基于魚骨圖分析法的新型冠狀病毒肺炎患者血液凈化治療安全管理策略探討

楊 萍,熊 杰,鄒燈秀,鄧 娟,黃素芳

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,湖北 武漢,430000)

新型冠狀病毒肺炎已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按照甲類傳染病管理[1]。新型冠狀病毒肺炎重癥患者除了有呼吸道及肺部病理改變，還會(huì)有其他系統(tǒng)的病變及一些原發(fā)疾病[2]。比如感染新型冠狀病毒肺炎的維持性血液透析的患者，不進(jìn)行透析會(huì)導(dǎo)致毒素積累，容量負(fù)荷增加，臟器受損甚至導(dǎo)致死亡。連續(xù)性血液凈化治療目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于急性腎功能衰竭、多臟器功能衰竭綜合征以及全身炎癥反應(yīng)等危重癥疾病[3]?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第七版)》指出新型冠狀病毒肺炎治療策略在于器官功能支持，特別是具有腎臟代替和清除炎性作用的血液凈化技術(shù)[4]。血液凈化治療進(jìn)行過程中需要持續(xù)對生命體征、血流動(dòng)力學(xué)，容量管理、溶質(zhì)清除、電解質(zhì)、酸堿平衡、抗凝指標(biāo)及肺部影像的監(jiān)測。進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測，定時(shí)抽取外周動(dòng)脈血?dú)夂蜑V器后靜脈血?dú)饪梢员O(jiān)測抗凝效果及電解質(zhì)情況來及時(shí)調(diào)整抗凝劑用量，保證患者的安全。

然而由于患者病情、多層防護(hù)設(shè)備等各種因素影響，增加了動(dòng)脈采血難度，醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)也大大提升。另外血液凈化治療過程中還會(huì)產(chǎn)生大量廢液，需更換和處理廢液袋，在此可能產(chǎn)生大量懸浮在空氣中的固態(tài)及液態(tài)顆粒即氣溶膠。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》指出“在相對封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播可能”[5]。嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)規(guī)范能有效提升醫(yī)療質(zhì)量，降低感染風(fēng)險(xiǎn)[6-7]?？剖彝ㄟ^魚骨圖分析法剖析在進(jìn)行血液凈化治療過程中存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)制定了相應(yīng)管理和控制措施，在臨床應(yīng)用一段時(shí)間，取得較好的臨床效果，現(xiàn)將工作經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 血液凈化治療的一般情況

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是指一組體外血液凈化治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱，治療時(shí)間為每天24 h或接近24 h。每天CRRT的治療液體量常常高達(dá)40～50 L，也會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)量的廢液。上機(jī)0小時(shí)查外周血?dú)?外周動(dòng)脈血?dú)庾罴?，2 h、4 h、6 h，之后每隔6 h查外周血?dú)猓绻l(fā)生病情變化電解質(zhì)酸堿度失衡等情況需要縮短查血?dú)鈺r(shí)間；如果抗凝模式選擇枸櫞酸抗凝需要在查外周血?dú)獾那闆r下加查濾器后血?dú)狻?020年2月8日—3月17日科室共收治新型冠狀病毒肺炎重癥患者68人，進(jìn)行血液凈化治療的有15人，共進(jìn)行血液凈化治療63次，累計(jì)1369 h。

2 基于魚骨圖分析法的血液凈化治療安全管理風(fēng)險(xiǎn)分析

魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題根本原因的方法，其特點(diǎn)是簡單實(shí)用、深入直觀[8]，可以透過現(xiàn)象看本質(zhì)，通過臨床工作中出現(xiàn)的問題，分析導(dǎo)致這些問題出現(xiàn)的原因，找到原因就能精準(zhǔn)地找到問題的根源，從根源上解決問題。我科通過成立血液凈化質(zhì)量改進(jìn)小組，護(hù)士長為組長，各個(gè)護(hù)理組的小組長為質(zhì)控員，質(zhì)控員通過臨床實(shí)踐和觀察來收集護(hù)士在臨床工作中遇到的問題或可能發(fā)生的問題，再把問題集中起來歸納、討論、分析。質(zhì)量改進(jìn)組長根據(jù)問題分析報(bào)告制定出目前管理中存在的問題和改進(jìn)目標(biāo)，各個(gè)小組長組織組員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，經(jīng)過互相交流討論制定出解決方案，該方案經(jīng)過一段時(shí)間的臨床實(shí)踐，再來看看改進(jìn)效果，如果還存在問題再次進(jìn)行分析整改。以下為新型冠狀病毒肺炎患者血液凈化治療安全管理風(fēng)險(xiǎn)分析魚骨圖，通過魚骨圖分析法，發(fā)現(xiàn)了當(dāng)前血液凈化治療中存在的風(fēng)險(xiǎn)和問題，同時(shí)進(jìn)行問題的原因分析如下。

