68例2型糖尿病微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)臨床觀察

張磊

[摘要] 目的 研究2型糖尿病微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的治療方法及臨床療效。方法 選擇2012年2月—2017年2月該院收治的2型糖尿病上尿路結(jié)石患者68例，均采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。對(duì)所有患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)治療方法及治療經(jīng)驗(yàn)，觀察患者的臨床療效。 結(jié)果 所有患者均手術(shù)成功，取石成功率100.00%，其中Ⅰ期取石64例，Ⅱ期取石4例。術(shù)后并發(fā)癥包括遲發(fā)性出血8例，術(shù)后感染8例，敗血癥1例，腹腔積液1例，丟失皮腎通道3例，液體尿液外滲3例，電解質(zhì)紊亂2例，無(wú)嚴(yán)重?fù)p傷。 結(jié)論 對(duì)2型糖尿病患者型微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，取石成功率高，患者并發(fā)癥少，無(wú)嚴(yán)重創(chuàng)傷，有助于提升疾病臨床治療效果。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；治療方法；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）11（a）-0017-03

在腔內(nèi)泌尿外科，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一種重要的治療技術(shù)，在上尿路結(jié)石患者的治療中，具有恢復(fù)快、痛苦少、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，能夠在直視條件下碎石取石，可一次性擊碎和取出全部結(jié)石，同時(shí)還可隨時(shí)暫停操作，分期治療。治療輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石的過(guò)程中，該手術(shù)方法已經(jīng)得到了較為廣泛的應(yīng)用，也取得了確切的療效[1]。而對(duì)于2型糖尿病合并上尿路結(jié)石的患者來(lái)說(shuō)，在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的治療當(dāng)中，需要注意糖尿病患者的自身特點(diǎn)，注意血糖水平的控制和并發(fā)癥的預(yù)防，以取得更為理想的治療效果?；诖?，該文選擇2012年2月—2017年2月該院收治的2型糖尿病上尿路結(jié)石患者68例，研究了2型糖尿病微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的治療方法及臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的2型糖尿病上尿路結(jié)石患者68例，其中男性患者44例，女性患者24例，年齡在28～72歲，平均年齡為（40.5±3.6）歲，糖尿病史在2～15年，平均時(shí)間為（5.8±1.6）年，結(jié)石直徑在1.1～3.2 cm，平均直徑為（2.0±0.5）cm。所選患者中，包括27例左腎結(jié)石患者，26例右腎結(jié)石患者，9例左輸尿管結(jié)石患者，6例右輸尿管結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均符合上尿路結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者對(duì)該研究均知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤的患者，合并其它全身性疾病的患者。

1.2 方法

在治療中，首先應(yīng)完善患者的血糖控制方案，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者血糖水平進(jìn)行有效控制，采取胰島素治療、口服降糖藥物、飲食控制等方法，將患者血糖控制在平穩(wěn)狀態(tài)。對(duì)患者肝腎功能、眼底、心功能等進(jìn)行詳細(xì)的檢查，如果存在隱性感染狀況，及時(shí)采取措施控制和治療。術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備工作，術(shù)后禁食期間同時(shí)停用降糖藥物。根據(jù)患者自身血糖水平，以及葡萄糖輸注量，對(duì)胰島素進(jìn)行合理使用。術(shù)后患者可進(jìn)食后，按照常規(guī)方法進(jìn)行血糖控制。

手術(shù)開始前，完善IVP、KUB、彩超、泌尿系CT、電解質(zhì)、肝功腎功、尿常規(guī)、血常規(guī)、凝血時(shí)間等檢查[2]。對(duì)于合并尿路感染的患者，在術(shù)前進(jìn)行尿培養(yǎng)，妥善控制感染?；颊咝腥榛蛴材ね饴樽?，取截石位，在患側(cè)輸尿管使用膀胱鏡逆行插管，6F輸尿?qū)Ч懿逯粱紓?cè)腎盂或結(jié)石，注入生理鹽水使腎盂擴(kuò)張。然后患者取俯臥位，將腹部、腰部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，彩超定位輔助，在11、12肋下腋后線、肩胛角線區(qū)，使用穿刺針穿刺腎盞，將針芯拔除[3]。溢出尿液后，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針鞘插入，將針鞘退出，由小到大將通道擴(kuò)張，形成經(jīng)皮腎通道。將輸尿管鏡置入，明確結(jié)石的大小、位置，以及和腎盂、腎盞的關(guān)系。根據(jù)實(shí)際情況，選擇氣壓彈道碎石或鈥激光碎石的方法碎石，取石鉗取出或沖出碎石塊。行彩超檢查，如有殘留結(jié)石直徑在5 mm以上，于彩超引導(dǎo)下清除。術(shù)后留置雙J管及腎造瘺管。術(shù)后1～2周，進(jìn)行KUB及彩超檢查，若仍有結(jié)石殘留，經(jīng)原通道二次碎石取石或采取體外震波碎石。4周后拔除雙J管[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察患者的取石成功例數(shù)、Ⅰ期取石例數(shù)及Ⅱ期取石例數(shù)，并分別計(jì)算相關(guān)概率。

