宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡診治不孕癥的研究進(jìn)展

王興紅

【摘 要】 不孕癥通常指12個(gè)月內(nèi)，育齡夫婦有正常性生活且未避孕情況下無法懷孕者。流行病學(xué)結(jié)果顯示不孕癥的發(fā)病率為5%～15%，除排卵障礙至的不孕癥，輸卵管因素占50%，還有子宮因素、宮頸因素等，及早診斷，快速查明病因病灶，是展開治療的基本前提。受益于醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，微創(chuàng)方法逐漸應(yīng)用于各類疾病的診斷與治療，尤其不孕癥患者采用宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合診治，不僅可以查找原因，也大大提高受孕率，本文作者分別對宮腔鏡與腹腔鏡各自在不孕的診斷及治療進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 不孕癥；宮腔鏡；腹腔鏡；診斷治療

1 宮腔鏡在不孕癥診治中的應(yīng)用

1.1 宮腔鏡診斷不孕癥

宮腔是受精卵著床、生長與發(fā)育的地方，是女性最為重要的器官之一。宮腔內(nèi)部一旦出現(xiàn)病變，會(huì)加劇女性不孕甚至流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。盡管不孕癥的診斷方法不少，例如基本的超聲檢驗(yàn)、子宮輸卵管造影（HSG）、刮宮、輸卵管通液（通氣）等等，但這些傳統(tǒng)手法均有各自的弊端。據(jù)中華婦產(chǎn)科學(xué)對各種檢查的評價(jià)顯示，CO2通氣會(huì)出現(xiàn)空氣栓塞，且準(zhǔn)確率僅50%，目前已被淘汰，輸卵管通液假陰性率高達(dá)27.7%，B超對宮腔病變有一定幫助，但相對片面，刮宮術(shù)對子宮內(nèi)膜息肉導(dǎo)致不孕可提高妊娠率，但術(shù)后易反復(fù)及漏刮[2]。

宮腔鏡最大的優(yōu)勢在于其直觀性，醫(yī)生能夠清楚地觀察到宮腔內(nèi)部的所有狀況，從而對病情做出診斷，尤其是能夠發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，從而能夠準(zhǔn)確而合理地解釋多次流產(chǎn)或不孕等病癥，這是傳統(tǒng)的診斷方式所無法做到的。最近的研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的宮腔異常檢出率不到30%，而通過宮腔鏡來診斷不孕癥能夠使檢出率提升至70%[3]。

宮腔鏡檢查針對不孕癥的宮腔異常結(jié)果主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：鏡下可見子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下及較大的肌壁肌瘤，子宮縱膈，宮腔粘連；子宮瘢痕，殘存胎骨片，過長的子宮內(nèi)膜增生等。Stvikov等[4]對74例無妊娠癥患者施以宮腔鏡檢查，結(jié)果只有6例各項(xiàng)參考指標(biāo)正常，而檢出子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生的分別有20例和19例，存在黏膜子宮肌瘤14例，發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有粘連的有9例，檢出雙角子宮、疑似子宮內(nèi)膜癌的各有1例。提示均與病理組織活檢的結(jié)果相符合，可見宮腔鏡檢是操作簡便、結(jié)果有效的不孕癥診斷方式。

1.2 宮腔鏡治療不孕癥

宮腔鏡相較傳統(tǒng)的不孕癥治療術(shù)而言，手術(shù)簡便易行，微創(chuàng)安全，宮腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)的各種問題如子宮縱膈、黏膜下子宮肌瘤、宮腔粘連等可以得到妥善解決。

子宮內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤會(huì)造成女性經(jīng)量大、月經(jīng)延長，一旦其表面出現(xiàn)感染，會(huì)導(dǎo)致患者陰道不規(guī)則流血，影響受孕，或由于因?qū)m腔占位，影響著床，導(dǎo)致不孕發(fā)生，經(jīng)過通過宮腔電切術(shù)切除后，宮腔得到修復(fù)而逐漸正常，故受孕機(jī)會(huì)增加，妊娠的安全性也相應(yīng)提高[5]。研究表明，因黏膜下子宮肌瘤而無法受孕的患者，在宮腔鏡電切之后，妊娠率超過47%，甚至可達(dá)94.6%[6]，可見，宮腔鏡手術(shù)是治療不孕癥有效手段之一。

宮腔粘連綜合癥的發(fā)病率較低，但也是月經(jīng)失調(diào)與不孕癥的元兇之一。使用子宮擴(kuò)張器和刮匙來分離粘連帶是傳統(tǒng)療法，但它會(huì)增加子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致子宮周邊臟器受損，而宮腔鏡手術(shù)微創(chuàng)易行，是當(dāng)前公認(rèn)的恢復(fù)宮腔結(jié)構(gòu)、修復(fù)內(nèi)膜功能，提高生育能力的首選途徑。研究顯示，對宮腔粘連患者行經(jīng)宮腔鏡手術(shù)后，約80%的患者宮腔恢復(fù)了常態(tài)，妊娠率也提高到了46.7%～61.0%[7]。

