絕經(jīng)后女性高血壓患者24 h動(dòng)態(tài)血壓變異性研究

戴 盈 趙廷啟 毛玉山▲ 張紅波 韓麗萍

1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江寧波 315020；2.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院電生理科，浙江寧波 315020

年輕女性罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)低于男性，然而這一優(yōu)勢(shì)在女性絕經(jīng)后迅速反轉(zhuǎn)，這是由于雌激素對(duì)心血管系統(tǒng)具有保護(hù)作用[1]。在同齡女性中，絕經(jīng)后女性發(fā)生心血管疾病的概率是未絕經(jīng)女性的2～3倍[2]。近期研究指出，卵巢早衰或早發(fā)絕經(jīng)人群具有更高的冠心病、心力衰竭和心血管疾病死亡以及總死亡率的風(fēng)險(xiǎn)[3，4]。高血壓作為心血管疾病主要的危險(xiǎn)因素，其患病率隨著年齡增加而上升[5]，因此在圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性中適當(dāng)?shù)目刂蒲獕核绞侵陵P(guān)重要的。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指的是過(guò)去24 h內(nèi)血壓的平均水平、變異性和晝夜節(jié)律，相對(duì)于普通的血壓測(cè)量，具有更好的回顧性和預(yù)測(cè)性[6-8]。根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的收縮壓晝夜數(shù)值比值，血壓節(jié)律變異分為勺型血壓（夜間收縮壓平均值較日間下降10%～20%）、超勺型血壓（夜間收縮壓平均值較日間下降>20%）和非勺型血壓（夜間收縮壓平均值較日間下降<10%）。而反勺型作為非勺型血壓的一種特殊情況，表現(xiàn)為夜間收縮壓高于日間[9]，已研究發(fā)現(xiàn)此型血壓具有更高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[10]。我們此前的研究發(fā)現(xiàn)反勺型血壓是頸動(dòng)脈粥樣硬化、腔隙性腦梗塞和糖尿病的真實(shí)危險(xiǎn)因子[11-13]。本研究選取2015年6月～2017年6月于本院就診的絕經(jīng)后女性原發(fā)性高血壓患者為研究對(duì)象，旨在研究絕經(jīng)年齡與反勺型血壓之間的關(guān)系，并評(píng)價(jià)高血壓患者中絕經(jīng)年齡與夜間血壓下降節(jié)律之間的潛在聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2017年6月于我院就診的163例絕經(jīng)后女性原發(fā)性高血壓患者為研究對(duì)象。所有入選患者均絕經(jīng)≥1年，絕經(jīng)時(shí)間按照末次月經(jīng)之后或雙側(cè)卵巢切除術(shù)后的年齡進(jìn)行計(jì)算。高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)日間（清醒狀態(tài)下）收縮壓≥135 mmHg和/或舒張壓≥85 mmHg，或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)夜間SBP≥120 mmHg和/或DBP≥70 mmHg。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或由患者提供內(nèi)分泌科醫(yī)師糖尿病的診斷，或目前正在服用抗糖尿病藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<30歲或>90歲；（2）在進(jìn)行抗高血壓治療；（3）血壓值超過(guò) 160/100 mmHg；（4）夜間工作；（5）在過(guò)去的 6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)急性中風(fēng)或心肌梗死；（6）伴睡眠呼吸暫停綜合征；（7）診斷為繼發(fā)性高血壓；無(wú)法忍受動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；（8）存在其他慢性疾病。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批并同意進(jìn)行。所有受試者對(duì)本實(shí)驗(yàn)知情同意（包括實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮托再|(zhì)）。

1.2 方法

1.2.1 臨床基線資料 由臨床專業(yè)醫(yī)生問(wèn)診所有入選患者的年齡、疾病史、吸煙史、糖尿病史、服用藥物情況等基本情況，并詳細(xì)記錄。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測(cè) 所有入選患者均于清晨空腹采取靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)空腹血糖，采用OlympusAU400型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等生化指標(biāo)。

