流動人口醫(yī)療保險問題研究

李嬌嬌

摘 要：我國正處于人類歷史上人口流動規(guī)模最大的時期，據(jù)不完全統(tǒng)計流動人口總量已有2.3億，在未來的20年，仍會有將近3億的人口從農(nóng)村走進(jìn)城市。當(dāng)前流動人口廣泛存在工作危害度高、生活環(huán)境和工作條件差、工作度強(qiáng)比較大等問題，造成流動人口健康透支問題很嚴(yán)重，因此，對流動人口健康保障和生命健康權(quán)利的保障具有重大的實(shí)際意義。

關(guān)鍵詞：流動人口；醫(yī)療保險；異地就醫(yī)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

我國現(xiàn)有的流動人口將近3億人，其中，超過一半人是80后，絕大部分是以農(nóng)民工和高校畢業(yè)生為主體的青壯年人口。隨著流動人口的迅速增加，異地就醫(yī)存在的問題越來越得到人們的重視。尤其是有家庭成員患大病、慢性疾病的家庭。黨的十八大報告明確指出： “要堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)方針，以增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動性、保證可持續(xù)性為重點(diǎn)，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系”。目前流動人口醫(yī)療保險存在覆蓋面不廣泛、險種銜接不順暢、異地報銷困難和補(bǔ)貼機(jī)制不合理等方面都存在問題。因此，全面分析流動人口參加醫(yī)療保險的行為，深入探討妨礙和利于流動人口參保的影響原因，對加快醫(yī)療保障由制度全覆蓋向行為全覆蓋具有重要意義。

一、流動人口醫(yī)療保險存在的問題

（1）醫(yī)療保險政策的對接問題。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由人力資源與社會保障部門管理，在我國，基本醫(yī)療保險體系以地市統(tǒng)籌為主；新農(nóng)合以縣級統(tǒng)籌為主。加上統(tǒng)籌層次低，部門之間相互獨(dú)立，各自為政，籌資水平和待遇水平等方面存在很大差別。即便是在同一制度之間，因?yàn)槿鄙倬唧w操作標(biāo)準(zhǔn)，繳費(fèi)年限不累計等原因，醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)仍然非常難；不同制度之間想要完成醫(yī)療保險的順利接續(xù)的難度更是進(jìn)一步增大了。這樣的現(xiàn)實(shí)的結(jié)果是，一方面流動人口進(jìn)行異地工作的抉擇時，因?yàn)獒t(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)比較困難，會主動放棄外出就業(yè)的時機(jī)；另一方面，流動人口在外地工作時，因?yàn)獒t(yī)療保險關(guān)系無法轉(zhuǎn)移，只能退保后重新參保，甚至直接放棄參加任何醫(yī)療保險。

（2）補(bǔ)償資金流轉(zhuǎn)問題。只有資金補(bǔ)償及時、合理才能保證流動人口醫(yī)療保險的異地結(jié)算工作平穩(wěn)推進(jìn)。結(jié)合目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算的地區(qū)來考慮，異地結(jié)算能夠給流動人口帶來很多便利毋庸置疑，但是同時異地結(jié)算也造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金運(yùn)營風(fēng)險與資金墊付壓力。目前異地結(jié)算的工作流程是，流動人口在異地就醫(yī)之后，個人只需先支付一部分醫(yī)療費(fèi)用，剩余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，最后醫(yī)療機(jī)構(gòu)定時與參保地進(jìn)行對接，使得流動人口節(jié)省了來回的路費(fèi)。這種做法使就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了很大的資金壓力。大量流入的人口和長期的墊付資金，使得部分地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源高度緊張、醫(yī)保基金支出壓力逐漸增大。為了減輕本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力和資金安全，一些地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸減少外地患者的接診量或者增加一些自費(fèi)項(xiàng)目，如此便使得流動人口就醫(yī)等待時間較長、自費(fèi)比例較高，無形中加劇了流動人口“看病難、看病貴”的問題。

（3）異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算滯后?，F(xiàn)行異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的做法是：異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用不能立即結(jié)算，需要參保人自己付款，然后帶著全部的收據(jù)在規(guī)定的時間內(nèi)去參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行報銷。但是據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，流動人口中進(jìn)行異地就醫(yī)的大部分都是退休人員，身體比較虛弱，有的需要長期住院，收入與醫(yī)療費(fèi)用不成正比；還有一部分是患有重大疾病需要外出治療，疾病嚴(yán)重相對應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用就特別高，根據(jù)現(xiàn)有的規(guī)定，需要病人自己支付全部費(fèi)用，再加上來回路費(fèi)、生活費(fèi)，報銷程序麻煩，時間長等問題，這些都無疑是雪上加霜。