先天子宮畸形，尤其子宮縱膈，過去采用宮腔鏡電切手術(shù)?；謴?fù)宮腔解剖，提高妊娠率，但術(shù)后發(fā)生宮腔粘連相對增高，隨著器械發(fā)展，宮腔鏡冷刀產(chǎn)生，在宮腔鏡用冷刀進(jìn)行剪除，不僅達(dá)到恢復(fù)解剖，而且發(fā)生宮腔粘連率，治療效果非常理想。

此外，在宮腔鏡介導(dǎo)下進(jìn)行輸卵管插管疏通，輸卵管性不孕癥可以得到治療且效果明顯。AI-Jaroudi等[8]的研究發(fā)現(xiàn)對72例輸卵管性不孕病例連續(xù)隨訪24個(gè)月，妊娠率為31.9%，這些病例此前均接受宮腔鏡插管疏通術(shù)。同樣的治療方法，也有研究者顯示輸卵管性不孕輸卵管的疏通率為78%，跟蹤隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn)妊娠率約為29%。在宮腔鏡輸卵管插管術(shù)的基礎(chǔ)上，衍生出各種適用于不同情形的新型診療技術(shù)，如宮腔鏡輸卵管插管加壓注液/藥術(shù)、宮腔鏡與腹腔鏡的聯(lián)合檢查等。

2 腹腔鏡在不孕癥診治中的應(yīng)用

2.1 腹腔鏡診斷不孕癥

引起女性不孕的影響因素眾多，如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連和輸卵管炎、子宮腫物、可疑結(jié)核病灶等，通過B超在臨床癥狀不明顯是難以直接確診，腹腔鏡技術(shù)為不孕癥的診治指明了新思路和新方向，且無需剖腹探查。腹腔鏡的放大倍數(shù)為3倍，形成氣腹后使盆腔內(nèi)視野清晰，醫(yī)生可以無死角觀察腹腔，并就此對子宮、卵巢、輸卵管形態(tài)及病變作客觀而準(zhǔn)確的判斷，尤其對慢性盆腔炎與子宮內(nèi)膜異位的診斷準(zhǔn)確有效[9]。特別對輕度子宮內(nèi)膜異位，能放大病灶，可以迅速發(fā)現(xiàn)子宮直腸窩、宮骶韌帶及闊韌帶后葉的微小病灶。目前，腹腔鏡已成為子宮內(nèi)膜異位診斷的核心依據(jù)。

有研究對127例HSG提示正常且經(jīng)宮內(nèi)人工受精但仍不孕的患者進(jìn)行腹腔鏡檢查，結(jié)果檢出子宮內(nèi)膜異位、輸卵管遠(yuǎn)端病變、以及盆腔粘連患者例數(shù)分別是68例、26例、22例[10]。nigam等[11]對收治的不孕癥患先后進(jìn)行HSG與腹腔鏡兩種檢查結(jié)果顯示兩種方法的二者診斷相符率是66.4%，HSG的漏診率是10.4%，誤診率為23.0%，輸卵管附近出現(xiàn)的粘連不符合率竟然達(dá)到了58.7%?？梢奌SG作為診斷工具的有效性較低，腹腔鏡檢查在不孕方面是金標(biāo)準(zhǔn)診斷，可糾正輸卵管通液和HSG中的假陽性以及假陰性結(jié)果。鏡下通水能夠看到美藍(lán)液通過輸卵管形態(tài)變化的所有過程，HSG的假陽性得以糾正。針對輸卵管性不孕的診斷。

2.2 腹腔鏡治療不孕癥

腹腔鏡能夠清晰地觀察到盆腔的基本形態(tài)與結(jié)構(gòu)，并據(jù)此判斷是否存在病變，隨后針對性地施以手術(shù)，如子EMs病灶電凝術(shù)、盆腔粘連分解術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、多囊卵巢打孔術(shù)等。

它主要用于治療以下因素導(dǎo)致的不孕：

1）盆腔粘連。盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位、手術(shù)刨傷會(huì)引發(fā)附件粘連，粘連進(jìn)而造成不孕。腹腔鏡手術(shù)是解決盆腔粘連和輸卵管遠(yuǎn)端阻塞的唯一辦法。腹腔鏡雙極剪刀、單極剝離鉤、單極針能夠分離松解這類粘連，使其復(fù)原。

2） 子宮內(nèi)膜異位。腹腔鏡是診斷子宮內(nèi)膜異位的主要參考依據(jù)，也是其有效療法，在避免剖腹的同時(shí)還可減少術(shù)后粘連再生。對一些動(dòng)物進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)研究表明，腹腔鏡術(shù)后，粘連有效改善，新生粘連較少，受孕率升高至81%。

