淺談健康扶貧存在的問題及對策

陳子月 戚謝文靜

摘 要：因病致貧和因病返貧是現(xiàn)階段精準(zhǔn)扶貧工作推進(jìn)的重大阻礙，而完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度是消除該障礙的最重要途徑。本文結(jié)合筆者在精準(zhǔn)扶貧第三方評估和省扶貧辦公室實(shí)習(xí)的經(jīng)歷，以扶貧客體的利益為導(dǎo)向，從“防生病”、“能看病”、“治好病”三個(gè)方面對當(dāng)下健康扶貧存在的問題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的對策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；精準(zhǔn)扶貧；健康扶貧

推進(jìn)健康扶貧，既要讓貧困人群能有效預(yù)防生病，還要在已生病的情況下看得起病并能夠獲得最大程度的恢復(fù)。

隨著健康扶貧作為精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)工作的不斷推進(jìn)，農(nóng)村醫(yī)療保障體系也在不斷完善。從面上看，一方面農(nóng)村醫(yī)療救助（資助參保）的人次基本呈逐年上升趨勢，受資助的平均水平也在穩(wěn)步提升（表1）；另一方面農(nóng)村困難人口數(shù)量基本呈逐年下降趨勢（表2）。由此可見，醫(yī)療保障大大改善了農(nóng)村人口的醫(yī)療條件和生活水平。但就現(xiàn)階段而言，健康扶貧還未達(dá)到理想效果，“兩不愁三保障”中“醫(yī)療保障”的形勢依舊嚴(yán)峻。醫(yī)療保障制度本身仍有諸多缺陷，同時(shí)受社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、扶貧主體能力和扶貧客體意識等的制約，現(xiàn)行醫(yī)療保障體系績效的提升還有較大的上升空間。

從點(diǎn)上看，筆者在參與江西省精準(zhǔn)扶貧第三方評估時(shí)發(fā)現(xiàn)，因病因殘是造成貧困的主要因素。以江西省為例，某區(qū)建檔立卡貧困戶2413戶、7002人中因病致貧的有954戶，比例逼近40%；某貧困村因病因殘致貧率約為24%（因病因殘627戶，總2589戶）；某非貧困村約為30%（因病因殘184戶，總621戶）。其他村莊普遍存在類似問題，因病致貧率高居不下，嚴(yán)重影響了脫貧進(jìn)程，成為扶貧攻堅(jiān)道路上的“硬骨頭”，從制度上改善農(nóng)村醫(yī)療保障進(jìn)而完善醫(yī)療條件迫在眉睫。

一、“防生病”――加強(qiáng)疾病預(yù)防和控制

當(dāng)下農(nóng)戶主要分為兩大部分，一部分進(jìn)城務(wù)工，一部分留鄉(xiāng)務(wù)農(nóng)。筆者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，因病致貧家庭中的病人大多是從城返鄉(xiāng)的農(nóng)民工，因?yàn)閷W(xué)歷不高，缺乏知識技能而從事簡單的體力勞動(dòng)，如制造業(yè)和建筑業(yè)等就業(yè)門檻低的行業(yè)。又因?yàn)殚L時(shí)間、高強(qiáng)度的在惡劣環(huán)境中勞動(dòng)，甚至從事高危和有害作業(yè)，身體健康狀況不斷惡化，易患肺部及呼吸道等疾病。與此同時(shí)，農(nóng)民工思想觀念落后，缺乏保健意識、疾病預(yù)防意識和參保意識、就醫(yī)意愿低、經(jīng)濟(jì)困難支付能力差，嚴(yán)重影響了疾病的治療，常常錯(cuò)過就醫(yī)的最佳時(shí)機(jī)，導(dǎo)致慢性病與大病頻發(fā)。

1.政府要加大對農(nóng)民工權(quán)益的維護(hù)

一方面政府相關(guān)部門需嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的工作環(huán)境合理化標(biāo)準(zhǔn)，對所有建筑工地進(jìn)行嚴(yán)格的衛(wèi)生及安全檢查，優(yōu)化農(nóng)民工的工作環(huán)境。

另一方面由于農(nóng)民工基本處在城市的社會保障網(wǎng)絡(luò)之外，當(dāng)利益受損時(shí)，又不知如何維護(hù)自己的權(quán)益，政府部門應(yīng)強(qiáng)化對農(nóng)民工的援助。在生產(chǎn)生活上給予農(nóng)民工適時(shí)的關(guān)心與幫助，為他們提供法律、權(quán)益保障方面的服務(wù)與咨詢，同時(shí)還要兼顧行政效率、最大化的降低費(fèi)用甚至免費(fèi)。