1.2.3 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估 所有入選的患者均使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。從7:00AM～11:00PM，每隔15分鐘測(cè)量一次血壓值，數(shù)據(jù)作為日間血壓。從11:00PM～7:00AM，每隔30分鐘測(cè)一次血壓，數(shù)據(jù)作為夜間血壓。受試者要求血壓測(cè)量之前或測(cè)量時(shí)不要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)以及隨意暫停測(cè)量，每次血壓測(cè)量時(shí)且需要保持體位不變。血壓監(jiān)測(cè)在工作日進(jìn)行。監(jiān)測(cè)時(shí)要求患者參與日?；顒?dòng)，但在測(cè)量血壓時(shí)要保持靜止不動(dòng)。只有高質(zhì)量的記錄（有效血壓值在70%以上）會(huì)進(jìn)入最終的統(tǒng)計(jì)分析。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)記錄數(shù)據(jù)由2位內(nèi)科醫(yī)師在不知道研究目的和危險(xiǎn)因子的前提下進(jìn)行手動(dòng)編輯和整理。SBP值<70 mmHg或>250 mmHg，DBP<40 mmHg或>150 mmHg，以及心率<40次/min或>150次/min的測(cè)量數(shù)據(jù)將被排除統(tǒng)計(jì)。夜間血壓下降百分比按照如下公式進(jìn)行計(jì)算：（平均日間血壓值-平均夜間血壓值）/平均日間血壓值×100%。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察所有患者24 h的動(dòng)態(tài)血壓變化，并根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的收縮壓晝夜數(shù)值比值，將入選患者分為三組：勺型組（夜間收縮壓平均值較日間下降10～20%）、非勺型組（夜間收縮壓平均值較日間下降<10%）和反勺型組（夜間收組縮壓高于日間）。比較三組患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查特征，并進(jìn)行絕經(jīng)后女性高血壓患者24 h動(dòng)態(tài)血壓變異性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組數(shù)據(jù)組間比較進(jìn)行單因素方差分析，多組間兩兩比較采用進(jìn)行t檢驗(yàn)；相關(guān)變量和動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果之間的關(guān)系進(jìn)行多因素Logistic回歸分析；絕經(jīng)年齡和夜間血壓下降率之間的關(guān)系進(jìn)行雙變量相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查特征

本研究納入的163例絕經(jīng)后女性原發(fā)性高血壓患者均完成24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，其中包括18例勺型血壓（1.0%），納入勺型組；87例非勺型血壓（53.4%），納入非勺型組；58例反勺型血壓（35.6%）納入反勺型組。三組患者在年齡、是否有吸煙史、是否患有糖尿病、空腹血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、膽固醇、24 h SBP、24 h DBP（mmHg）、白天 SBP 和白天DBP等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。反勺型組患者絕經(jīng)年齡顯著早于勺型組（P<0.05）。三組患者夜間SBP、DBP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；非勺型組、反勺型組患者的夜間SBP、DBP均顯著高于勺型組（P<0.05）；反勺型組患者的夜間SBP、DBP顯著高于非勺型組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 絕經(jīng)年齡與動(dòng)態(tài)血壓類型的相關(guān)性分析

如圖1所示，30～39歲絕經(jīng)女性原發(fā)性高血壓患者中反勺型血壓、非勺型血壓、勺型血壓占比分別為28.7%，51.6%，19.8%；40～49歲絕經(jīng)女性原發(fā)性高血壓患者中反勺型血壓、非勺型血壓、勺型血壓占比分別為11.4%，56.3%，32.3%；50～59歲絕經(jīng)女性原發(fā)性高血壓患者中反勺型血壓、非勺型血壓、勺型血壓占比分別為7.6%、52.4%、40%。此外，本研究以年齡、糖尿病、吸煙史、絕經(jīng)年齡、甘油三酯水平、高密度脂蛋白水平、低密度脂蛋白水平、膽固醇水平、24 h SBP、24 h DBP、日間 SBP、夜間 SBP、日間 DBP、夜間 DBP為單變量，進(jìn)行單變量多項(xiàng)邏輯回歸分析。結(jié)果顯示，反勺型組和勺型組的絕經(jīng)年齡有顯著性差異 （P<0.05），提示絕經(jīng)年齡是原發(fā)性高血壓患者中反勺型血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表1 研究對(duì)象的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查特征

