甲黑素細胞疾病的診療技術(shù)進展

周園 王大光

210029南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚科

黑甲多數(shù)是由于黑素或含鐵血黃素在甲板內(nèi)沉積引起。甲母痣、甲雀斑樣痣、黑素瘤等甲黑素細胞疾病以及甲下出血、外傷、種族、真菌感染等多種原因均可造成黑甲［1?2］。甲黑素細胞疾病又可分為良性甲黑素細胞疾?。啄葛?、甲雀斑樣痣、色素痣等）和甲黑素瘤。良性甲黑素細胞疾病無明顯不良預(yù)后，但甲黑素瘤惡性程度大，且常常誤診和漏診，臨床上需要早期發(fā)現(xiàn)和治療［3?4］。臨床上如何不漏診黑素瘤，同時保證良性病變不過度醫(yī)療導致指（趾）甲的損傷是甲黑素細胞疾病合理診療的目的。近年來，新評價體系的出現(xiàn)、皮膚鏡的應(yīng)用以及活檢技術(shù)給此類疾病的診斷及治療提供了行之有效的手段，本文就此做一綜述。

一、甲黑素細胞疾病的診斷與評估

1.臨床評估：區(qū)分黑甲良惡性最常見的評估方法是由Levit等［5］提出的ABCDEF標準。A：指發(fā)病年齡（age）20～90歲（高峰50～80歲），種族為非裔美國人（African?American）、美國土 著人（native American）、亞洲人（Asian）；B：色帶、寬度和邊 界（band，breadth and border），指棕色或黑色的縱行色素帶且寬度≥3mm，邊緣模糊或不規(guī)則；C：變化（change），指條帶迅速變寬或變黑，按甲營養(yǎng)不良治療無效；D：指（趾）端（digit），指受累部位拇指＞拇趾＞示指，單指（趾）＞多指（趾），優(yōu)勢手多見；E：擴展（extension），指色素侵犯近端和外側(cè)甲皺襞或甲游離緣皮膚；F：家族史（family history），指有發(fā)育不良痣綜合征或黑素瘤的家族史或個人史。該評價體系中甲色素向甲周皺襞擴散（哈欽森征，Hutchinson′s sign）是診斷甲黑素瘤的重要線索［6?7］。值得注意的是，在先天性色素痣、種族型黑甲和外傷所致黑甲等甲良性病變以及兒童黑甲病例中會出現(xiàn)偽哈欽森征［8?10］，因此采用單純的臨床評估區(qū)分良惡性黑甲是遠遠不夠的。

2.皮膚鏡評估：利用皮膚鏡觀察甲板和甲周組織可以較好地鑒別非黑素細胞性色素沉著性甲?。ㄈ缂紫鲁鲅⒏腥荆┖秃谒丶毎せ?、增殖所致的甲黑素細胞疾病，進一步通過條帶的顏色則可以深入?yún)^(qū)分病變是甲黑素細胞的活化還是增殖［11?12］（圖1）。此外，利用皮膚鏡觀察甲板游離緣可以評估黑甲色素的來源。如果色素沉著位于甲游離緣的上部說明黑素產(chǎn)生于近端甲母質(zhì)，若色素位于下部則說明產(chǎn)生于遠端甲母質(zhì)，后者在臨床中更為常見［13］。

圖1 黑甲的皮膚鏡診斷流程［11?12，14］

在手術(shù)中使用皮膚鏡直接觀察甲母質(zhì)具有一定意義。Hirata等［14］由此提出了縱行黑甲的4種甲母質(zhì)皮膚鏡模式：灰色條帶模式（黑素細胞活化）、規(guī)則棕色條帶模式（良性黑素細胞增生）、規(guī)則棕色條帶模式伴小球或斑（黑素細胞痣）、不規(guī)則條帶模式（黑素瘤）。但上述4種模式并不適用于所有情況，G?ktay等［15］發(fā)現(xiàn)，在良性黑素細胞痣如甲下藍痣等情況下也可出現(xiàn)不規(guī)則條帶模式，且規(guī)則棕色條帶模式伴小球可能是只與噬黑素細胞有關(guān)的新模式。