2.創(chuàng)新政策宣傳模式，提高農(nóng)民的衛(wèi)生保健意識

疾病的預(yù)防對農(nóng)民的身體健康具有重要意義，但農(nóng)民的文化素質(zhì)普遍較低，思想落后，對疾病的防控意識較弱。相關(guān)部門應(yīng)多形式、多渠道開展政策宣傳活動(dòng)，一是利用新聞媒體、發(fā)放資料等形式進(jìn)行宣傳；二是編寫通俗易懂、簡單明了的圖文信息，利用手機(jī)短信、QQ群、微信群等平臺，進(jìn)行全方位、多角度的政策宣傳，普及防控知識和方法；三是由當(dāng)?shù)貛头龈刹咳霊粜麄?，外出?wù)工的貧困戶通過電話聯(lián)系，進(jìn)行更加細(xì)致的一對一幫助。逐步提高農(nóng)民的衛(wèi)生保健意識，增強(qiáng)自我保健的能力，降低疾病的發(fā)生率，從源頭上遏制因病致貧。

3.轉(zhuǎn)變醫(yī)療保障制度的理念

建立以疾病治療、疾病預(yù)防、疾病康復(fù)及健康服務(wù)為一體的保障體系，變“有病治病”的消極醫(yī)療保險(xiǎn)理念為“無病防病”的積極的健康保險(xiǎn)理念，大力發(fā)展中醫(yī)的預(yù)防保健功能。

二、“能看病”――提供充分的物質(zhì)保障

在農(nóng)村地區(qū)，看病難很大程度上是因?yàn)榫歪t(yī)不便。農(nóng)村患者中最大的群體是留守家中的老人小孩，迫于自身身體素質(zhì)較差，同時(shí)農(nóng)村交通落后，他們往往會“大病化小，小病化無”，長時(shí)間的消極就診導(dǎo)致積久成疾，農(nóng)村慢性病患病率居高不下。農(nóng)民工進(jìn)城雖有更多的醫(yī)療資源，卻面臨地區(qū)之間醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難的窘境，醫(yī)療保障制度缺乏與農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有效銜接。外地務(wù)工的農(nóng)民工群體大多是異地就業(yè)，且流動(dòng)頻繁，而流出地與流入地的醫(yī)療保障對接存在諸多問題，如手續(xù)繁雜、標(biāo)準(zhǔn)不一等，往往導(dǎo)致農(nóng)民工被迫中斷參?；蛲吮?，得不到應(yīng)有的醫(yī)療保障。

在筆者作為第三方評估員對江西省某村的扶貧情況進(jìn)行評估時(shí)，一位老奶奶反映自己的女兒早在十年前嫁去廣州并定居，患有嚴(yán)重的眼疾生活不能自理，卻由于戶口未遷出江西無法享受廣州的醫(yī)保政策，又因?yàn)閷?shí)際居住地與貧困戶評選條件相違背，也無法享受江西地區(qū)為貧困戶提供的優(yōu)惠政策。

1.建立全國統(tǒng)一的個(gè)人賬戶和結(jié)算系統(tǒng)

利用信息技術(shù)完善舊的醫(yī)保信息系統(tǒng)，使其功能更加齊全、覆蓋范圍更廣。一方面利用電子檔案對患者的病情進(jìn)行跟蹤診療，保障穩(wěn)定的異地就醫(yī)；另一方面實(shí)行統(tǒng)一的報(bào)銷制度，減少患者更換就醫(yī)地點(diǎn)帶來的不便，使其流動(dòng)不受就醫(yī)地點(diǎn)的限制，能夠接受較為穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)。

2.建立“一卡通”結(jié)算系統(tǒng)

將“一卡通”從城市延伸至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村衛(wèi)生室，覆蓋所有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保經(jīng)辦窗口、醫(yī)院等對應(yīng)單位都能對所有醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算。參保患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理出院結(jié)算時(shí)，通過信息系統(tǒng)同步結(jié)算各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，所需補(bǔ)償款由診治機(jī)構(gòu)先行墊付給參?；颊?，再由各相關(guān)部門審核后將先行墊付的補(bǔ)償款回?fù)芙o診治機(jī)構(gòu)，全面實(shí)現(xiàn)“先診療后付費(fèi)”，避免有些貧困群眾因經(jīng)濟(jì)困難無法墊付醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療的情況發(fā)生，同時(shí)節(jié)省時(shí)間，提高辦事效率。

