無胸痛癥狀的單純急性右心室梗死誤漏診2例分析

傅朝輝

【摘 要】

單純急性右心室梗塞相對(duì)于合并急性下壁后壁發(fā)生的急性右心室梗塞在臨床上是極少見的，常規(guī)心電圖缺乏特征表現(xiàn)，無胸痛癥狀時(shí)在臨床上的其他表現(xiàn)也極不典型。醫(yī)生往往被其表面的表現(xiàn)所迷惑，容易出現(xiàn)漏診誤診而影響治療。通過查閱本院2013年3月份以來的急診檔案和住院病歷，發(fā)現(xiàn)有2例無胸痛癥狀的單純急性右心室梗塞的患者在診斷和治療過程中被漏診誤診了。對(duì)其漏診誤診的原因進(jìn)行臨床分析。

【關(guān)鍵詞】 單純急性右心室梗塞;誤漏診;右胸導(dǎo)聯(lián)

急性右心室梗塞（acute right ventricular infarction，ARVI）是臨床上較為少見的心血管急癥，常合并下壁梗死、后壁梗死同時(shí)出現(xiàn)，單純AEVI就更加少見，發(fā)生率低于3%[1]。單純ARVI如果在發(fā)病早期沒有胸痛的癥狀，在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上缺乏心肌梗死的特征性表現(xiàn)，臨床上很容易漏診誤診。回顧總結(jié)本院2013年3月以來的臨床病例資料，發(fā)現(xiàn)有2例單純ARVI患者被漏診誤診，現(xiàn)分析如下。

1 病歷資料

1.1 病例1

患者女，72歲。因“惡心、嘔吐、胸悶2小時(shí)”后到本院就診。到院時(shí)患者的意識(shí)尚明白，語言清楚，痛苦面容，自訴晚飯后2h左右感到胃部有些不適，惡心、嘔吐，嘔吐了3次，嘔吐物為剩飯菜，沒有黑色或咖啡色嘔吐物;腹瀉1次，沒有明顯腹痛。冠心病、高血壓病史18年。查體：BP110/60mmHg，P56次/分，T37.7℃，R22次/分。心律齊，瓣膜區(qū)無雜音，雙肺呼吸音清，無啰音，腹軟，有壓痛，肝脾未觸及。查血常規(guī)白細(xì)胞升高。初診為“急性胃腸炎”。在門診觀察。給以甲氧氯普胺、左旋氧氟沙星、鉀鎂鹽、奧美拉唑與鹽水輸液治療。治療過程中，患者感到胸悶憋氣明顯，望診患者面色灰暗，有出汗，口唇有些紫紺;聽診心音低鈍，心律不齊，心跳較慢，心率50次/分左右;雙肺呼吸音清，無干濕啰音;血壓95/50mmHg，較到醫(yī)院時(shí)有明顯下降。急查床旁心電圖：Ⅱ、Ⅲ、AVF的ST段有輕微下移，其余未見有明顯異常。隨立即轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院后，給與吸氧，仍按急性胃腸炎輸液治療。在治療中，患者面容痛苦，口唇發(fā)暗，胸悶憋喘加重，請(qǐng)呼吸科、心內(nèi)科會(huì)診，查體發(fā)現(xiàn)患者有血壓較低，頸靜脈充盈、肝頸靜脈反流征陽性等右心衰表現(xiàn)，考慮患者的雙肺呼吸音聽診清晰，符合右心室梗死三聯(lián)征[2]。急查心電圖，加做后壁和右胸導(dǎo)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)V3R、V4R、V5R呈QR波，ST段水平形上抬超過1mV;Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)壓低《1mV。急查心肌酶，結(jié)果顯示：肌酸磷酸激酶（CK）518.0IU/L，肌酸磷酸激酶的同工酶（CK-MB）210.4IU/L，乳酸脫氫酶（LDH）527.6IU/L。結(jié)合患者臨床體征、心電圖、心肌酶學(xué)，確診為單純ARVI。收入監(jiān)護(hù)室，停用上述藥物改用氯吡格雷、低分子肝素、多巴胺、多巴酚丁胺注射液，快速輸入低分子右旋糖酐、林格氏液，密切觀察患者的血壓、心率、尿量變化。通過大量補(bǔ)液及上述治療，患者血壓慢慢有了回升，患者及家屬拒絕接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)造影檢查和治療，治療中未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，經(jīng)上述治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

