淺談醫(yī)院資金管理存在的問(wèn)題與對(duì)策

覃海濤

在新的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)和在新醫(yī)改政策的引導(dǎo)下，醫(yī)院的發(fā)展面臨著新的挑戰(zhàn)，也面臨著更多的改革挑戰(zhàn)，確保醫(yī)院在改革中取得長(zhǎng)足的發(fā)展，醫(yī)院的資金管理工作成效變得尤為重要。目前醫(yī)院資金管理方面還存在許多問(wèn)題，并沒(méi)有建立資金的使用效率和使用效益系統(tǒng)分析體系，在很大程度上阻礙了資金管理水平的提升。本文闡述了醫(yī)院資金管理的現(xiàn)實(shí)意義，分析了目前醫(yī)院資金管理中存在的主要問(wèn)題，論述了影響醫(yī)院資金管理系統(tǒng)構(gòu)建的相關(guān)重要環(huán)節(jié)，并提出相應(yīng)的對(duì)策建議。

醫(yī)院 資金管理 財(cái)務(wù)管理

資金管理在醫(yī)院發(fā)展中的重要意義

醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，在現(xiàn)代社會(huì)中肩負(fù)著救死扶傷的重任，通過(guò)提高醫(yī)療技術(shù)水平，能夠大幅改善民眾的就醫(yī)環(huán)境，實(shí)現(xiàn)自身的社會(huì)使命。如何高效參與社會(huì)變革，在競(jìng)爭(zhēng)中謀求發(fā)展，是各醫(yī)院在加強(qiáng)管理工作中需要積極思考的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。目前，醫(yī)院實(shí)行的是事業(yè)單位財(cái)務(wù)制度，資金是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的主要組成部分。在保證醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展前提下，在管理上一定要合理使用資金，提高資金使用效率。因此，建立健全醫(yī)院的資金管理制度，其現(xiàn)實(shí)意義在于：

（1）有助于降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本

加速資金周轉(zhuǎn)是提高資金使用效率的主要手段之一。是醫(yī)院要通過(guò)加快應(yīng)收賬款、存貨的周轉(zhuǎn)，將作業(yè)成本法的基本原理運(yùn)用到臨床科室的總務(wù)、藥品、衛(wèi)生耗材的申領(lǐng)與各物質(zhì)采購(gòu)管理部門(mén)采購(gòu)供應(yīng)直接關(guān)聯(lián)，能夠明顯降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平。

（2）有助于提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量

確保醫(yī)院運(yùn)營(yíng)資金的充盈是資金管理的重要目標(biāo)，最大程度上確保醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，順利進(jìn)行各種醫(yī)療服務(wù)和科研。醫(yī)院應(yīng)該把社會(huì)責(zé)任和社會(huì)保障放到第一位，而不是把利益放在第一位，因此資金運(yùn)轉(zhuǎn)必須足額到位，以保證醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)有序開(kāi)展?，F(xiàn)代化的醫(yī)院功能打造智慧型現(xiàn)代化醫(yī)院，需要先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、高效快捷的信息軟件體系、ERP系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)，這些都是醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要保障，而這都需要有相應(yīng)充足的資金做堅(jiān)強(qiáng)的后盾。

（3）有助于保障財(cái)政資金安全

醫(yī)院資金管理的安全性是資金管理工作的基本要求與首要任務(wù)，它對(duì)于社會(huì)穩(wěn)定性和人民的團(tuán)結(jié)性具有一定的影響力。在醫(yī)院資金得使用管理方面，應(yīng)當(dāng)根據(jù)預(yù)算部門(mén)、審計(jì)部門(mén)、運(yùn)營(yíng)部門(mén)的科學(xué)論證，將資金運(yùn)用到該用的方面，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院又好又快的發(fā)展態(tài)勢(shì)。這樣既堵塞資金管理方面的漏洞，提高資金的運(yùn)行效益，又可以有效地規(guī)范醫(yī)院資金安全管理的秩序，保障了財(cái)政資金使用的有效性和安全性。