圖1 重癥監(jiān)護(hù)病房血液凈化治療安全風(fēng)險(xiǎn)分析

2.1 動(dòng)脈采血查血?dú)饧坝袆?chuàng)動(dòng)脈置管難度大

在隔離病房中，醫(yī)護(hù)人員需進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、至少二級防護(hù)，有些高風(fēng)險(xiǎn)操作要進(jìn)行三級防護(hù)，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行動(dòng)脈穿刺時(shí)存在很多影響因素：①環(huán)境因素，隔離病房內(nèi)醫(yī)護(hù)人員都需佩戴護(hù)目鏡加面屏甚至全面型防護(hù)面罩，護(hù)目鏡可能會(huì)起霧或者凝集水凝珠，在視線受限的情況下還會(huì)阻擋視線，視物模糊的情況下進(jìn)行穿刺操作不僅操作難以完成還可能會(huì)發(fā)生針刺傷；醫(yī)護(hù)人員手部防護(hù)要戴多層手套(三層外科手套，兩層薄膜手套)，這些導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員難以用手指探測動(dòng)脈搏動(dòng)，穿刺難度較大。②重癥患者病情復(fù)雜血管條件差，一些患者因?yàn)榧膊≡蛏裰静磺迳踔猎陝?dòng)不安，進(jìn)行穿刺容易扎不到血管甚至扎到醫(yī)護(hù)人員的手；水腫、四肢濕冷、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血壓低、病情危重的患者動(dòng)脈穿刺難度會(huì)更大甚至難以穿刺成功。③血液凈化治療的患者需要頻繁查動(dòng)脈血?dú)猓磸?fù)、高頻率動(dòng)脈穿刺采血使得患者血管條件變差，按壓不夠甚至?xí)霈F(xiàn)青紫腫脹，使得后續(xù)穿刺更加困難。對于不同病情患者有不同影響因素，有些患者的影響因素可能會(huì)有多重疊加，難度持續(xù)升級。

2.2 廢液處理與感染控制要求高

持續(xù)血液凈化治療過程中會(huì)持續(xù)產(chǎn)生廢液，血液凈化治療中每臺透析機(jī)24 h會(huì)產(chǎn)生約40～50 L的廢液，接觸患者的所有廢棄物應(yīng)當(dāng)視為感染性醫(yī)療廢物，嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》處理。新型冠狀病毒肺炎患者血液凈化治療的廢液應(yīng)按照傳染病醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水進(jìn)行管理，禁止將廢液直接排放或處理未達(dá)標(biāo)排放。血液凈化治療廢棄的管路、濾器等醫(yī)用耗材的處置按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[9]應(yīng)置入雙層黃色醫(yī)療廢物袋，分層鵝頸式封扎，有效封口，包外標(biāo)簽應(yīng)注明“新冠”警示標(biāo)識。離開污染區(qū)前，應(yīng)對包裝袋表面采用1 000 mg/L的含氯消毒液噴灑消毒(注意噴灑均勻)或在其外加套一層醫(yī)療廢物包裝袋。

2.3 醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)高

自科室開始收治新型冠狀病毒肺炎重癥患者至3月17日，共進(jìn)行63次血液凈化治療，共需要采集外周血354次，濾器后血108次，做血?dú)夥治?62次，更換及處理廢液袋684袋。如此反復(fù)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺查血?dú)猓鼡Q置換液、廢液袋，處理廢液袋及其他醫(yī)療廢物，使得醫(yī)護(hù)人員處于超高的暴露風(fēng)險(xiǎn)中。血液凈化治療過程中患者隨時(shí)可能出現(xiàn)病情變化，在患者翻身或者改變體位時(shí)有脫管和導(dǎo)管打折的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)管打折時(shí)需要調(diào)整導(dǎo)管，導(dǎo)管脫出需進(jìn)行穿刺點(diǎn)止血及緊急下機(jī)，上述操作過程中均潛在巨大職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)熱隔離病房主要用來收治新型冠狀病毒肺炎患者，在病房內(nèi)工作的醫(yī)護(hù)人員每4 h換崗，14 d輪休1周，還有外來人員如放射科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生進(jìn)病房進(jìn)行緊急操作，人員流動(dòng)過程中也存在著疾病交叉?zhèn)魅镜娘L(fēng)險(xiǎn)。