1.2 病例2

患者男，79歲。因“意識(shí)不清、小便失禁半小時(shí)”來院就診?；颊呒覍僬f，晚上8點(diǎn)鐘左右，老人在上廁所時(shí)感到頭暈，家人攙扶出廁所后，就感覺到老人說話說不清楚，意識(shí)有些模糊了。立即送醫(yī)院，路上看到老人有小便失禁，意識(shí)不清楚了?；颊哂刑悄虿?0年，高血壓病20年，冠心病15年。查體：BP95/47mmHg，P50次/分，T36，R23次/分，懷疑腦出血，立即行腦CT檢查，檢查報(bào)告：多發(fā)陳舊性腦梗塞，排除腦出血。心電圖：竇性心動(dòng)過緩，竇性停搏，Ⅰ、avL、V5～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1～0.2mV，T波倒置。結(jié)合臨床診斷為急性腦梗塞，給以吸氧，甘露醇、腦神經(jīng)生長(zhǎng)素、奧扎格雷鈉、銀杏葉提取物注射液等治療?；颊哐獕豪^續(xù)下降，給以多巴胺、多巴酚胺。血壓仍升不上去，測(cè)血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)心率很慢，急查心電圖，心電圖示竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏，加做V7～V9、V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)。V7～V9導(dǎo)聯(lián)呈qR波形，p波寬<0.03秒，ST段有略微上抬<0.1mV，V3R～VR6導(dǎo)聯(lián)均呈QR波形，ST段呈弓背向上抬高0.15～0.3mV，診斷為單純急性右心室梗塞。急查心肌酶譜，停用上述藥物，給以尿激酶、低分子右旋糖酐、阿托品注射，參麥注射液、1、6二磷酸果糖（（FDP）等，患者的心率、血壓有緩慢上升。上述治療過程中，患者突然出現(xiàn)心臟驟停、泵衰竭，經(jīng)搶救無效死亡。心肌酶學(xué)結(jié)果：CK、CK-MB、LDH均明顯升高，診斷單純ARVI無疑。

2 討論

單純右心室的心肌梗死是一個(gè)獨(dú)特的心肌梗死亞群，由于右心室、左心室下壁和左心室后壁的血液供應(yīng)是同一支冠狀動(dòng)脈（右冠狀動(dòng)脈或回旋支），所以右心室梗死常合并下壁梗死或下后壁梗死。盡管單純ARVI較為少見，臨床上只要根據(jù)患者有持續(xù)壓榨樣胸骨后疼痛癥狀、右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖變化以及心肌酶譜的結(jié)果也不難做出診斷。但老年人往往同時(shí)患有多種疾病，臨床表現(xiàn)多不典型，特別是沒有胸痛等心血管癥狀、常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖沒有心肌梗塞表現(xiàn)時(shí)，臨床上就很容易漏診而誤診為其他疾病。

病例1漏診了ARVI的診斷，有四方面教訓(xùn)：1）患者起初急性胃腸炎癥狀突出，一直沒有胸痛胸悶等心血管方面的表現(xiàn)。2）常規(guī)心電圖沒有明顯的QRS、ST-T波群的異常表現(xiàn)，僅僅在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)有輕度下移，但沒有作為常規(guī)加做左室后壁、右室的導(dǎo)聯(lián)。3）治療過程中，病人出現(xiàn)了低血壓、頸靜脈充盈、雙肺聽診清晰的臨床三聯(lián)癥—這種典型的右心室功能衰竭和右心室梗塞三聯(lián)征[2]時(shí)才想到病人是不是ARVI，而耽誤了治療。病例2漏診誤診則是首診醫(yī)生思路狹窄、臨床經(jīng)驗(yàn)不足造成的，過于相信了自己的第一判斷，特別是患者又合并了其他疾病時(shí)，忽略了被表象所掩蓋的真相，抓住了次要的，放棄了主要的，治療了無關(guān)緊要的而耽誤了致命的搶救。4）過于相信和依賴影像學(xué)的檢查，沒有進(jìn)行詳細(xì)細(xì)致的體格檢查。有了影像學(xué)的檢查結(jié)果后，自認(rèn)為一下子找到了病因，進(jìn)入了診斷和治療的誤區(qū)，漏掉了ARVI的診斷，以致延誤了治療而造成死亡。之所以會(huì)造成這些漏診誤診誤治，分析與以下因素有關(guān)。