現(xiàn)階段公立醫(yī)院資金務(wù)管理上存在的問(wèn)題

（1）資金管理意識(shí)有偏差

醫(yī)院應(yīng)把主要精力放在提升內(nèi)在醫(yī)療服務(wù)水平上，運(yùn)用財(cái)務(wù)管理理論去管理運(yùn)營(yíng)資金，提高資金使用效率。但是目前大多數(shù)醫(yī)院都著力于擴(kuò)大規(guī)模，投資隨意性較大，缺少科學(xué)論證和可行性分析，造成資金投資不合理，使得醫(yī)院受到損失，資金使用效率低下，這已經(jīng)成為醫(yī)院資金管理中比較普遍的問(wèn)題。

（2）資金管理制度不健全

從醫(yī)院現(xiàn)金流的收支兩條線分析，藥品、衛(wèi)生耗材、總務(wù)物質(zhì)、醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)人金額占醫(yī)院資金支出的很高比例。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院只將此作為成本核算部分去統(tǒng)計(jì)分析，而忽略了它們也是醫(yī)院購(gòu)置資產(chǎn)，是醫(yī)院現(xiàn)金流出的重要內(nèi)容。目前，在對(duì)于這方面資金的支出，沒(méi)形成可量化的資金管理制度。而對(duì)于對(duì)醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)入，也不是建立在設(shè)備效益分析量化制度基礎(chǔ)上開(kāi)展的，沒(méi)有具體的可行性分析及論證做保證，難免會(huì)有重復(fù)的購(gòu)置現(xiàn)象，制約著資金優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。

（3）資金管理效率不高

以一家市級(jí)醫(yī)院為例，衛(wèi)生材料的月庫(kù)存占用平均資金是當(dāng)月購(gòu)入耗材資金的33%-39%，這部分存量資金的閑置，沒(méi)有產(chǎn)生資金效益就是浪費(fèi)。目前，上述內(nèi)容并沒(méi)有具體的存量資金限額，也沒(méi)有量化考核指標(biāo)，容易形成資金管理上的疏漏。又例如在沒(méi)有完善的設(shè)備效益分析數(shù)據(jù)前提下，可能導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備的重復(fù)購(gòu)置，變相的降低資金的使用效率，也很難現(xiàn)實(shí)全院相同設(shè)備的共享性，以之相關(guān)的設(shè)備維修保養(yǎng)費(fèi)用同樣存在難以考量。

（4）社保拒付壓力日益增加

目前，拒付費(fèi)用占?jí)横t(yī)院流動(dòng)資金費(fèi)用比例大，直接影響醫(yī)院醫(yī)療工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。無(wú)文件要求拒付理由隨意性較大。材料費(fèi)雖無(wú)明確限制，但醫(yī)保中心要求均需重新申請(qǐng)同意并有相應(yīng)的要求限制，未提前申請(qǐng)或超限制范圍就拒付。其它治療、檢查費(fèi)用情況也是如此，每一項(xiàng)治療檢查均有其要求限制，一些醫(yī)生過(guò)度依賴大型設(shè)備檢查和高精尖設(shè)備治療。由于怕出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，在目前醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境惡劣的情況下，能檢查的都做一遍以取得依據(jù)。否則一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛不能舉證倒置，醫(yī)院賠付的金額更大。部分醫(yī)保藥品人為予以限量使用，超量部分就拒付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院醫(yī)保辦溝通不及時(shí)，檢查與被檢查關(guān)系不平等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的檢查或考核組有些人員不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，有的人員脫離臨床多年，不是幫助醫(yī)院查找改正問(wèn)題，而是明知醫(yī)院有錯(cuò)誤也不及時(shí)告之，而是等到核準(zhǔn)或檢查時(shí)挑出毛病來(lái)拒付。

優(yōu)化公立醫(yī)院資金管理的對(duì)策建議

（1）樹(shù)立醫(yī)院資金管理的正確意識(shí)

