更年期激素治療相關(guān)問(wèn)題

周堅(jiān)紅

眾所周知，隨著人均壽命的提高、生活水平的改善，對(duì)生活品質(zhì)的要求越來(lái)越高。然而，人到中年，更年期相關(guān)癥狀不請(qǐng)自來(lái)，困擾著女性同胞的生活，嚴(yán)重的甚至影響到日常生活。我國(guó)是個(gè)人口大國(guó)，人口老齡化進(jìn)程不斷加劇，更年期女性人數(shù)眾多，就我們浙江省而言，每年就有近500萬(wàn)女性面臨更年期相關(guān)問(wèn)題。然而有效解決這一問(wèn)題的激素治療，卻始終處于風(fēng)口浪尖，一路走來(lái)風(fēng)風(fēng)雨雨，用與不用，一直困擾著很多的婦產(chǎn)科醫(yī)師及更年期女性。

更年期，臨床上又叫“圍絕經(jīng)期”，更年期開(kāi)始的標(biāo)志：十個(gè)月內(nèi)發(fā)生兩次的月經(jīng)周期改變，與以往相比相差7天以上，就意味著我們進(jìn)入了更年期。隨之到來(lái)的還有潮熱、出汗、睡眠障礙、骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛及情緒變化等，給女性生活造成巨大影響。而絕經(jīng)激素治療（MHT）是唯一能夠解決這所有問(wèn)題的醫(yī)療措施，既可以有效緩解更年期相關(guān)癥狀，又可以有效預(yù)防更年期相關(guān)的老年退化性問(wèn)題。

絕經(jīng)激素治療（MHT）是以雌激素補(bǔ)充為核心的醫(yī)療措施，是針對(duì)更年期癥狀的病因性治療。雖然療效好但其發(fā)展的經(jīng)歷卻是充滿波折，大起大落。從上世紀(jì)40年代誕生，最初因?yàn)槟軌蚋纳聘昶诎Y狀而迅速進(jìn)入第一個(gè)高峰，但隨著使用的增多，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加（現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)原因是當(dāng)初只用雌激素）。在上世紀(jì)七八十年代，專家們明確了有子宮的婦女在補(bǔ)充雌激素的同時(shí)必須添加孕激素。因此，將這一階段之前叫雌激素治療（ET）階段，此后稱為絕經(jīng)激素治療（MHT）階段。從80年代以后逐漸發(fā)現(xiàn)激素治療除了能改善更年期癥狀之外，還有骨骼和心血管方面的益處，使得激素治療在90年代到本世紀(jì)初迎來(lái)了新的高峰。然而本世紀(jì)初的一些研究發(fā)現(xiàn)，激素治療可能增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，讓激素治療一下子跌到谷底?，F(xiàn)在，隨著絕經(jīng)領(lǐng)域越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，很多原來(lái)的觀點(diǎn)在逐漸改變，激素治療在全球呈上升階段，激素治療又迎來(lái)了春天。

激素治療的目的一是改善更年期癥狀，提高生活品質(zhì)；二是希望能夠預(yù)防老年性疾病，如骨質(zhì)疏松、心血管疾病、老年癡呆，提高生命健康。因此，治療的安全性至關(guān)重要。已有充分證據(jù)證明，更年期激素治療可以緩解更年期相關(guān)癥狀，無(wú)論哪種藥物都可以達(dá)到這樣的效果。對(duì)骨骼有一定的益處，從80年代以來(lái)所有研究結(jié)論都完全一致。50歲以上女性激素治療相關(guān)的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題復(fù)雜且尚未明確，但因使用激素治療增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)很小。乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)主要與孕激素而非雌激素相關(guān)，并與用藥時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。自從明確了添加孕激素，子宮內(nèi)膜癌不再是激素治療的問(wèn)題。激素治療可以降低直腸癌風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于年齡小于60歲和絕經(jīng)10年之內(nèi)的女性，單獨(dú)應(yīng)用雌激素（標(biāo)準(zhǔn)劑量）的激素治療，可以降低冠心病發(fā)病率和全因死亡率；對(duì)于同樣時(shí)期內(nèi)的女性，雌激素聯(lián)合孕激素可以降低全因死亡率，但未發(fā)現(xiàn)對(duì)冠心病發(fā)病率有顯著影響?？诜に刂委煏?huì)增加靜脈血栓栓塞和缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)年齡小于60歲的女性，發(fā)生血栓的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)屬于罕見(jiàn)級(jí)別。

在規(guī)范化基礎(chǔ)上個(gè)體化應(yīng)用技術(shù)治療，是降低激素治療可能風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。對(duì)治療期限，不存在一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也不存在一個(gè)治療上限，沒(méi)有理由強(qiáng)制性限制激素治療期限。在治療期限上的選擇，必須個(gè)體化，定期檢查評(píng)估，醫(yī)患雙方充分知情同意。對(duì)于卵巢早衰的女性，建議治療至少應(yīng)該維持到自然絕經(jīng)的平均年齡。

任何治療都有獲益和風(fēng)險(xiǎn)，激素治療也一樣。總體上激素治療的評(píng)價(jià)趨于正面。在規(guī)范化基礎(chǔ)上個(gè)體化選擇，在最佳時(shí)間開(kāi)始啟用，選擇適合的方案，缺什么補(bǔ)什么，最低有效劑量的掌握，定期的隨訪評(píng)估，可以使得激素治療風(fēng)險(xiǎn)最小化，獲益最大化，讓更多的女性享有“有質(zhì)量的生命”。