中國(guó)東部地區(qū)缺血性腦卒中病例對(duì)照研究及健康教育啟示

劉 薇 蘇清巖 尤彥菁 鄭國(guó)華 陶 靜 朱文宗▲ 陳立典

1.浙江省溫州市中醫(yī)院，浙江溫州 325000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州 350122

缺血性腦卒中具有發(fā)病率高、患病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，給患者及其家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重威脅著人類的生命與生活質(zhì)量，是影響人類生命健康的主要慢性非傳染性疾病[1-2]。2011年中國(guó)心血管病報(bào)告中顯示，心腦血管病在國(guó)民死因調(diào)查中居第一位，且腦卒中呈明顯年輕化趨勢(shì)，是60歲以上人群致殘的第一位因素[3]。全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，2013年中國(guó)腦卒中所導(dǎo)致的傷殘調(diào)整壽命年（DALY）占所有疾病的比重為9.71%，是全球平均水平（4.62%）的2倍多[4]。大量臨床研究表明，控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等高危因素，倡導(dǎo)健康生活方式，可大大降低卒中發(fā)生率。美國(guó)、日本、澳大利亞、新西蘭和加拿大等國(guó)家通過(guò)開展腦卒中篩查和綜合干預(yù)，使缺血性腦卒中的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯降低，減少了腦卒中引起的殘障和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。為探索中國(guó)東部地區(qū)缺血性腦卒中發(fā)病因素中可以干預(yù)的一些因素，為降低中國(guó)東部地區(qū)缺血性腦卒中患者的發(fā)病率和病死率，本文對(duì)2013年1月～2016年8月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院體檢中心、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院體檢中心、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院、福建省立醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，參加義診的出院后403例缺血性腦卒中患者和403例健康體檢者進(jìn)行了病例對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

病例組為2013年1月～2016年8月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院體檢中心、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院體檢中心、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院、福建省立醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，參加義診的出院后的403例首次發(fā)病的缺血性腦卒中患者，年齡在45～85歲的中國(guó)東部地區(qū)社區(qū)常住居民作為研究對(duì)象。符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT和（或）MRI檢查確診；對(duì)照組403例，與病例組同期在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院體檢中心無(wú)腦血管疾病的健康體檢者。采用1∶1比例配對(duì)，要求與病例性別、民族相同，年齡相差不大于5歲、婚姻狀況相同，文化程度、居住情況相當(dāng)，兩組均排除嚴(yán)重肝、腎，惡性腫瘤疾病史。

1.2 調(diào)查方法

2013年1 月～2016年8月由研究者直接發(fā)放調(diào)查表，根據(jù)研究目的設(shè)計(jì)調(diào)查量表，以康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)專業(yè)研究生作為調(diào)查人員，調(diào)查前對(duì)所有調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。采用現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量、問(wèn)卷調(diào)查及病史資料查閱相結(jié)合的方式進(jìn)行調(diào)查。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者和健康體檢者進(jìn)行相關(guān)測(cè)量和調(diào)查，按照知情同意原則由調(diào)查人員向被調(diào)查者或家屬講解調(diào)查表內(nèi)容填表方法及調(diào)查意義，征得被調(diào)查者同意。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容主要包括病例組和對(duì)照組的一般情況、主要病史、家族史、吸煙、飲酒、血壓、體重、身高、腰圍等。高血壓是指未服抗高血壓藥并經(jīng)多次在安靜中測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg。高血脂診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清總膽固醇濃度>5.18 mmol/L或血清甘油三酯濃度>1.7 mmol/L。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L；（2）空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L；（3）OGTT 試驗(yàn)中2 h血糖值≥11.1 mmol/L。心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往或入院后確診有心衰、瓣膜性心臟病、房顫、冠心病。吸煙指平均吸煙≥1支/d，并持續(xù)3個(gè)月以上。飲酒指每周至少飲酒1次，飲酒量≥50 mL并持續(xù)3個(gè)月以上。文化程度：小學(xué)及以下=0，初中=2，高中、中專=3，大學(xué)及以上=4。吸煙、飲酒，心臟病史、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、家族心臟病病史、家族高血壓病史、家族糖尿病病史、家族腦卒中病史均為無(wú)=0，有=1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將有效問(wèn)卷的數(shù)據(jù)Excel表，運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組間計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用單因素條件Logistic回歸分析和多元Logistic回歸分析計(jì)算比值比OR并計(jì)算95%可信區(qū)間CI，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