根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，利用財(cái)務(wù)管理相關(guān)理論，將醫(yī)院的現(xiàn)金流人與流出及對(duì)應(yīng)的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行分析梳理，本著節(jié)源開(kāi)流，利用大數(shù)據(jù)分析論證，對(duì)于耗材類利用存貨庫(kù)存預(yù)警系統(tǒng)，對(duì)資金需求量做出預(yù)測(cè)；對(duì)于設(shè)備的購(gòu)置一定要基于設(shè)備效益分析及科學(xué)論證基礎(chǔ)之上，這樣才會(huì)將有限的資金配置到合理的項(xiàng)目上去，才會(huì)從根本上提高醫(yī)院的資金使用效率。

（2）完善醫(yī)院的資金管理制度

企業(yè)應(yīng)通過(guò)預(yù)算控制進(jìn)行統(tǒng)籌安排，整合資金類別，建立資金使用前提供論證依據(jù)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析部門(mén)，權(quán)責(zé)同崗；建立事中監(jiān)督機(jī)制，推行集中審計(jì)，保證資金使用的合理性、安全性；建立事后考核機(jī)制，對(duì)前期資金使用效率指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，對(duì)不足地方提出改進(jìn)方案。

（3）提高資源資金管理效率

醫(yī)院的衛(wèi)生材料同樣是財(cái)務(wù)管理范疇中存貨管理概念，那么在此引入相關(guān)概念。存貨管理的目標(biāo)，就是在各種存貨成本與成本效益之間做出權(quán)衡，在充分發(fā)揮存貨功能的基礎(chǔ)上，降低存貨成本，實(shí)現(xiàn)兩者最佳結(jié)合。就醫(yī)院而言，衛(wèi)生材料的供應(yīng)商是經(jīng)招標(biāo)確定，供貨方式和渠道基本確定，故只需將衛(wèi)生材料的安全存量和預(yù)期存量平均求出庫(kù)存的基礎(chǔ)庫(kù)存即可。在his系統(tǒng)衛(wèi)材管理里設(shè)置存貨倉(cāng)管預(yù)警系統(tǒng)。這個(gè)倉(cāng)庫(kù)管理預(yù)警系統(tǒng)是根據(jù)同期業(yè)務(wù)量水平去設(shè)置參數(shù)。為避免缺貨帶來(lái)的損失，根據(jù)最佳存儲(chǔ)成本和缺貨成本，確定一定時(shí)期內(nèi)采購(gòu)存貨數(shù)量的最高和最低預(yù)警線，并利用參數(shù)確定最佳存貨量。通過(guò)努力，這家市級(jí)醫(yī)院的衛(wèi)生材料的低值部分基本實(shí)行了作業(yè)法下的存貨預(yù)警管理方式，衛(wèi)生材料的月庫(kù)存占用當(dāng)月購(gòu)入資金比，降低到25-28%，減少了存貨資金占用量，進(jìn)而提高了資金使用效益。