（4）流動人口大都選擇廉價診所看病，健康狀況堪憂。流動人口中大部分都是來自農(nóng)村，其收入水平和知識水平都不算高，所以遇到就醫(yī)問題一般都不愿意去大醫(yī)院，都會選擇廉價的診所。但是，這類診所衛(wèi)生一般都不合格，環(huán)境比較差，缺乏行醫(yī)資格，往往出現(xiàn)非法行醫(yī)的行為。

（5）制度設(shè)計落后，忽視隨遷流動人口。從流動人口外出方式來看，早期的形式一般是家庭里面一個或者幾個成員外出，但是隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，舉家遷移已成為現(xiàn)在人口流動的主要形式之一。這就意味著，流動人口中不僅僅是青壯年人群，同時還增加了很多老人、兒童及婦女。但是就目前的醫(yī)療保障制度來講，僅僅保障的是流動人口中的在職人口，對于其中的老幼婦孺均不包括在內(nèi)，制度設(shè)計的變化跟不上流動人口形式的變化導(dǎo)致新問題的出現(xiàn)。

（6）“騙?！薄⒅貜?fù)參保行為造成監(jiān)管難度大。目前，異地就醫(yī)屬于監(jiān)管盲區(qū)，管理成本高，再加上缺少資金和人員的支持，異地就醫(yī)費(fèi)用審核非常困難，一些不法分子趁機(jī)冒名頂替，進(jìn)行造假，嚴(yán)重危害醫(yī)療保險基金安全。

由國家衛(wèi)計委流動人口調(diào)查結(jié)果顯示，不同特點(diǎn)流動人口重復(fù)參加醫(yī)療保險率占10.9% 。其中，重復(fù)參保率最高的年齡組是25―30歲，其次是30―34歲年齡組。重復(fù)參保率與流動人口的教育程度和流動范圍成正比，農(nóng)村戶口重復(fù)參保率較高； 就業(yè)單位中，外資及中外合資企業(yè)的重復(fù)參保率最高，其次是國有及國有控股企業(yè)及機(jī)關(guān)事業(yè)單位，最后是土地承包者、個體工商戶及無單位的個人。

二、流動人口醫(yī)療保險存在問題的解決對策

（1）加強(qiáng)政府部門責(zé)任。為了讓全國人民共享經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果，解決流動人口的醫(yī)保問題，可以實(shí)行跨省的“新農(nóng)合”制度，實(shí)行全國統(tǒng)一“新農(nóng)合”。流入地政府是跨省新農(nóng)合良好推進(jìn)的關(guān)鍵推動者。一個城市經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展離不開吃苦耐勞的農(nóng)民工的付出，農(nóng)民工為經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。而專為農(nóng)民設(shè)計的“社會保險”也并不是針對所有的流動人口，加之新農(nóng)合和城居保對于流動人口來說又存在戶籍上的限制。因此，為了使保障流動人口的基本生活及促進(jìn)社會的穩(wěn)定發(fā)展，流出地和流入地政府應(yīng)當(dāng)共同關(guān)注流動人口的社會保障問題，從而制定合理的應(yīng)對流動人口問題的制度，更好地履行保障農(nóng)民工基本醫(yī)療的責(zé)任。

（2）逐步實(shí)行異地住院的流出地同等補(bǔ)償機(jī)制。由于流動人口中的主力軍為青壯年人群，相對來說，他們身體底子較佳，所以在各方面的年人均醫(yī)療費(fèi)用都相對低于普通人群。同時，由于相較于本地醫(yī)療異地醫(yī)療報銷相對困難許多，導(dǎo)致流動人口的普通門診和慢性疾病門診費(fèi)用都相對較少。因此，建議將流動人口的慢性疾病門診和普通門診費(fèi)用補(bǔ)償取消，同時適當(dāng)加大流動人口住院補(bǔ)償?shù)牧Χ龋瑢?shí)行異地住院流出地同等補(bǔ)償機(jī)制，也就是說流動人口異地住院等同于流出地補(bǔ)償政策。