雖然皮膚鏡對于良惡性黑甲的鑒別是一個有用的工具，但是也存在一定的局限性。皮膚鏡觀察到的損害是甲板上色素沉積的位置，而非黑素產(chǎn)生的位置［11］。另外對于兒童，甲母痣、甲雀斑樣痣等黑素細胞良性病變在皮膚鏡下很容易出現(xiàn)不規(guī)則顏色、線條、哈欽森征等與成人黑素瘤相關(guān)的表現(xiàn)，故皮膚鏡的成人標準并不能用于兒童［16?17］。皮膚鏡下表現(xiàn)為規(guī)則棕色條帶模式的黑甲病例在組織病理學檢查后診斷為原位黑素瘤的案例也有報道，故不能單純憑臨床評估和皮膚鏡檢查排除甲黑素瘤的診斷［18］。

3.活組織檢查：對于任何皮膚鏡下表現(xiàn)為不規(guī)則模式的甲黑素細胞疾病來說，活檢排除甲黑素瘤是必要的［19］。除了皮膚鏡下形態(tài)學特征外，臨床上出現(xiàn)以下情況時也應(yīng)考慮活檢以明確診斷［20］，①50～70歲患者單個指（趾）尤其是發(fā)生于拇指（趾）的孤立色素條帶；②正常甲板近期突然出現(xiàn)的甲色素沉著；③甲原有色素條帶近期突然變黑、變寬或近甲母質(zhì)處邊緣變得模糊；④外傷后出現(xiàn)黑甲但甲下血腫被排除；⑤有黑素瘤家族史或個人史的患者出現(xiàn)黑甲；⑥黑甲伴部分甲板破壞或缺失等甲營養(yǎng)不良的表現(xiàn)；⑦黑甲伴甲周皮膚色素擴散（哈欽森征）。

甲母質(zhì)的活檢技術(shù)很多，其選擇取決于甲色素條帶位置、寬度、深度、起源、有無哈欽森征及惡性可能的大小，惡性黑素瘤可能性的大小是選擇活檢技術(shù)的最重要指標。盡管目前沒有足夠的文獻證據(jù)表明黑素瘤的活檢會加速其擴散，但活檢的一般原則是全層切除并且切緣干凈。筆者認為對于黑素瘤可能性較小的患者可采取鉆孔活檢法、橫向切除活檢法和削片切除活檢法，但同時要保證色素組織切除干凈；對于高度懷疑甲黑素瘤的患者，應(yīng)采取縱行全層切除或直接大范圍手術(shù)完整切除，術(shù)后送病理確診并按黑素瘤流程進一步處理，改良Mohs顯微手術(shù)是一種較好的選擇。此外，若是皮損范圍過大或位于甲下等特殊部位，無法完整切除干凈，可采取部分切除全層活檢法，注意標本必須達到足夠的深度，從而為黑素瘤的分期及后續(xù)治療提供良好依據(jù)。

（1）甲板開窗確定黑素來源：臨床上，對于難以鑒別色素來源的黑甲病例，在進行甲母質(zhì)活檢前可先采取甲板激光或鉆孔開窗技術(shù)。甲板開窗后可以鑒別出色素是來源于甲板，還是來源于甲床或甲母質(zhì)。色素來源于甲板的疾病主要是甲真菌病和甲下出血，如色素位于甲板內(nèi)或緊貼甲板下，而甲床上無色素性物質(zhì)，或者有色素樣物質(zhì)但可用紗布擦除（圖2）。如確認甲床上有色素組織，則需進一步行甲母質(zhì)活檢。甲板開窗技術(shù)可以直觀地判斷黑甲的色素來源，且不損傷甲母質(zhì)，不會造成甲板畸形，也沒有引起甲營養(yǎng)不良的風險，是臨床上一種簡單而實用的診斷技術(shù)。

