監(jiān)測(cè)正常的孕婦，可以等到胎兒成熟后選擇自然分娩，試產(chǎn)時(shí)間一般<40周。但是在分娩過(guò)程中嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，如果產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯，應(yīng)放松破宮產(chǎn)指征。在自然分娩的過(guò)程中，對(duì)孕婦的血糖、尿糖及尿酮體隨時(shí)監(jiān)測(cè)，調(diào)整胰島素用量，防止發(fā)生糖尿病高滲昏迷及酮癥酸中毒[7]，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)胎心變化，觀察宮縮情況，避免產(chǎn)程延長(zhǎng)。沒(méi)有自然臨產(chǎn)者采取終止妊娠措施。如果血糖控制不滿意，胎盤(pán)功能低下，胎兒發(fā)育不佳，有嚴(yán)重并發(fā)癥及血管病變者，應(yīng)抽取羊水了解胎兒肺成熟的情況，在促胎肺成熟后盡早終止妊娠[8]。有母兒合并癥，血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫，必須在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下適時(shí)終止妊娠。

2 結(jié)果

30例妊娠合并糖尿病患者，有20例患者通過(guò)合理控制飲食及運(yùn)動(dòng)療法將血糖控制在滿意的指標(biāo)范圍內(nèi)，余下10例患者血糖控制不佳，加用胰島素皮下注射療法，治療效果顯著。全部患者在治療前空腹血糖（12.2±2.3）mmol/L，餐后2 h血糖為（12.7±3.6）mmol/L，治療后空腹血糖（4.7±0.6）mmol/L，餐后2h血糖為（5.1±0.7）mmol/L，10例剖宮產(chǎn)，20例順產(chǎn)。有3例產(chǎn)婦出現(xiàn)并發(fā)癥，1例胎膜早破，1例妊娠高血壓，1例羊水過(guò)多，有2例圍產(chǎn)兒出現(xiàn)并發(fā)癥情況，其中1例胎兒窘迫，1例低血糖。

3 討論

糖尿病是一組以葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平增高為特征的代謝并群[9]。妊娠合并糖尿病患者表現(xiàn)三多癥狀，多食、多飲、多尿，孕婦體重一般會(huì)超過(guò)90 kg，但是無(wú)明顯臨床表現(xiàn)的糖尿病患者占大多數(shù)。妊娠合并糖尿病屬于高危妊娠的范疇，無(wú)論在妊娠前已患糖尿病還是妊娠期糖尿病，對(duì)母嬰均有較大的影響，容易合并高血壓疾病、尿路感染、羊水過(guò)多和子癇，嚴(yán)重者合并酮癥酸中毒。還會(huì)導(dǎo)致死胎、流產(chǎn)、胎兒畸形、胎兒生長(zhǎng)受限等。此外，由于巨大兒發(fā)生率顯著增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)幾率增高，產(chǎn)程延長(zhǎng)導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生。新生兒窘迫綜合征、新生兒低血糖發(fā)生率也較高，再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)率較高，可高達(dá)33%～69%。大多數(shù)GDM患者糖代謝在產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但是增加了將來(lái)患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

隨著醫(yī)療水平的提高，妊娠期糖尿病的診斷率也在不斷提高，并且孕期處理和監(jiān)測(cè)水平也在提高，母嬰結(jié)局大有改觀。對(duì)GDM患者采取規(guī)范的診治措施控制血糖，減少并發(fā)癥，使母嬰安全度過(guò)圍產(chǎn)期[7]。該研究中，對(duì)妊娠合并糖尿病患者采取飲食控制、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)等治療方法，效果顯著。因此，對(duì)妊娠期糖尿病的患者進(jìn)行早期診斷，并進(jìn)行科學(xué)、有效的治療，可以使患者血糖控制滿意，改善妊娠結(jié)局，降低母兒并發(fā)癥的發(fā)生率。

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（收稿日期：2017-10-23）