圖1 不同絕經(jīng)年齡的三種類型動(dòng)態(tài)血壓分布相比

2.3 絕經(jīng)年齡與夜間血壓下降率之間的相互關(guān)系

夜間血壓值下降率在10%～20%被認(rèn)為是正常水平的下降，夜間血壓與日間血壓值相比下降率低于10%與患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[14]。為了進(jìn)一步闡明絕經(jīng)年齡與夜間血壓下降之間的關(guān)系，本研究進(jìn)行了雙變量相關(guān)分析。雙變量相關(guān)分析顯示，絕經(jīng)年齡與夜間SBP下降率（r=-0.159，P<0.05）及DBP下降率（r=-0.161，P<0.05）呈負(fù)相關(guān)。 見(jiàn)圖 2。

圖2 絕經(jīng)年齡與夜間血壓下降率之間的相互關(guān)系

表2 24 h血壓節(jié)律的單變量和多因素Logistic回歸分析

3 討論

血壓具有夜間血壓下降和早晨血壓升高的晝夜節(jié)律性，夜間血壓下降是一種重要的生理現(xiàn)象。正常的夜間血壓下降缺失會(huì)導(dǎo)致即使在抗高血壓治療的前提下，也會(huì)使發(fā)病率和致死率增加的潛在風(fēng)險(xiǎn)[15,16]。有研究報(bào)道非勺型血壓與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（CIMT）之間的關(guān)系，CIMT可通過(guò)B超測(cè)得并廣泛的應(yīng)用于評(píng)估和預(yù)測(cè)心血管疾病的危險(xiǎn)[17,18]。非勺型血壓患者具有更高的高血壓誘導(dǎo)的靶器官受損，包括左心室肥大、微量白蛋白尿、動(dòng)脈血管順應(yīng)性減少[19]。反勺型血壓作為非勺型血壓的一種變異，最近被認(rèn)為是臨床許多結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，并且與慢性腎病的心血管受損密切相關(guān)[20,21]。此外，研究發(fā)現(xiàn)反勺型血壓可預(yù)測(cè)高血壓患者的心血管事件[22]。我們?cè)谥暗难芯恐幸舶l(fā)現(xiàn)反勺型血壓與2型糖尿病顯著相關(guān)。因此，恢復(fù)生理節(jié)律可能在高血壓患者提升血壓標(biāo)準(zhǔn)值的治療中至關(guān)重要。

絕經(jīng)為月經(jīng)永久性停止，并引起女性體內(nèi)的生理性的改變，包括對(duì)一些器官和系統(tǒng)的影響。絕經(jīng)后女性的雌激素水平降低逐漸被認(rèn)為是罹患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增高的主要原因[23]。研究發(fā)現(xiàn)，相比較同齡男性而言，女性在絕經(jīng)前具有較低的換心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，此項(xiàng)優(yōu)勢(shì)在絕經(jīng)后不再具備[24,25]。近期研究證實(shí)，女性45歲以后冠心病的發(fā)病率的增長(zhǎng)速度比男性更快[26]。因此，識(shí)別更年期較早的女性，可以提供實(shí)施干預(yù)的機(jī)會(huì)，從而提升絕經(jīng)后心血管健康水平。盡管絕經(jīng)年齡與心血管疾病之間的關(guān)系已經(jīng)有了大量的研究，但絕經(jīng)年齡與24 h動(dòng)態(tài)血壓之間是否有相關(guān)性目前尚不明確。