3） 多囊卵巢。卵巢內(nèi)部的囊性化卵泡會(huì)促進(jìn)雄性激素分泌，并阻礙卵泡的正常發(fā)育和成熟。對藥物促排卵效果不佳，利用腹腔鏡下多點(diǎn)穿刺電凝可減少卵巢局部雄激素分泌，逐漸使排卵功能恢復(fù)，且術(shù)后粘連的發(fā)生機(jī)會(huì)低于開腹手術(shù)。馮月枝等[12]對多囊卵巢患者施以腹腔鏡卵巢多點(diǎn)活檢（她們均對克羅米芬無反應(yīng)），發(fā)現(xiàn)12例患者中有5例在術(shù)后成功受孕。

4） 子宮肌瘤。子宮肌瘤也是不孕的一大原因，而符合相關(guān)條件的不孕癥患者可通過腹腔鏡子宮肌瘤挖除術(shù)來修復(fù)宮腔，增加受孕機(jī)會(huì)。

3 宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡診治不孕癥

宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)是指對患者只進(jìn)行一次麻醉，但在同一時(shí)間組合運(yùn)用宮腔與盆腔兩種內(nèi)鏡工具展開手術(shù)施治。這種情形適用于疑似同時(shí)存在宮腔與腹腔病變的患者，對其不孕癥進(jìn)行病因診斷，并可于鏡下直視通液，觀察輸卵管的結(jié)構(gòu)形態(tài)，做出相應(yīng)的治療和預(yù)后判斷。宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)，對于輸卵管腔局部粘連或者是輸卵管近端阻塞有效，腹腔鏡則對盆腔粘連與輸卵管遠(yuǎn)端阻塞產(chǎn)生作用[13]。

宮腔鏡與腹腔鏡的聯(lián)合診療的優(yōu)越性不勝枚舉，主要有：

1）優(yōu)勢互補(bǔ)，提高病灶與病情診斷的精準(zhǔn)程度。

對經(jīng)由腹腔鏡檢出EMs的不孕癥患者再次進(jìn)行宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)EMs伴有子宮內(nèi)膜息肉的情況多于沒有罹患EMs的病人。因此，對于EMs患者，即便HSG和陰式超聲檢驗(yàn)提示無異常，也需要做官腔鏡檢查。

2） 腹腔鏡對宮腔鏡操作進(jìn)行監(jiān)督，提高警惕，降低子宮穿孔和臟器受損風(fēng)險(xiǎn)。宮腔壁的毛細(xì)血管分布豐富，腔體小而膨?qū)m壓力大，膨?qū)m效果差，加大了內(nèi)部手術(shù)操作的復(fù)雜度，在進(jìn)行黏膜下肌瘤切除、宮腔粘連分解和子富縱隔切除時(shí)，稍有不慎便會(huì)造成穿孔大出血，甚至周邊臟器受損。采取聯(lián)合手術(shù)時(shí)，如有子宮漿膜面部分顏色出現(xiàn)變白或透亮，水泡產(chǎn)生，必須當(dāng)即中止手術(shù)操作。萬一不幸穿孔，也能馬上在腹腔鏡下修補(bǔ)而無需開腹。

3） 突破了宮腔鏡手術(shù)的操作局限，適用性更加普遍，不僅可以實(shí)行常規(guī)難度的宮腔鏡操作，還能過根據(jù)病情適當(dāng)進(jìn)行高難度的宮腔鏡操作。

4） 通過腹腔鏡可以清晰地看到子宮的外部輪廓及主要特征，從而辨認(rèn)出雙角子宮畸形與馬鞍型子宮。

4 結(jié)語

作為有創(chuàng)檢查和治療手段，無論是宮腔鏡還是腹腔鏡，或者二者的聯(lián)合診治，均面臨著不可控的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因而術(shù)前必須先排除男方問題導(dǎo)致的不孕，測量基本體溫后，再進(jìn)行內(nèi)膜的活檢以及HSG碘油造影，并輔以彩超等其他檢驗(yàn)方法展開篩查。適用情形包括基于宮腔、盆腹腔潛在的并發(fā)病變，可于鏡下施治，無法明確不孕原因的，或久治不愈的患者，如果超過適孕年齡太長的，建議首選宮腔鏡與腹腔鏡的聯(lián)合診斷，及早確診救治[14]。

當(dāng)然，相對于傳統(tǒng)手術(shù)而言，宮腔鏡與腹腔鏡的聯(lián)合手術(shù)已經(jīng)展現(xiàn)出巨大的優(yōu)越性，但其適用對象和臨床實(shí)施中仍存在著諸多局限——對于病變區(qū)域較大、存在輸卵管僵硬攣縮以及盆腔粘連致密廣泛的這部分患者來說，并不能獲得理想的手術(shù)效果，就算手術(shù)成功，術(shù)后患者受孕的機(jī)會(huì)也非常之低。再者，高昂的手術(shù)費(fèi)用限制了經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的患者，他們很難享受到這樣的醫(yī)療服務(wù)。上述問題的解決，離不開經(jīng)濟(jì)、科技與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的共同發(fā)展與持續(xù)進(jìn)步。

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