3 新型冠狀病毒肺炎患者血液凈化治療安全管理策略的制定與落實(shí)

質(zhì)量改進(jìn)小組通過魚骨圖分析法收集相關(guān)資料，提出目前管理的問題和改進(jìn)的目標(biāo)：降低CRRT操作中職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，提高CRRT患者安全質(zhì)量。小組成員根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)方案的探討，制定出相關(guān)操作規(guī)程和工作指引。每小組固定成員專人專管血液凈化患者，以“小組長負(fù)責(zé)制”即年資高的老師為小組質(zhì)控員統(tǒng)籌所有血液凈化治療的規(guī)范操作及安全有效運(yùn)行，低年資老師分管每個(gè)血液凈化患者。小組成員在臨床工作中不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)工作方法并進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，優(yōu)化工作，提高護(hù)理質(zhì)量及治療效果，以下是詳細(xì)安全管理策略。

3.1 加強(qiáng)重難點(diǎn)技術(shù)操作與培訓(xùn)，夯實(shí)護(hù)理團(tuán)隊(duì)專業(yè)技術(shù)能力

加強(qiáng)動(dòng)脈穿刺及動(dòng)脈采血操作培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行操作考核，考核合格后方能上崗，嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作可避免針刺傷的發(fā)生；需要反復(fù)采集外周動(dòng)脈血?dú)獾目紤]留置有創(chuàng)動(dòng)脈置管監(jiān)測動(dòng)脈血壓的同時(shí)也可抽取動(dòng)脈血，避免針刺傷的發(fā)生，減少患者的痛苦，保護(hù)血管；若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血管條件差不易穿刺的，可使用B超引導(dǎo)穿刺；留置動(dòng)脈置管的患者需定時(shí)檢查動(dòng)脈置管的通暢性并持續(xù)肝素鹽水加壓袋加壓，每班檢查穿刺點(diǎn)周圍皮膚、血運(yùn)及固定情況并填寫隔離ICU病區(qū)床邊工作指引，見表1。

表1 隔離ICU病區(qū)床邊工作指引

3.2 血液凈化治療運(yùn)行期間的管理與維護(hù)要點(diǎn)

詳細(xì)記錄和監(jiān)測血液凈化治療期間患者各項(xiàng)治療指標(biāo)的變化能夠提高工作效率，有效保障患者血液凈化治療連續(xù)性和護(hù)理安全性。主要管理與維護(hù)要點(diǎn)如下：①血液凈化治療開始時(shí)，責(zé)任護(hù)士需要填寫ICU床邊CRRT記錄單，該表上詳細(xì)記錄了患者基本信息、濾器型號、血管通路、血流速等信息；責(zé)任護(hù)士每小時(shí)記錄患者生命體征，患者生命體征有變化需立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理；責(zé)任護(hù)士需每小時(shí)記錄靜脈壓及跨膜壓，可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測血液凈化治療的病情穩(wěn)定性，保證血液凈化治療的順利進(jìn)行。②血液凈化治療過程中，責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)生開具的血液凈化醫(yī)囑和治療方案、ICU床邊CRRT醫(yī)囑及治療監(jiān)測單進(jìn)行操作治療，該表詳細(xì)記錄了患者基本信息、治療方式、CRRT抗凝方式劑量、CRRT前血鉀及每次查血?dú)庋浀淖兓?、置換液需加鉀的量、尿量、超濾量、碳酸氫鈉速度、每次查血?dú)饨Y(jié)果等數(shù)值，可以直觀的監(jiān)測患者抗凝效果、參數(shù)的調(diào)整、電解質(zhì)的情況、超濾、治療劑量的情況，責(zé)任護(hù)士可根據(jù)此表來監(jiān)測患者血?dú)?，通過血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整最佳治療方案，保障了患者的安全和治療效果。治療過程中注意觀察患者透析管的通暢性和固定情況，每班填寫《隔離ICU病區(qū)床邊工作指引》。③血液凈化治療結(jié)束后，需做好患者透析管道維護(hù)及固定，按要求處理醫(yī)療廢物，儀器設(shè)備進(jìn)行表面清潔消毒，并檢查儀器性能，處于備用狀態(tài)放置于指定位置。