403 例病例中，平均年齡（62.56±0.70）歲，其中男43 例，平均年齡（64.30±2.70）歲；女 60 例，平均年齡（61.20±3.20）歲。對(duì)照組 403 例，平均年齡（63.30±0.90）歲。 其中男 43 例，平均年齡（65.56±1.40） 歲；女60例，平均年齡（60.00±2.70）歲。病例組與對(duì)照比較，性別比例相同、年齡的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 單因素條件Logistic回歸分析

單因素條件Logistic回歸分析結(jié)果示：BMI、高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂及TIA疾病史與缺血性腦卒中呈正相關(guān)（P<0.05），其中病例組的TIA病史及高血壓病史對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病的影響最大，其相對(duì)危險(xiǎn)度為對(duì)照組的6.42及3.62倍。兩組在血壓、腰圍、吸煙、飲酒、家族史等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 多因素條件Logistic回歸分析

將單因素分析P<0.3的結(jié)果（家族史除外）進(jìn)行多因素條件Logistic回歸分析，結(jié)果提示，心臟病、BMI、TIA、高血壓病史4個(gè)因素是影響本地區(qū)缺血性腦卒中患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），其中TIA病史與高血壓仍然是最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR值分別為4.57、3.90 倍，見表 2。

表1 單因素條件Logistic回歸分析

表2 腦卒中多因素條件Logistic回歸分析

3 討論

缺血性腦卒中是嚴(yán)重威脅人類生命與健康的疾病，是遺傳因素、社會(huì)因素、生活行為方式及環(huán)境等因素相互作用的結(jié)果，開展缺血性腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素研究，對(duì)于降低缺血性腦卒中的發(fā)病率，死亡率和致殘率具有重要的參考價(jià)值[6]。缺血性腦血管疾病的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)危險(xiǎn)因素和不可干預(yù)危險(xiǎn)因素兩大類[7]。不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別和遺傳因素。腦血管病的發(fā)病率、患病率和死亡率均與年齡呈正相關(guān)，55歲以后發(fā)病率明顯增加，每增加10歲，卒中發(fā)生率增加1倍；男性的缺血性腦卒中發(fā)病率高于女性；父母雙方的卒中史均增加子女的卒中風(fēng)險(xiǎn)（2～4倍）幾個(gè)罕見的遺傳性疾病，如伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性動(dòng)脈病，馬凡綜合征和Fabry均增加缺血性腦卒中的發(fā)生率。可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括高血壓、吸煙、糖尿病、心房顫動(dòng)、其他心臟病、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、鐮狀細(xì)胞貧血、絕經(jīng)期后雌激素替代治療、膳食和營(yíng)養(yǎng)、酗酒、運(yùn)動(dòng)鍛煉和肥胖和體脂分布等[8-9]。

本次研究結(jié)果顯示，高血壓病患者發(fā)生缺血性腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度約為3.62倍，因此，預(yù)防缺血性腦卒中首先要加強(qiáng)對(duì)高血壓的預(yù)防和治療。高血壓病是腦血管病最重要、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。收縮壓和舒張壓的升高均與缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，并呈線形關(guān)系[10]。研究表明，收縮壓>160 mmHg和（或）舒張壓>95 mmHg，卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為血壓正常者的4倍。積極控制血壓，對(duì)缺血性腦卒中的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要，通過(guò)建立高血壓患者的個(gè)人檔案，采取定期隨訪，指導(dǎo)合理用藥，定期檢測(cè)血壓等方式管理高血壓人群[11]。

心臟病是缺血性腦卒中較強(qiáng)的危險(xiǎn)因素。心臟疾病導(dǎo)致缺血性腦卒中主要是由：（1）心臟脫落的附壁血栓進(jìn)入腦血管引起腦栓塞；（2）心功能不全或心律失常時(shí)心輸出量減少或靜脈壓增高，使腦動(dòng)脈血流減少，易誘發(fā)血栓形成[1]。本研究顯示，心臟病患者發(fā)生缺血性腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度約為3.41倍。對(duì)于已明確診斷為非瓣膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者應(yīng)使用華法林抗凝，進(jìn)行預(yù)防。積極預(yù)防心臟病，能起到降低腦中卒發(fā)病率的作用。