（2）鉆孔活檢法：該法適用于色素條帶寬度＜3 mm且色素起源于遠端甲母質(zhì)的情況，此時獲得的標本應(yīng)為色素帶起源處的甲母質(zhì)，并且鉆孔深度應(yīng)到達指骨骨膜［21］。另外筆者認為，鉆孔活檢法一般用于黑素瘤可能性極小的患者。由于甲單位上覆蓋有堅硬的甲板，為了降低鉆孔難度，一般采取雙鉆孔活檢法，即先打一個較大的孔（直徑取6 mm）移除上方的甲板層，再經(jīng)此孔打1個較小的孔（一般直徑3～4 mm）獲取下方甲母質(zhì)，最后將甲板作為敷料放回原位，以加快傷口的愈合［20］。近來，Gupta等［22］研發(fā)的鋸齒狀電力鉆孔機進一步讓傳統(tǒng)的甲鉆孔活檢變得省力、高效。鉆孔活檢法通常不推薦用于寬度＞3 mm的黑甲的診斷評估（即使采取多處鉆孔取樣），因為鉆孔周圍一圈可能不能充分取樣而遺漏惡性細胞。此外，采取多處鉆孔活檢也會增加永久性甲營養(yǎng)不良的風險［21］。

（3）橫向切除活檢法：該法適用于起源于遠端甲母質(zhì)、寬度＞3 mm的黑甲。在甲近端皺襞兩邊做2個斜行切口后向上揭開甲皺襞，切除近端1/3甲板，充分暴露甲母質(zhì)，橫向切除色素起源的甲母質(zhì)并注意保持甲半月遠端的弧度。同樣，活檢深度應(yīng)到達骨膜，并盡量保證黑素細胞組織切除干凈。只要不損傷近端甲母質(zhì)，橫向切除活檢法僅會引起相關(guān)甲板的變薄，但不會造成永久的甲裂縫［20］。

（4）縱行全層切除活檢法：該方法適用于甲色素損害起源于近端甲母質(zhì)且寬度在3～6 mm時，此時可以獲得包含甲下皮、甲板、甲床、甲母質(zhì)、甲皺襞在內(nèi)的全層甲標本，活檢盡量保證黑素細胞組織切除干凈，并獲得較為可靠的病理結(jié)果。若色素條帶位于甲中間，則標本切除后造成的創(chuàng)面缺損不能直接縫合，可以進行相鄰U形皮瓣移植修復。在一側(cè)甲皺襞做一深達骨面的弧形切口，沿骨面完整分離該側(cè)甲床、甲母質(zhì)連同部分側(cè)甲襞形成一U形皮瓣，將皮瓣轉(zhuǎn)移至甲中間缺損處并用5?0尼龍線縫合甲裂隙。注意皮瓣的甲母質(zhì)與上方近端甲皺襞的附著，減少術(shù)后甲撕脫的風險。側(cè)甲襞的缺損可以在后期達二次愈合［20］。若色素條帶位于甲板兩側(cè)1/3處時，可以選擇側(cè)邊縱行切除活檢法。標本切除后，先對齊并縫合近端甲皺襞和遠端甲下皮的皮膚，再用半埋式水平褥式縫合法縫合側(cè)甲襞與甲板從而重建甲溝，獲得較為美觀的結(jié)果。切除標本時應(yīng)注意完全切除相關(guān)甲母質(zhì)，防止殘留生成甲刺，影響患者生活質(zhì)量［23］。