2 結(jié)果

2.1 患者取石成功率統(tǒng)計(jì)結(jié)果

68例手術(shù)成功患者，取石成功率100.00%，其中Ⅰ期取石64例，Ⅱ期取石4例，如表1所示。

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果

68例手術(shù)成功患者，術(shù)后并發(fā)癥包括遲發(fā)性出血8例，術(shù)后感染8例，敗血癥1例，腹腔積液1例，丟失皮腎通道3例，液體尿液外滲3例，電解質(zhì)紊亂2例，無(wú)嚴(yán)重?fù)p傷，如表2所示。

3 討論

2型糖尿病是一種十分常見的內(nèi)分泌疾病，由于糖尿病患者持續(xù)存在高血糖狀態(tài)，容易引發(fā)糖尿病腎病，導(dǎo)致患者腎功能損害，累及膀胱病變，進(jìn)而引起梗阻性腎病，形成上尿路結(jié)石[5]。而患者形成結(jié)石后，上行性感染的發(fā)病率也會(huì)大大增加。對(duì)于此類患者，臨床上可以采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的方法治療，通過(guò)F15～20小通道手術(shù)，采取水流沖洗的方式，利用取石鉗取石，從而降低對(duì)患者的傷害，減少術(shù)中出血的癥狀，取得理想的結(jié)石清除率。由于糖尿病患者較為特殊，因而在手術(shù)過(guò)程中，發(fā)生并發(fā)癥甚至死亡的幾率，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非糖尿病患者[6]。所以，在手術(shù)當(dāng)中，要時(shí)刻關(guān)注患者的血糖水平，隨時(shí)使用胰島素治療控制，使患者發(fā)生并發(fā)癥的幾率和死亡的幾率大大降低。另外，在術(shù)前、術(shù)后，要合理使用抗生素預(yù)防感染。該文研究發(fā)現(xiàn)，所有患者術(shù)后出現(xiàn)8例感染，分析原因可能是由于患者術(shù)前存在反復(fù)尿路感染史，手術(shù)中存在較高灌注壓，導(dǎo)致血液、尿液外滲，液體吸收增加，引流不暢，周圍臟器損傷等。對(duì)此，在術(shù)前需有效控制感染，術(shù)中確保暢通引流，將灌注液壓力適當(dāng)降低，將手術(shù)時(shí)間縮短，還可視情況使用地塞米松靜脈推注。

在手術(shù)中，如果穿刺通道流出膿尿，要立即停止操作，充分引流和處理后，再行二期手術(shù)治療，避免引起感染性休克、感染加重、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。相關(guān)研究表明，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)有一定幾率發(fā)生大出血，而糖尿病是導(dǎo)致手術(shù)出血量增加的一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。糖尿病患者腎小血管和基質(zhì)本身發(fā)生彈性模量改變時(shí)，如果術(shù)中操作不熟練、穿刺位置選擇不合理，穿刺次數(shù)、擴(kuò)張通道較多，或穿刺損傷腎門血管、腎實(shí)質(zhì)血管等，都可能增加手術(shù)出血的幾率。如患者發(fā)生大出血，可能引起腎周感染或血腫，引發(fā)腎功能不全，如果出血嚴(yán)重，經(jīng)保守治療無(wú)效，應(yīng)立即采取介入治療手段處理。如果出血量大，出血迅猛，無(wú)法及時(shí)有效采取介入治療，在患者家屬簽字同意下，應(yīng)盡快實(shí)行出血腎切除術(shù)，以保護(hù)患者生命安全[8]。如果手術(shù)當(dāng)中出血量較多，影響手術(shù)視野，應(yīng)采取分期手術(shù)，二期手術(shù)經(jīng)由原通道操作，可獲取清晰視野，縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)出血。另外，如果手術(shù)中出現(xiàn)液體外滲的情況，如果量少，患者可自行吸收，如果滲出量較大，則需要進(jìn)行腎周引流，如果存在較多的腹腔積液，可以采取腹腔穿刺引流的方法進(jìn)行處理。該文研究表明，所有患者均手術(shù)成功，取石成功率100.00%，其中Ⅰ期取石64例，Ⅱ期取石4例。

綜上所述，對(duì)2型糖尿病患者型微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，取石成功率高，患者并發(fā)癥少，無(wú)嚴(yán)重創(chuàng)傷。經(jīng)不斷總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，可取得更為理想的臨床療效。

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（收稿日期：2017-08-12）