本研究比較分析了勺型、非勺型和反勺型三種類型動(dòng)態(tài)血壓患者的基線資料，結(jié)果顯示，反勺型動(dòng)態(tài)血壓患者的絕經(jīng)年齡顯著早于勺型動(dòng)態(tài)血壓患者，夜間血壓（SBP和DBP）顯著高于勺型和非勺型動(dòng)態(tài)血壓患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義勺型，與曾哲[27]研究結(jié)果近似。提示勺型動(dòng)態(tài)血壓患者夜間血壓變動(dòng)較大，并發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)高于其他兩種類型，臨床上需密切觀察此類原發(fā)性高血壓患者。本研究進(jìn)一步分析了絕經(jīng)后女性原發(fā)性高血壓患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示絕經(jīng)年齡是原發(fā)性高血壓患者中反勺型血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與陳源源[28]研究結(jié)果一致。此外，本研究首次闡明了絕經(jīng)年齡與動(dòng)態(tài)血壓類型之間的關(guān)系，絕經(jīng)年齡與夜間SBP、DBP的下降率呈負(fù)相關(guān)。提示絕經(jīng)后高血壓患者的絕經(jīng)年齡是反勺型血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。絕經(jīng)年齡與動(dòng)態(tài)血壓之間關(guān)系的可能機(jī)制可能為絕經(jīng)后雌激素缺乏導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂、血脂異常以及體重指數(shù)增加[29]。然而，具體機(jī)制有待進(jìn)一步的研究。本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究是橫斷面研究，而更長(zhǎng)期的觀察能提供更多的預(yù)言性信息；其次，本研究樣本量較少，更多的樣本量將更具說(shuō)服力；再次，動(dòng)態(tài)血壓記錄的數(shù)據(jù)因?yàn)槿粘；顒?dòng)的影響而有爭(zhēng)議[28]；最后，本研究中的病例來(lái)源于中國(guó)東部的寧波地區(qū)，結(jié)果可能無(wú)法延伸至其他少數(shù)民族和其他地區(qū)。因此，預(yù)期進(jìn)一步的且設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床觀察是有必要的。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Appiah D，Schreiner PJ，Demerath EW，et al.Association of age at menopause with incident heart failure：A prospective cohort study and Meta-analysis[J].J Am Heart Assoc，2016，5（8）：134-138.

[2]Benjamin EJ，Blaha MJ，Chiuve SE，et al.Heart disease and stroke statistics-2017 update：A report from the American heart association[J].Circulation，2017，135（10）：e146-e603.

[3]Ebong IA，Watson KE，Goff DC，et al.Age at menopause and incident heart failure：The multi-ethnic study of atherosclerosis[J].Menopause，2014，21（6）：585-591.

[4]Kannel WB，Hjortland MC，McNamara PM，et al.Menopause and risk of cardiovascular disease：The Framingham study[J].Ann Intern Med，1976，85（4）：447-452.

[5]Muka T，Oliver-Williams C，Kunutsor S，et al.Association of age at onset of menopause and time since onset of menopause with cardiovascular outcomes，intermediate vascular traits， and all-cause mortality： A systematic review and Meta-analysis[J].JAMA Cardiol，2016，1（7）：767-776.

[6]Ahbap E，Sakaci T，Kara E，et al.The relationship between serum albumin levels and 24-h ambulatory blood pressure monitoring recordings in non-diabetic essential hypertensive patients[J].Clinics（Sao Paulo），2016，71（5）：257-263.

[7]Sengul A，Rasier R，Ciftci C，et al.Short-term effects of intravitreal ranibizumab and bevacizumab administration on 24-h ambulatory blood pressure monitoring recordings in normotensive patients with age-related macular degeneration[J].Eye（Lond），2017；31（5）：677-683.

[8]Bouhanick B，Bongard V，Amar J，et al.Prognostic value of nocturnal blood pressure and reverse-dipping status on the occurrence of cardiovascular events in hypertensive diabetic patients[J].Diabetes Metab，2008，34（6）：560-567.

[9]Oliveira GMM，Mendes M，Malachias MVB，et al.2017 Guidelines for the management of arterial hypertension in primary health care in Portuguese-speaking countries[J].Rev Port Cardiol，2017， 36（11）：789-798.

[10]Yan B，Peng L，Dong Q，et al.Reverse-dipper pattern of blood pressure may predict lacunar infarction in patients with essential hypertension[J].Eur J Neurol，2015，22（6）：1022-1025.