3.3 嚴(yán)格落實(shí)隔離病房的感染控制策略

感染防控對新型冠狀病毒肺炎患者血液凈化安全治療至關(guān)重要，通過加強(qiáng)人員培訓(xùn)與考核、嚴(yán)格落實(shí)廢液終末處理措施、加強(qiáng)職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案管理，促進(jìn)隔離病房感染防控有效落實(shí)。

3.3.1 加強(qiáng)培訓(xùn)及考核：加強(qiáng)所有醫(yī)護(hù)人員安全防護(hù)的培訓(xùn)及考核，讓醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)充分意識到操作不當(dāng)和防護(hù)不夠存在的風(fēng)險(xiǎn)，提高個(gè)人安全意識及水平。進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)著相應(yīng)的防護(hù)級別用品，初步根據(jù)與患者接觸情況安排各崗位實(shí)施分級防護(hù)[12]每個(gè)區(qū)域安排感控人員，指導(dǎo)穿脫防護(hù)服并檢查每名工作人三級防護(hù)是否符合要求，防止因防護(hù)不當(dāng)引起的職業(yè)暴露的發(fā)生。

3.3.2 加強(qiáng)廢液的終末處理及感染控制：加強(qiáng)廢液的終末處理及感染控制，質(zhì)控小組根據(jù)相關(guān)規(guī)定制定出以下處理方法：處理廢液袋和衛(wèi)生間消毒時(shí)應(yīng)進(jìn)行三級防護(hù)，透析廢液集中在一個(gè)衛(wèi)生間處理，透析廢液袋懸掛于馬桶旁邊，出液口置于馬桶內(nèi)，廢液袋及馬桶口用黃色垃圾袋覆蓋，避免濺灑。透析廢液排液結(jié)束后，排液完成沖水，垃圾袋由外向內(nèi)折疊連同廢液袋一起扔進(jìn)醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，馬桶內(nèi)倒入84消毒液原液約20 mL。正確處置醫(yī)療廢物，透析血路管，透析液袋，輸液袋等醫(yī)療廢物放入雙層黃色垃圾袋，均按醫(yī)療廢物處理，集中放置在污物通道的垃圾暫存處。按消毒隔離原則對環(huán)境、物體表面、機(jī)器表面進(jìn)行清潔消毒，機(jī)器置于指定位置。加強(qiáng)空氣消毒，在無人的情況下，患者衛(wèi)生間使用紫外線燈照射1 h。

3.3.3 嚴(yán)格落實(shí)職業(yè)暴露的處理與預(yù)案：皮膚被污物污染時(shí)，應(yīng)立即清除污染物，再用一次性吸水材料蘸取0.5%碘伏或3%過氧化氫消毒劑擦拭消毒3 min以上，使用清水沖洗干凈。眼睛等黏膜被污染物污染時(shí)，應(yīng)用大量生理鹽水沖洗或0.05%碘伏沖洗消毒。呼吸道暴露后，用大量的生理鹽水或雙氧水漱口，并根據(jù)暴露情況評估是否需要醫(yī)學(xué)觀察，居家隔離14 d，觀察期間若出現(xiàn)呼吸道癥狀，立即至發(fā)熱門診就診。針刺傷等銳氣暴露按常規(guī)進(jìn)行處理。

4 小結(jié)

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，安全防護(hù)對每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者都至關(guān)重要。在新型冠狀病毒肺炎重癥病房內(nèi)，血液凈化治療的安全管理至關(guān)重要。本文通過魚骨圖分析法作為工具，分析血液凈化治療中存在的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)問題所在，通過加強(qiáng)重難點(diǎn)技術(shù)操作，夯實(shí)了護(hù)理團(tuán)隊(duì)專業(yè)技術(shù)能力，梳理了血液凈化治療運(yùn)行期間的管理與維護(hù)要點(diǎn)，嚴(yán)格落實(shí)了隔離理病房感染防控策略等有效措施，科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房前安全培訓(xùn)均達(dá)標(biāo)，人人掌握應(yīng)急預(yù)案，護(hù)理人員全員操作考核合格。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。