3.發(fā)揮國家主導(dǎo)的優(yōu)勢，避免資源浪費(fèi)

我國政府必須強(qiáng)化自身責(zé)任和加大政府財(cái)政的投入力度。形成規(guī)模經(jīng)營，辦低成本、集約化的醫(yī)療服務(wù)體系，利用人數(shù)上的優(yōu)勢減少人力資本，將個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)分散到整個(gè)國家層面。

三、“治好病”――改善現(xiàn)有的醫(yī)療條件

切實(shí)解決農(nóng)村因病致貧問題要在農(nóng)戶“能看病”的基礎(chǔ)上“治好病”，而不是“點(diǎn)到為止”，而應(yīng)“一勞永逸”。筆者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，江西省某縣多方面完善醫(yī)療保障制度，探索建立了新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、大病救助等醫(yī)療保障“四道防線”，幫助貧困群眾實(shí)現(xiàn)醫(yī)療報(bào)銷比例高達(dá)90%以上。貧困人口能夠在不受經(jīng)濟(jì)條件制約的情況下踏踏實(shí)實(shí)治病，最終該縣順利實(shí)現(xiàn)脫貧。但大多數(shù)地區(qū)都限于本身經(jīng)濟(jì)水平，難以提高報(bào)銷比例和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，導(dǎo)致患病人群的身體條件常年得不到改善。

1.建立不同水平的醫(yī)療保障制度，適應(yīng)不同階層的農(nóng)民需求

嚴(yán)格落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，進(jìn)一步加大貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生投入力度，做到政策項(xiàng)目最大限度地向貧困人口傾斜，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的條件和成效。

大部分農(nóng)民工收入水平較低且不穩(wěn)定，繳費(fèi)所占工資的比重也不能太大，宜“低繳費(fèi)率，高覆蓋率”。同時(shí)激發(fā)市場配置資源的活力，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，以滿足當(dāng)代農(nóng)村不同人員的健康需求，同時(shí)降低公立機(jī)構(gòu)的運(yùn)營壓力，提高整體醫(yī)療水平。

2.加強(qiáng)特殊醫(yī)療保障項(xiàng)目建設(shè)

就農(nóng)民工而言，最迫切的是加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)制度。避免農(nóng)民工因?yàn)楣鹿驶蚵殬I(yè)病失去經(jīng)濟(jì)來源， 通過制度保障勞動(dòng)力的恢復(fù)再生。重點(diǎn)做好大病和工傷保障，提高大病報(bào)銷比例，使經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)戶有能力從大病中重新振作。

3.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)培訓(xùn)

醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)影響醫(yī)療水平進(jìn)而對患者的痊愈產(chǎn)生重要作用。應(yīng)加強(qiáng)基層公共衛(wèi)生和專業(yè)技術(shù)人員和護(hù)理人員的培養(yǎng)、輸送和吸收，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。全面推行全科醫(yī)學(xué)教育，尤其加強(qiáng)專業(yè)性人才培養(yǎng)，如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才。設(shè)立類似于支教的“支醫(yī)”政策，鼓勵(lì)優(yōu)秀衛(wèi)生人才到基層和偏遠(yuǎn)地區(qū)工作，鼓勵(lì)年輕醫(yī)療工作者投身農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)。通過建立激勵(lì)機(jī)制，提高農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員的福利待遇，制定相應(yīng)的優(yōu)惠政策，解決好基層醫(yī)療人才的穩(wěn)定問題。

建立全國性的培訓(xùn)基地，開展人才的教育培養(yǎng)和實(shí)行專業(yè)人員資格的準(zhǔn)入機(jī)制。同時(shí)引入人員流動(dòng)機(jī)制，包括技術(shù)上的培訓(xùn)交流，醫(yī)療器械的循環(huán)使用，提高醫(yī)療效率、促進(jìn)資源共享。

近年來，黨中央、國務(wù)院高度重視精準(zhǔn)扶貧工作，健康扶貧作為重點(diǎn)扶貧方式穩(wěn)步推進(jìn)，農(nóng)村醫(yī)療保障制度得到不斷完善。但是與此同時(shí)，我們也面臨一些迫切需要解決的問題和新的挑戰(zhàn)。相信在新時(shí)代追求美好生活的大背景下，我國的農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)將會走上新的臺階，從“防生病”、“能看病”“治好病”三方面共同構(gòu)筑保障農(nóng)民身體健康的安全網(wǎng)，切實(shí)提高農(nóng)民的幸福指數(shù)。

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