（3）逐步實(shí)施一元化的全民醫(yī)療保險模式。在我國，由于一直存在職業(yè)差別、城鄉(xiāng)差別以及地區(qū)差別，所以由此產(chǎn)生了三種類型的醫(yī)療保險制度，因此要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的一元化需要循序漸進(jìn)的推行。具體辦法是把三類醫(yī)保合并為一元多層的醫(yī)保制度，即主要根據(jù)繳納醫(yī)療保險費(fèi)用的多寡，可以把繳費(fèi)人群分為三個等級，再次設(shè)為A、B、C三個層次。另外國家財政對醫(yī)療保險的補(bǔ)貼應(yīng)更多傾向于欠發(fā)達(dá)的地區(qū)。醫(yī)療保險基金的管理方法可以是在國家統(tǒng)籌之下，實(shí)行統(tǒng)分結(jié)合的方法。“統(tǒng)”即是醫(yī)療保險基金的國家統(tǒng)籌，由國家進(jìn)行統(tǒng)一管理；“分”即是在省、市、縣設(shè)立醫(yī)療保險基金管理機(jī)構(gòu)，從而能加強(qiáng)服務(wù)，由此實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療保險基金安全運(yùn)營的有效監(jiān)督管理。

（4）建立標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)管理平臺。為了便于異地就醫(yī)各項(xiàng)手續(xù)的辦理，應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)管理載體。為了更加便利的的實(shí)施異地就醫(yī)管理政策，國家應(yīng)切實(shí)履行職責(zé)建立標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)申請、結(jié)算、協(xié)查等表格及標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)接口平臺和技術(shù)平臺。

（5）加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。為了使患者更好地享受醫(yī)療服務(wù)，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，首先應(yīng)逐步完善醫(yī)保方面的獎懲制度，其次是應(yīng)嚴(yán)厲打擊醫(yī)療過程中違反規(guī)則的行為，最后是定點(diǎn)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)則應(yīng)得以進(jìn)一步完善。

三、結(jié)論

當(dāng)前，我國醫(yī)療保險類型包括：職工醫(yī)保、城居保以及新農(nóng)合。僅僅只有不到5%的人口沒有加入醫(yī)療保險的行列。我國醫(yī)療保險實(shí)行屬地管理，是按照分區(qū)域、分城鄉(xiāng)、分人群劃分的原則建立醫(yī)療保險制度的。我國的醫(yī)療保險在籌資方法上實(shí)行的分別是，城居保和新農(nóng)合實(shí)行個人繳費(fèi)與地方財政補(bǔ)貼相結(jié)合，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療實(shí)行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合。中央、各省市縣（區(qū)）財政對參加社會保險、新農(nóng)合的個人進(jìn)行補(bǔ)助，總體來說，財力較發(fā)達(dá)地區(qū)比中西部地區(qū)補(bǔ)得多一些。各地確定各自的報銷目錄、起付線、封頂線以及分級分類的報銷比例時需要基于當(dāng)?shù)氐谋ＹM(fèi)收入情況。

在醫(yī)療保險的統(tǒng)籌范圍方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城居保的統(tǒng)籌范圍為市級，而新農(nóng)合的統(tǒng)籌范圍大多為縣級統(tǒng)籌。所以如果流動人口僅僅是離開所在的地市就醫(yī)面臨著異地就醫(yī)的問題，這必然會給流動人口帶來諸多不便。目前為止，我國的跨省醫(yī)療費(fèi)用只能回到原統(tǒng)籌地區(qū)報銷，由此也經(jīng)常會因?yàn)榉N種原因?qū)е潞芏嗔鲃尤丝谧詈鬀]有報銷醫(yī)療費(fèi)用，存在“保難報”的問題。 所以完善流動人口醫(yī)療保險制度需要做到以下幾點(diǎn)：

（1）流動人口醫(yī)療保險制度的建立和完善需要吸取國外經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，根據(jù)中國的國情去構(gòu)建，而不能夠盲目照搬。

（2）建立和不斷完善流動人口醫(yī)療保險制度，要做到全國統(tǒng)籌，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

（3）調(diào)整從事異地就醫(yī)人員的編制，首先應(yīng)使得醫(yī)保管理部門的現(xiàn)有人員配置得以優(yōu)化，其次是應(yīng)合理加大異地就醫(yī)管理人員的編制，最后應(yīng)根據(jù)工作量對異地就醫(yī)管理工作實(shí)行動態(tài)調(diào)整。

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（責(zé)任編輯：蘭卡）