醫(yī)院內(nèi)部審計為醫(yī)院的發(fā)展起的作用

馬云

當?shù)燃夅t(yī)院評審、大型醫(yī)院巡查及種類繁多的醫(yī)療質(zhì)量和眼務(wù)檢查頻頻“侵襲”公立醫(yī)院時，運動式突擊便成為普遍現(xiàn)象。檢查來臨時，醫(yī)院全員動員，立即行動起來，一旦檢查結(jié)束，又松懈了，“一夜回到解放前”。評審和檢查的初衷都是好的，醫(yī)院不同的應(yīng)對態(tài)度會產(chǎn)生完全不同的結(jié)果。鹽城市第三人民醫(yī)院（以下簡稱“某院”）借助等級醫(yī)院評審，建立起一套較為完整的以內(nèi)章為載體的內(nèi)部評價機制，成為醫(yī)院質(zhì)量管理持續(xù)改進的重要手段。建立內(nèi)審機制的過程是怎樣的？內(nèi)審機制在醫(yī)院質(zhì)量管理中如何實踐？內(nèi)審機制怎樣成為醫(yī)院常態(tài)化管理機制？對于這些問題，作為先行者和探索者的某院，給出了答案。

內(nèi)審機制

醫(yī)院質(zhì)量管理 持續(xù)改進

引言

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，侵人型操作增加明顯，大量廣譜抗菌藥物的應(yīng)用使得耐藥菌感染情況越來越嚴重，這一現(xiàn)狀不僅增加了患者醫(yī)院感染的風(fēng)險，同時也給其治療增加了難度，極大地威脅了醫(yī)患安全，醫(yī)院感染管理工作的重要性日益彰顯。如何做好并改善醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)患安全，探索一系列切實可行的長效機制對醫(yī)院感染服務(wù)流程管理體系進行優(yōu)化，是當前醫(yī)院感染管理者共同關(guān)注和思考的焦點問題，也是工作的重中之重。為督導(dǎo)臨床科室落實制度及措施，保證醫(yī)療安全，進一步促進醫(yī)院感染管理工作的持續(xù)質(zhì)量改進，我院建立了內(nèi)審檢查長效機制，創(chuàng)新了院級層面督導(dǎo)檢查的方式、方法，效果顯著，現(xiàn)將具體內(nèi)容報道如下：

醫(yī)改新形勢對醫(yī)院內(nèi)部控制的影響

2015年4月1日，習(xí)近平總書記主持召開中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會議并發(fā)表重要講話。會議強調(diào)，要把深化公立醫(yī)院改革作為保障和改善民生的重要舉措，統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革。按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求，深化醫(yī)院運行機制改革需從完善治理結(jié)構(gòu)，推進醫(yī)藥分開，加強財務(wù)監(jiān)管，創(chuàng)新管理體制等多方面進行漸進性推進。相應(yīng)的改革措施將對醫(yī)院組織整體層面的組織結(jié)構(gòu)和微觀層面的業(yè)務(wù)流程都帶來重大影響，醫(yī)院內(nèi)部控制制度及內(nèi)部控制審計模式都面臨著新的挑戰(zhàn)。

（1）醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)及控制環(huán)境變化。根據(jù)近期國家衛(wèi)計委對于醫(yī)院醫(yī)療費用管控的相關(guān)意見，公立醫(yī)院的床位規(guī)模需符合地區(qū)性衛(wèi)生資源配置標準，公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模在未來將受到嚴格控制，由此導(dǎo)致公立醫(yī)院的發(fā)展模式將從單一院區(qū)的擴張逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄥^(qū)域多院區(qū)的協(xié)調(diào)發(fā)展。特別是大型公立醫(yī)院將趨向于通過托管協(xié)議等方式進一步整合中小型醫(yī)院的醫(yī)療資源，或在異地建立分院以實現(xiàn)醫(yī)院的規(guī)模發(fā)展，相應(yīng)帶來醫(yī)院管理的分權(quán)化和財務(wù)管理的集中化，以達到在提高管理決策效率的同時節(jié)約管控成本之目的。

（2）預(yù)算管理的精細化程度要求提高。預(yù)算管理是醫(yī)院加強財務(wù)收支計劃性和降本增效的主要工具，也是內(nèi)部控制制度的重要環(huán)節(jié)，可以說是多數(shù)內(nèi)部控制活動的起點和終點（田祥宇等，2013）。預(yù)算管理的過程閉環(huán)是對醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)從事前到事后的制度約束。從現(xiàn)有的醫(yī)改政策方向來看，醫(yī)藥分開、分級診療以及藥品、醫(yī)療項目的定價機制改革等荀洲寄使醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)和增長趨勢產(chǎn)生變化，最終影響醫(yī)院預(yù)算資源的年初切塊安排以及后續(xù)的預(yù)算調(diào)整機制。