①臨床醫(yī)生不僅對(duì)于自己專業(yè)知識(shí)熟煉、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)于跨專業(yè)的知識(shí)也應(yīng)該有比較熟煉和較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，急癥科的醫(yī)生更是如此。之所以出現(xiàn)了漏診誤診，主要還是臨床醫(yī)生對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握不夠全面、不熟煉、思路狹窄，對(duì)于ARVI的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷，特別是不典型的ARVI臨床表現(xiàn)缺乏認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí);基層醫(yī)生或年輕醫(yī)生對(duì)心肌梗死早期的多樣性表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，鑒別診斷上也存在片面。

②這2例患者中，1例是72歲的老人，同時(shí)患有糖尿病、冠心病、高血壓病等多種疾病，病情復(fù)雜;老人年事已高，對(duì)自己病史表達(dá)不清，對(duì)自己身體不適反應(yīng)遲鈍、訴說不準(zhǔn)確;發(fā)病時(shí)只有惡心嘔吐沒有胸痛胸悶等癥狀;接診醫(yī)生問診不詳，體格檢查不細(xì)致。另1例患者79歲，來醫(yī)院時(shí)患者就已經(jīng)意識(shí)不清，體格檢查不全面、不細(xì)致，被表象所迷惑，延誤了正確的診斷和治療。

③大多的基層醫(yī)院，冠狀動(dòng)脈造影的檢查還沒有廣泛應(yīng)用，甚至不少醫(yī)院心肌酶學(xué)的檢查也沒有開展，因此，在這些醫(yī)院心電圖的檢查，就成為診斷急性心肌梗死最重要的檢查方法。經(jīng)過大量的臨床研究證實(shí)，真正單純右心室梗死的患者在心電圖上常常缺乏動(dòng)態(tài)性的變化，從而出現(xiàn)假陰性[3]，單純ARVI在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上不能呈現(xiàn)心肌梗死的波形，如果過度地依賴心電圖，也很容易漏診。

④單純ARMI治療相同于ARMI的治療，但對(duì)于ARVI的治療不熟悉也會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤。ARVI在臨床治療中要避免使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑等藥物，快速大量液體輸入擴(kuò)容是搶救ARVI患者成功的關(guān)鍵，快速擴(kuò)容要早要快要量大，才能保證其正常循環(huán)[4]?？筛鶕?jù)患者心率、血壓、尿量確定補(bǔ)液量，在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上如果患者的血壓仍低，可以聯(lián)合應(yīng)用多巴胺等藥物。但在擴(kuò)容增壓時(shí)應(yīng)要特別小心，補(bǔ)液過快和補(bǔ)液量過大，超過最大容量負(fù)荷時(shí)，同樣會(huì)導(dǎo)致右心室泵血功能的進(jìn)一步下降;另外，過度增加容量負(fù)荷還會(huì)通過心室相互作用機(jī)制阻礙左室的充分充盈而導(dǎo)致全心衰竭[4]。ARVI多有緩慢性心律失常（竇性停搏、高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯），應(yīng)盡早地進(jìn)行臨時(shí)起搏治療，如仍不能恢復(fù)正常起搏和傳導(dǎo)，可考慮植入埋藏式起搏器。對(duì)于條件允許并且沒有禁忌證的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行溶栓治療或急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），及時(shí)開通閉塞血管，盡快進(jìn)行血流灌注以保護(hù)心肌免受進(jìn)一步損傷，改善預(yù)后[5]。

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