中藥分期論治主動脈夾層的療效觀察

胡欣妍

[大連市第二人民醫(yī)院（大連市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）心內(nèi)科，遼寧 大連 116011］

主動脈夾層是主動脈內(nèi)的血液經(jīng)內(nèi)膜撕裂口流入中層，形成夾層血腫，血腫在中層內(nèi)逐漸擴(kuò)展，使主動脈夾層解離，表現(xiàn)為疼痛、休克等癥狀。其病情兇險，預(yù)后不良，屬于心血管病急癥。其中有一部分病人病變范圍較小且無血管并發(fā)癥，可內(nèi)科保守治療。西醫(yī)主要通過降低血壓和減慢心率，降低主動脈內(nèi)壓力，從而在一定程度上可防止血腫擴(kuò)大和預(yù)防血腫再發(fā)，但一遇勞累或情緒波動等誘因，很容易病情加重。該病起病前14天內(nèi)為急性期，病情兇險；第15～28天為亞急性期；超過28天為慢性期。本研究的目的是觀察中藥對該病是否有輔助治療作用，由于中醫(yī)沒有與之對應(yīng)的病名，中醫(yī)古籍和現(xiàn)代中醫(yī)類文獻(xiàn)對該病的報道也很少，因此只能邊探索邊尋找方法?？紤]到該病的不同時期，中醫(yī)病機(jī)不同：急性期和亞急性期病機(jī)為肝陽上亢、肝腎陰虛，以標(biāo)實(shí)為主；慢性期病機(jī)是痰瘀痹阻心脈。根據(jù)辨證論治的原則，在急性期和亞急性期給病人加用具有平肝潛陽、補(bǔ)益肝腎作用的鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯，在慢性期加用具有活血化瘀、行氣止痛作用的血府逐瘀湯，觀察療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年 5月—2015年 10月在我院住院經(jīng)螺旋CT血管成像（CTA）診斷為主動脈夾層 Standford B型，且病情平穩(wěn)需內(nèi)科保守治療的患者86例，隨機(jī)分為對照組和中藥組。對照組 42例，男20例，女22例；年齡45～75歲，平均59.1歲。中藥組44例，男21例，女23例；年齡47～77歲，平均60.3歲。2組在性別、年齡、病程、病情等方面比較，無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性 (P＞0.05)。

1.2 治療方法 對照組絕對臥床休息，給予鎮(zhèn)靜、止痛、降壓、保持大便通暢、防治肺部感染等治療方法。中藥組在對照組基礎(chǔ)上，急性期和亞急性期服用鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯：懷牛膝 30 g，生赭石 30 g，生龍骨 15 g，生龜甲 15 g，生白芍 15 g，天冬 15 g，玄參 15 g，生麥芽6 g，川楝子 6 g，茵陳蒿 6 g，甘草 4.5 g。加水煎至 100 mL，早晚溫服。慢性期給予血府逐瘀湯口服：生地黃10 g，當(dāng)歸9 g，桃仁 12 g，紅花 9 g，甘草 3 g，枳殼 6 g，赤芍6 g，川芎 5 g，柴胡 3 g，桔梗 6 g，牛膝 9 g。水煎至100 mL，早晚溫服。

1.3 主動脈最大內(nèi)徑和假腔最大內(nèi)徑 治療前后用CTA分別測量病人主動脈最大內(nèi)徑和假腔最大內(nèi)徑。

1.4 血漿基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）含量 空腹?fàn)顟B(tài)采患者肘靜脈血5 mL，3000 r/min離心10 min，收集血清保存于-70℃冰箱中待測，用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISa）檢測病人血清 MMP-2含量，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 2組計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主動脈最大直徑和假腔最大直徑 見表1。