圖2 甲板開窗技術(shù) 術(shù)前觀（2A）；甲板開窗后見色素位于甲板（2B）

（5）削片切除活檢法：該法適用于惡性可能性小、黑斑位于甲板中間且寬度＞3 mm的黑甲或起源于近端甲母質(zhì)的黑甲。削片切除活檢法與橫向切除活檢法類似，唯一不同的是前者獲得的甲母質(zhì)厚度＜1 mm，減少了術(shù)后甲營養(yǎng)不良的風險。但是，對于臨床上高度懷疑侵襲性甲黑素瘤的病例，全層甲母質(zhì)活檢是必要的，因為削片切除活檢不能提供足夠的深度，有可能造成甲黑素瘤的漏診，耽誤患者治療［21，24］。

二、甲黑素細胞疾病的治療

甲黑素細胞疾病的治療主要是針對病因治療。良性黑素細胞活化或增生引起的黑甲，一般不需要特殊治療，只需定期隨訪即可。一旦甲黑素瘤診斷成立，應(yīng)根據(jù)其臨床表現(xiàn)、病理結(jié)果進行分期［25］，從而制定最佳的治療方案。傳統(tǒng)的截肢手術(shù)通過切除全部或部分患肢，最大程度地清除腫瘤組織來防止復發(fā)，但是目前并沒有證據(jù)表明這種手術(shù)方式對患者預(yù)后更好［26］。甲黑素瘤最常發(fā)生于拇指（趾），拇指（趾）的截肢將嚴重影響患者的手足功能及外觀。因此，對于浸潤不深或原位甲黑素瘤患者，非截肢的保守性手術(shù)加全層皮膚移植無疑是一個好的選擇。保守性手術(shù)整塊切除包括甲床、甲母質(zhì)、甲板等在內(nèi)的全部甲附件，切除的組織邊緣必須有6 mm以上經(jīng)組織病理學證實的安全邊距。近端甲母質(zhì)位置較深并且靠近指伸肌健，手術(shù)時常常不能切除完全。因此切除的組織必須仔細檢查，確保甲母質(zhì)上皮細胞沒有殘留。殘留的上皮細胞可能導致黑素瘤復發(fā)以及甲刺形成。因為近端甲母質(zhì)與其下骨面十分接近（平均距離大約8 mm），所以部分學者認為應(yīng)同時切除指（趾）骨表面的小部分組織［27］。切除后的指（趾）端缺損待新生肉芽組織充分形成后，由全層皮膚移植物覆蓋達到二期愈合［28］。與傳統(tǒng)的截肢手術(shù)相比，保守性手術(shù)最大程度地保留了患肢的功能，并且達到了較為美觀的結(jié)果［29］。此外，多項回顧性研究均表明，截肢手術(shù)與保守性手術(shù)兩者之間的生存率沒有明顯差異［30?31］。但是對于浸潤深度較深的甲黑素瘤，截肢手術(shù)仍然是最佳的選擇。

三、總結(jié)

甲黑素細胞疾病合理診療的目的是達到黑素瘤不漏診，同時良性病變不過度醫(yī)療導致指（趾）甲毀損。皮膚鏡的運用可有助于疾病的診斷和評估，但是對于不能完全排除惡性的甲黑素細胞疾病，組織病理學檢查仍然是診斷甲黑素瘤的金標準。甲單位的活檢技術(shù)有很多種，其選擇取決于甲色素條帶的位置、寬度、深度、起源，有無哈欽森征及惡性可能的大小；黑素瘤可能性較小的患者可采取鉆孔活檢法、橫向切除活檢法和削片切除活檢法，同時要保證含黑素細胞的組織切除干凈；對于高度懷疑甲黑素瘤的患者，應(yīng)采取縱行全層切除干凈或者直接大范圍手術(shù)完整切除干凈，病理檢查后行相應(yīng)治療。目前非截肢的保守性手術(shù)加二期皮膚移植是浸潤不深或原位黑素瘤一個較好的選擇，但是對于浸潤深度較深的甲黑素瘤，傳統(tǒng)的截肢手術(shù)仍是一線方案。由于樣本數(shù)及隨訪時間的限制，保守性手術(shù)對患者的遠期影響還有待進一步觀察。

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