醫(yī)院內(nèi)部審計存在的主要問題

（1）內(nèi)審人員的綜合素質(zhì)有待提高

醫(yī)院的內(nèi)部審計是一項涉及范圍較廣的專業(yè)活動，內(nèi)部審計人員需具備較高的政治素質(zhì)和較好的專業(yè)知識，要求內(nèi)審人員具備包括會計、審計、金融、保險、工程技術(shù)、法律、稅務(wù)、定量分析、內(nèi)部控制的檢查和評價、電子數(shù)據(jù)處理等方面的知識和豐富的實踐經(jīng)驗，以及綜合協(xié)調(diào)能力，但現(xiàn)階段的內(nèi)審人員無法滿足醫(yī)院的發(fā)展需求，醫(yī)院內(nèi)審人員大部分是由長期擔(dān)任財會工作的人員轉(zhuǎn)任或兼任，年齡趨向老齡化，出現(xiàn)知識更新速度慢、計算機應(yīng)用水平不高、缺乏積極的工作態(tài)度等問題，從而降低了內(nèi)審工作的質(zhì)量，也削弱了內(nèi)審工作的力度，嚴重制約了醫(yī)院內(nèi)部審計的發(fā)展。

（2）內(nèi)審工作的獨立性有待加強

獨立性是內(nèi)審機構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督、評價、見證和管理等職能的關(guān)鍵。所謂的獨立性不是說內(nèi)部審計機構(gòu)凌駕于其他部門之上，而是要求它與其他職能部門是相對獨立的，在行政隸屬關(guān)系上應(yīng)當歸單位負責(zé)人直接領(lǐng)導(dǎo)。很多公立醫(yī)院內(nèi)部審計部門成員都是從其他科室轉(zhuǎn)型過來，或者為了應(yīng)付上級部門的檢查從財務(wù)部門抽調(diào)人員臨時組成審計部門，這些內(nèi)部審計機構(gòu)多數(shù)是因國家政策催生，執(zhí)行和監(jiān)督集于一身，因此在審計過程中就很難保證其獨立性和客觀性。

（3）內(nèi)審法規(guī)制度建設(shè)有待完善

我國現(xiàn)行內(nèi)審法規(guī)制度中，只有《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》，沒有具體準則和實施細則，這就使得內(nèi)部審計工作在實踐中無章可循，這對醫(yī)院內(nèi)審工作的開展造成了直接影響，對于審計人員的職業(yè)行為缺乏制約，無形中增加了審計工作的風(fēng)險，影響審計工作效率，內(nèi)審機構(gòu)所出具的審計意見和建議也缺少相應(yīng)的法律強制性。醫(yī)院內(nèi)審制度體系與財務(wù)管理體系相比，仍存在缺陷與不足，具有滯后性，在實施內(nèi)審工作的過程中缺乏相關(guān)法規(guī)制度約束管理，導(dǎo)致審計建議難以落實。

（4）內(nèi)審的方式和手段有待提升

目前的醫(yī)院內(nèi)審工作內(nèi)容較單一，大部分醫(yī)院的審計工作主要為財務(wù)的采購審計及收支審計，以及違規(guī)違紀現(xiàn)象的糾正，其重點放在賬務(wù)處理的正確性以及資產(chǎn)的安全性方面，而忽視了醫(yī)院的經(jīng)營和管理風(fēng)險，且方法較于傳統(tǒng)和落后，很多公立醫(yī)院的審計工作還是以手工查賬為主，通過翻閱原始憑證、記賬憑證和會計報表等相關(guān)資料對醫(yī)院財務(wù)收支進行審計，審計工作信息化進程嚴重滯后，沒有上升到對醫(yī)院財務(wù)管理和財務(wù)風(fēng)險進行控制的層面上。多是事后的考察，缺乏事前的可靠預(yù)測和事中的有效控制。同時也缺乏對醫(yī)院經(jīng)營過程中大型設(shè)備購置、基建項目審計等重大經(jīng)濟項目的審計。