表1 主動脈最大直徑和假腔最大直徑 （x±s，mm）

2.2 患者血漿MMP-2含量 見表2。

表2 2組患者血漿 MMP-2 含量 （x±s，μg/L）

3 討論

主動脈夾層表現(xiàn)為突發(fā)劇烈疼痛、休克和血腫壓迫主動脈分支血管出現(xiàn)臟器缺血的癥狀。除了手術(shù)或介入治療外，一部分病情穩(wěn)定的患者只需要內(nèi)科保守治療，但療效有限。隨著血液進(jìn)入主動脈假腔，凝血系統(tǒng)逐漸被激活［1］，夾層假腔存在不同程度的附壁血栓，同時纖溶系統(tǒng)也被激活，血漿D-二聚體含量增加［2］。通常凝血大于纖溶，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，以防止夾層的繼續(xù)剝離。為了防止出血，此時不能應(yīng)用西藥的溶栓藥和抗凝藥。血栓形成一段時間后，血管壁向血栓內(nèi)長入內(nèi)皮細(xì)胞核纖維母細(xì)胞，形成肉芽組織，西醫(yī)對此類機(jī)化的血栓也無特效藥物。假腔內(nèi)血栓形成引起主動脈直徑增大，因此假腔直徑和主動脈直徑的大小可在一定程度反應(yīng)病情嚴(yán)重程度［3］。雖然主動脈造影是診斷主動脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，出于安全起見，急性期不建議行該檢查［4］。而螺旋CT血管成像（CTA） 準(zhǔn)確率與血管造影幾乎一致［5］，敏感性和特異性均達(dá)到 98%左右，常作為確診主動脈夾層的方法，并且能夠測量假腔直徑和主動脈直徑。

基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）是降解細(xì)胞外基質(zhì)的主要酶類［6］，MMP-2是 MMPs的重要成員，主動脈中層MMP-2含量增加，主動脈壁的結(jié)構(gòu)蛋白降解增加［7］，則會加重病情。有研究報道，胸主動脈夾層患者主動脈壁MMP-2表達(dá)增加［8-9］，因此 MMP-2含量在一定程度上可反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度。

中醫(yī)對該病病機(jī)的認(rèn)識，認(rèn)為病人平素肝腎陰虛為本，急性期和亞急性期則肝陽上亢、氣血逆亂為標(biāo)，此時應(yīng)給予平肝潛陽、滋補(bǔ)肝腎的治法。慢性期病機(jī)為瘀血阻絡(luò)，應(yīng)給予活血化瘀、行氣通絡(luò)的方法。中藥方劑鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，具有鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽的作用，用于治療肝腎陰虛、肝陽上亢、氣血逆亂的病癥。方中懷牛膝具有補(bǔ)益肝腎，引血下行的功效；代赭石、龍骨、牡蠣平肝潛陽；龜甲、玄參、天冬、白芍滋養(yǎng)陰液，以制亢陽；茵陳、川楝子、生麥芽清肝之熱、行肝氣之郁滯；甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理證實(shí)，懷牛膝［10］、白芍、玄參具有降壓作用；懷牛膝還有鎮(zhèn)痛作用；代赭石具有鎮(zhèn)靜作用；生龍骨、生牡蠣、龜甲具有鎮(zhèn)靜、降低毛細(xì)血管通透性的作用。血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》，具有活血祛瘀、行氣止痛的作用，治療胸中瘀血阻滯病癥，現(xiàn)代藥理研究表明，該方能夠改善大鼠血液流變學(xué)［11］，已廣泛用來治療全身各個系統(tǒng)的瘀血類病癥［12］。

本研究觀察到，鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯和血府逐瘀湯能夠減少主動脈夾層病人的假腔直徑和主動脈直徑，降低病人血漿MMP-2含量。我們推測，急性期和亞急性期鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯通過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用以降低病人的交感神經(jīng)活性，降低血壓，同時通過減少病人血漿 MMP-2含量使動脈基質(zhì)降解減少，共同起到減少夾層的進(jìn)一步撕裂，防止血腫擴(kuò)大的作用。慢性期，推測血府逐瘀湯通過作用在凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)的各個環(huán)節(jié)，防止血栓機(jī)化和促進(jìn)機(jī)化血栓吸收，以縮小主動脈夾層的假腔。這說明以上兩方對保守治療的主動脈夾層病人具有良好的輔助治療作用，值得臨床推廣應(yīng)用。