醫(yī)療設(shè)備的管理，除了按醫(yī)療機(jī)構(gòu)固定資產(chǎn)管理制度進(jìn)行管理，除了折舊核算、年終清查、到期報(bào)廢外，還必須對(duì)在使用中的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行使用效益進(jìn)行可行性分析。作這項(xiàng)工作的前提是：利用liis系統(tǒng)將醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行條碼管理，并在系統(tǒng)中與其對(duì)應(yīng)的物價(jià)收費(fèi)系統(tǒng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)。這家市級(jí)醫(yī)院組織了專班，已經(jīng)做好了這項(xiàng)繁雜而系統(tǒng)的對(duì)應(yīng)工作。但，也遇到了不少困難，有些為適應(yīng)開(kāi)展新業(yè)務(wù)，新技術(shù)而購(gòu)進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，在當(dāng)前的物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)里找不到，無(wú)從對(duì)應(yīng)。接下來(lái)，根據(jù)lis跟蹤對(duì)應(yīng)收費(fèi)項(xiàng)目的設(shè)備形成的效益分析數(shù)據(jù)，可以將數(shù)據(jù)進(jìn)行分類。盈利的指標(biāo)數(shù)據(jù)顯示當(dāng)前購(gòu)人狀態(tài)為正常，根據(jù)業(yè)務(wù)量的增長(zhǎng)，可以作為下一年度設(shè)備購(gòu)進(jìn)的理論依據(jù)，而且根據(jù)設(shè)備的科室分布，可以將相近科室的設(shè)備進(jìn)行共享使用，達(dá)到資源配置的最優(yōu)化。處以虧損狀態(tài)的醫(yī)療設(shè)備的數(shù)據(jù)，除了生命支持類的外，其他類型處于常年虧損設(shè)備的數(shù)據(jù)，就要好好分析下，避免下一年重復(fù)購(gòu)置，浪費(fèi)資金。其中除了本身設(shè)備使用率低下外，是否是與之相關(guān)的維修費(fèi)用過(guò)高引起，都值得精準(zhǔn)的對(duì)應(yīng)分析，從而也就醫(yī)療設(shè)備的維修費(fèi)用進(jìn)行了有效捆綁。如此分析下來(lái)，將以之醫(yī)療設(shè)備相關(guān)的資金使用達(dá)到最優(yōu)化。

（4）加強(qiáng)社保資金劃轉(zhuǎn)管理

醫(yī)保費(fèi)用拒付的原因很復(fù)雜，但這么一個(gè)關(guān)乎民生的共性存在的問(wèn)題，已引起了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)管理部門(mén)的高度重視。就醫(yī)院本生而言，要積極配合，并及時(shí)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的新舉措和新方案。具體而言，醫(yī)院要從自身找問(wèn)題，首先從醫(yī)保對(duì)照基礎(chǔ)工作的人員要求開(kāi)始。參與醫(yī)保三大目錄的對(duì)照的工作人員，必須要求是有從醫(yī)資質(zhì)的人員，有專業(yè)的水準(zhǔn)，才有專業(yè)的判斷和執(zhí)行力。從2017年5月湖北省醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)發(fā)布的《省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄的通知》，明確了衛(wèi)生材料、診療項(xiàng)目、藥品的醫(yī)保收費(fèi)與報(bào)銷范圍必須與術(shù)式完全對(duì)應(yīng)，此次術(shù)式所覆蓋的范圍較廣，體現(xiàn)了新業(yè)務(wù)和新技術(shù)的部分。不全的部分，可陸續(xù)上報(bào)相關(guān)部門(mén)。術(shù)式之外的收費(fèi)被劃為自費(fèi)部分，體現(xiàn)了收費(fèi)項(xiàng)目的透明、公平行，就是拒付也將做到有據(jù)可尋，有錯(cuò)就改。其次，醫(yī)院要成立專班人員對(duì)醫(yī)保拒付問(wèn)題進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤、研究分析。之后，對(duì)上及拒付管理機(jī)構(gòu)保持積極、友好溝通，從主觀和客觀找出拒付費(fèi)用的關(guān)鍵原因。并形成有針對(duì)性拒付整改的工作要點(diǎn)。對(duì)內(nèi)從梳理出關(guān)鍵原因找出拒付的相關(guān)具體數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)分解到具體各科室的醫(yī)保專職人員。從問(wèn)題找原因，逐條分解，并將拒付責(zé)任逐一分解到個(gè)人，形成各負(fù)其責(zé)，也調(diào)動(dòng)了相關(guān)工作人員的責(zé)任心，并形成年終個(gè)人和科室評(píng)選的考核依據(jù)。對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用拒付問(wèn)題，相關(guān)管理機(jī)構(gòu)也會(huì)出臺(tái)相關(guān)管理制度，醫(yī)院就自身而言，積極配合并落實(shí)，按規(guī)則去執(zhí)行到位。只有不觸紅線才能從根本上逐步減少拒付的金額，減少主觀上不必要的支出，從而為醫(yī)院的資金管理作出貢獻(xiàn)。

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