加強內(nèi)部審計工作的優(yōu)化策略

（1）提升內(nèi)部審計人員素質(zhì)，健全人才培養(yǎng)制度

提升內(nèi)部審計人員素質(zhì)，有利于提高醫(yī)院內(nèi)部審計工作的質(zhì)量和效率。首先，在醫(yī)院審計人員招聘方面，需要具備能力強、知識面廣、懂業(yè)務(wù)、作風(fēng)優(yōu)良的綜合性人才，包括懂經(jīng)營管理、財務(wù)會計、計算機等高素質(zhì)人才，從而提高醫(yī)院內(nèi)部審計人員的綜合素質(zhì)。其次，在現(xiàn)有的審計人員的基礎(chǔ)上，樹立其優(yōu)良的道德和工作作風(fēng)，增強醫(yī)院審計入員的責(zé)任感和使命感，提高審計人員綜合素質(zhì)。最后，擴展審計人員的事業(yè)，提高先進的技術(shù)支持。例如：購買先進的技術(shù)設(shè)備，為審計工作人員創(chuàng)造一個良好的工作環(huán)境，并且還能夠提高審計工作的質(zhì)量和效率，從而促進醫(yī)院快速的發(fā)展，如：計算機輔助審計、經(jīng)濟責(zé)任審計、效益審計、基建審計方面應(yīng)基礎(chǔ)足夠的資金支持。

另外，應(yīng)健全人才培養(yǎng)制度，樹立現(xiàn)代化管理理念，將審計人員的人生目標與崗位緊密結(jié)合，鼓勵審計人員積極向上的人生理想，從提高其內(nèi)在意識著手，改變審計人員傳統(tǒng)工作的思想，激發(fā)審計人員工作的主動性和積極性，并建立人才培養(yǎng)制度，從全國的各地不斷的引進先進的管理人才，如：與各大高校建立人才培養(yǎng)輸送計劃，從而實現(xiàn)一流的人才培訓(xùn)制度，建立完善的人才培養(yǎng)計劃，使審計人員能夠通過培訓(xùn)不斷的提升自身的綜合素質(zhì)和專業(yè)技能水平水平。

（2）提高審計工作認識，重視審計工作的重要性

在醫(yī)療機制不斷改革的背景下，醫(yī)院審計工作的質(zhì)量和效率對醫(yī)院的發(fā)展具有重要影響，起到的作用也越來越顯著。醫(yī)院管理層應(yīng)從自身做起，首先要對各個部門和機構(gòu)進行審查，設(shè)立醫(yī)院監(jiān)督部門和基建部門，實現(xiàn)審計機構(gòu)的一體化，提高審計工作應(yīng)有的作用。其次，醫(yī)院管理層應(yīng)積極引領(lǐng)，增強各部門之間的聯(lián)系，建立相互監(jiān)督機制，促進各部門之間的發(fā)展，從本質(zhì)上提高醫(yī)院審計工作的質(zhì)量和效率，從而提高醫(yī)院財務(wù)管理的質(zhì)量。最后，應(yīng)全面認識審計工作的重要性，上至醫(yī)院管理層，下至醫(yī)院審計工作人員，將審計工作全面落實到實際的工作中，充分發(fā)揮審計工作應(yīng)有的作用，提高工作效率，提高財務(wù)管理的質(zhì)量，促進醫(yī)院穩(wěn)定的、可持續(xù)的發(fā)展。

（3）建立和完善醫(yī)院內(nèi)部審計制度

建立和完善醫(yī)院內(nèi)部審計制度，能夠提高醫(yī)院財務(wù)管理的質(zhì)量，從而使得醫(yī)院管理者認識到經(jīng)濟變革和醫(yī)療衛(wèi)生機制改革對醫(yī)院財務(wù)管理帶來的影響。不僅如此，增強醫(yī)院內(nèi)部審計工作，還能促進醫(yī)院成本核算制度的建立。因此，建立和完善醫(yī)院內(nèi)部審計制度，有效提高醫(yī)院財務(wù)管理的水平，促進醫(yī)院穩(wěn)定的、可持續(xù)的發(fā)展。例如，根據(jù)相應(yīng)的法律法規(guī)制定符合自身發(fā)展的醫(yī)院內(nèi)部審計制度，通過法律法規(guī)約束審計人員的工作，使得審計人員工作有法可依、依法辦事。

結(jié)語

某人的目標是把內(nèi)審員作為種子播種到各個單元去，讓其在科室生根發(fā)芽，最終協(xié)助科主任和護士長管理好科室。

“將來醫(yī)院內(nèi)審機制或內(nèi)部評價一定會逐步推開，它對醫(yī)院常態(tài)化的管理和質(zhì)量持續(xù)改進有非常重大的意義，這是一項前景廣闊的工作，我非常有信心?！?/p>

[1]柏興華，黨軍，李光，等.保潔工作管理模式的效果評價[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（6）：1418-1420.