[11]Auerbach BJ，Littman AJ，Tinker L，et al.Associations of 100%fruit juice versus whole fruit with hyper tension and diabetes risk in postmenopausal women：Results from the women's health initiative[J].Prev Med，2017，105：212-218.

[12]Ben-Dov IZ，Kark JD，Ben-Ishay D，et al.Predictors of all-cause mortality in clinical ambulatory monitoring：U-nique aspects of blood pressure during sleep[J].Hypertension，2007，49（6）：1235-1241.

[13]Han J，Gao Y，Guo Q，et al.Cross-sectional study on the relationship between the level of serum cystatin C and blood pressure reverse dipping in hypertensive patients[J].BMJ Open，2016，6（9）：e011166.

[14]Head GA.The importance and prognostic value of nocturnal blood pressure assessments using inexpensive domestic devices[J].J Hypertens，2017，35（3）：463-465.

[15]Honda T，Eliot MN，Eaton CB，et al.Long-term exposure to residential ambient fine and coarse particulate matter and incident hypertension in post-menopausal women[J].Environ Int，2017，105：79-85.

[16]Johnson SA，F(xiàn)eresin RG，Navaei N，et al.Effects of daily blueberry consumption on circulating biomarkers of oxidative stress， inflammation，and antioxidant defense in postmenopausal women with pre-and stage 1-hypertension： a randomized controlled trial[J].Food Funct，2017，8（1）：372-80.

[17]Kingsley SL，Eliot MN，Whitsel EA，et al.Residential proximity to major roadways and incident hypertension in post-menopausal women[J].Environ Res，2015，142：522-528.

[18]Muchanga M，Lepira FB，Tozin R，et al.Prevalence and risk factors of pre-hypertension in Congolese pre and post menopausal women[J].Afr Health Sci，2016，16（4）：979-985.

[19]Park S.Age at first childbirth and hypertension in postmenopausal women[J].Hypertension，2017，69（5）：821-826.

[20]Schillaci G，Battista F，Settimi L，et al.Antihypertensive drug treatment and circadian blood pressure rhythm：A review of the role of chronotherapy in hypertension[J].Curr Pharm Des，2015，21（6）：756-772.

[21]Son WM，Sung KD，Cho JM，et al.Combined exercise reduces arterial stiffness， blood pressure， and blood markers for cardiovascular risk in postmenopausal women with hypertension[J].Menopause，2017，24（3）：262-268.

[22]Sun L，Yan B，Gao Y，et al.Relationship between blood pressure reverse dipping and type 2 diabetesin hypertensive patients[J].Sci Rep，2016，6：250-253.

[23]Verdecchia P，Porcellati C，Schillaci G，et al.Ambulatory blood pressure.An independent predictor of prognosis in essential hypertension[J].Hypertension，1994，24（6）：793-801.

[24]Wang C，Ye Z，Li Y，et al.Prognostic value of reverse dipper blood pressure pattern in chronic kidney disease patientsnotundergoingdialysis：Prospectivecohortstudy[J].Sci Rep，2016，6：34932.

[25]Yan B， Peng L，Dong Q，et al.Reverse-dipper pattern of blood pressure may predict lacunar infarction in patients with essential hypertension[J].Eur J Neurol，2015，22（6）：1022-1025.

[26]Yeasmin N，Akhter QS，Mahmuda S，et al.Association of hypertension with serum estrogen level in postmenopausal women[J].Mymensingh Med J，2017，26（3）：635-641.

[27]曾哲，許曼燕，孟令英，等.絕經(jīng)后高血壓患者雌激素水平與血壓晝夜節(jié)律變化及血管內(nèi)皮功能的相關(guān)性[J].中國(guó)臨床研究，2016，29（8）：1062-1066.

[28]陳源源.圍絕經(jīng)期高血壓[J].中華老年心腦血管病雜志，2017，19（6）：670-672.

[29]Zhou Y，Zhou X，Guo X，et al.Prevalence and risk factors of hypertension among pre-and post-menopausal women：A cross-sectional study in a rural area of northeast China[J].Maturitas，2015，80（3）：282-287.