TIA是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。有資料顯示，首次TIA后，如未經(jīng)適當(dāng)治療而任其自然發(fā)展，有1/3的患者在數(shù)年之內(nèi)有發(fā)生完全性腦梗死的可能；有1/3的患者經(jīng)歷長(zhǎng)期的反復(fù)發(fā)作而損害腦功能；有1/3的患者可能出現(xiàn)自然緩解[12]。國(guó)外研究認(rèn)為[13]，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是缺血性腦卒中的早期危險(xiǎn)因素。本研究TIA患者發(fā)生缺血性腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度約為6.42倍，TIA是缺血性腦卒中重要的危險(xiǎn)因素。Meta分析顯示[14]，規(guī)范化的抗血小板治療可使非致死性卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低28%，致死性卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低16%，抗血小板對(duì)缺血性腦卒中的防治有顯著作用，提示醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)TIA的監(jiān)測(cè)，臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格按指南執(zhí)行抗血小板治療，將有助于預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生。

糖尿病已成為繼高血壓之后被廣泛證明是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。糖尿病患者由于高血糖使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，導(dǎo)致腦動(dòng)脈容易形成血栓，誘發(fā)腦卒中[16]。Goldstein LB等[17]的研究表明，糖尿病是卒中一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素可使總卒中的危險(xiǎn)增加1.8～6倍。本研究顯示，糖尿病患者發(fā)生缺血性腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度約為2.20倍。理想水平為空腹血糖應(yīng)小于7 mmol/L，可根據(jù)情況，通過(guò)飲食控制，應(yīng)用降糖藥或者使用胰島素控制血糖。

肥胖為患者易患高血壓、糖尿病及高脂血癥，因此增加了缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，本研究證實(shí)：BMI≥25 kg/m2者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是BMI<25 kg/m2者的 1.14倍（OR=1.14）。研究顯示，血膽固醇每增加1 mmol/L，缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)升高25%。低密度脂蛋白與缺血性腦卒中研究較少，尚無(wú)一致結(jié)論。然而高密度脂蛋白每增加1 mmol/L，缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低47%，Meta研究表明：高強(qiáng)度積極鍛煉與低強(qiáng)度積極鍛煉比較，可降低缺血性腦卒中及死亡危險(xiǎn)27%，中等強(qiáng)度積極鍛煉較消極鍛煉可降低缺血性腦卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)20%[18]，因此，適當(dāng)節(jié)制飲食、控制體重，增加運(yùn)動(dòng)能起到降低缺血性腦卒中發(fā)病率的作用。

目前在中國(guó)，健康教育在缺血性腦卒中醫(yī)療服務(wù)中未獲得充分的重視，尚未作為缺血性腦卒中預(yù)防的重要一環(huán)認(rèn)真地落實(shí)和執(zhí)行。近年來(lái)，如北京、天津、上海、廣州等地的專家學(xué)者對(duì)當(dāng)?shù)鼐用袢毖阅X卒中危險(xiǎn)因素的分布及干預(yù)效果已做了一些調(diào)查研究，結(jié)果顯示，我國(guó)居民腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素的認(rèn)知水平均較低，心腦血管病危險(xiǎn)因素的防治現(xiàn)狀十分嚴(yán)峻[19-20]。高血壓病、糖尿病、心臟病、血脂異常、肥胖、TIA病史是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，其中高血壓病、心臟病、肥胖、TIA病史是缺血性腦卒中的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。健康教育可顯著改善缺血性腦卒中高危人群健康行為、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，對(duì)缺血性腦卒中的防控有重大意義[21]。因此，在缺血性腦卒中的綜合防治中，應(yīng)通過(guò)早期改變不健康的生活方式，積極控制各種可控危險(xiǎn)因素，達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。開展綜合性預(yù)防措施，根據(jù)危險(xiǎn)因素的數(shù)量、危險(xiǎn)因素是否已經(jīng)造成相應(yīng)的并發(fā)癥等進(jìn)行分級(jí)干預(yù)，及時(shí)控制血壓、血糖、服用抗血小板藥物，積極抗凝、干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作，做到一二級(jí)預(yù)防相結(jié)合。

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