城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策風(fēng)險控制

葛偉華

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍主要是城鎮(zhèn)人員，其是一項由國家提供的補償職工疾病風(fēng)險經(jīng)濟(jì)損失的社會保險制度，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的運作同其他的險種具有相似性，即同樣存在一定的風(fēng)險性。由于基金風(fēng)險控制與保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)以及參保人的切身利益有關(guān)，因此需要高度重視城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策風(fēng)險控制工作。由此，本文就我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險控制現(xiàn)狀進(jìn)行分析，其后針對現(xiàn)存的問題提出相關(guān)解決對策。

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險控制現(xiàn)狀

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立后，政府便出臺了許多有關(guān)基金風(fēng)險控制的政策，盡管目前已積累諸多關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的相關(guān)經(jīng)驗，但是依然存在基金風(fēng)險控制問題。其一，道德風(fēng)險；存在許多非城鎮(zhèn)職工以及破產(chǎn)改制困難企業(yè)的退休人員患病后才想起參保的現(xiàn)象，醫(yī)保針對靈活就業(yè)人員參社保設(shè)置的門檻較高，靈活就業(yè)人員前三年享受的參保標(biāo)準(zhǔn)較低，因而存在許多人員采用多種方式轉(zhuǎn)變非城鎮(zhèn)職工身份。其二，醫(yī)療管理風(fēng)險；一方面存在冒名住院、掛床住院、非正常轉(zhuǎn)外就診的現(xiàn)象，在一定程度上加大了醫(yī)療審核的難度并增加了基金支付嚴(yán)厲；另一方面存在尚未真正落實精細(xì)化管理工作的現(xiàn)象，由于醫(yī)保部門工作人員數(shù)量有限，因此醫(yī)保部門針對醫(yī)院配送的單據(jù)僅選擇抽查的方式核對，抽查的方式給部分醫(yī)療機構(gòu)營造了機會，造成了基金流失風(fēng)險。其三，疾病預(yù)防風(fēng)險；由于發(fā)布的相關(guān)文件中尚未布置強化疾病預(yù)防工作，進(jìn)而帶來了疾病預(yù)防方面的風(fēng)險。主要是因為，若能夠在重大疾病的萌芽階段將疾病消滅，不僅能夠降低疾病所需花費，而且能夠節(jié)省大量的醫(yī)保資金。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策風(fēng)險控制對策

（一）強化理論政策學(xué)習(xí)

通過強化理論政策學(xué)習(xí)的方式，提高醫(yī)療保險人員關(guān)于醫(yī)療保險政策的了解度和重視程度，其目的主要包括以下兩方面：一方面可以提高醫(yī)療保險部門辦事的精準(zhǔn)率，另一方面可以有效預(yù)防行為風(fēng)險事件的發(fā)生率。具體包括以下兩方面的內(nèi)容：其一，通過理論政策的學(xué)習(xí)，幫助每位醫(yī)保工作人員樹立基金風(fēng)險防范意識；其二，通過各項規(guī)章制度以及政策法規(guī)的認(rèn)真學(xué)習(xí)，幫助每位醫(yī)療保險工作人員樹立法律意識。綜合做到上述兩方面的要求，有助于切實提高醫(yī)療保險工作人員的業(yè)務(wù)水平，進(jìn)而達(dá)到降低行為風(fēng)險事件的發(fā)生率的目的。

（二）加強審核和監(jiān)督管理

為防止出現(xiàn)醫(yī)療保險報銷中的道德風(fēng)險事件，需要加強事前的審核工作和事后的監(jiān)督工作。其一，社?；鸾Y(jié)算中心的參保數(shù)據(jù)錄入人員需嚴(yán)格審核相關(guān)報銷文件，如職工花名冊、勞動合同書以及工資發(fā)放單等，此外工作人員還應(yīng)去參保職工的參保單位核查相關(guān)情況的真實度。其二，及時地核查冒名住院情況，通過加強對非參保人員和參保人員的法律法規(guī)教育的方式防止出現(xiàn)冒名住院的情況，通過醫(yī)保管理部門安排專門的人員深入到各定點醫(yī)院審核保險報銷情況的方式及時地解決冒名住等情況。其三，轉(zhuǎn)診行為規(guī)范化，部分定點醫(yī)院通過分解住院的方式獲取更多的醫(yī)?；?，主要是通過本院的接診病人數(shù)量達(dá)到一定程度后選擇動員病人轉(zhuǎn)診的方式實現(xiàn)，轉(zhuǎn)診過程中醫(yī)院相關(guān)人員還會為病人辦理正常轉(zhuǎn)診的手續(xù)，這一做法在一定程度上造成了基金流失隱患，因而需要醫(yī)保部門嚴(yán)格把關(guān)，并針對病人的轉(zhuǎn)診時間進(jìn)行認(rèn)真審核。

（三）建立健全相關(guān)規(guī)章制度

其一，將參保繳費的限制性措施予以完善；由于存在部分人員參保后長時間中斷繳費但又在出現(xiàn)重大疾病后要求重新參保的現(xiàn)象，故為防止出現(xiàn)參保單位的僥幸心理，醫(yī)?；鸾Y(jié)算部門必須要求單位將參保人的欠費繳清。為充分調(diào)動參保人員的繳費主動性和積極性，可以通過制定醫(yī)保報銷比例和累計繳費年限相聯(lián)系的規(guī)章制度。其二，將醫(yī)院查房制度予以完善；目前醫(yī)院多采用聯(lián)合查房制度，該查房制度易導(dǎo)致冒名住院、掛床住院的現(xiàn)象出現(xiàn)，為改變這一現(xiàn)狀應(yīng)將聯(lián)合查房制度改為醫(yī)保部門獨立查房制度，增加醫(yī)保查房的靈活性和主動性。其三，構(gòu)建醫(yī)保人員內(nèi)部交叉審計制度；目前醫(yī)保部門仍然存在專業(yè)醫(yī)保審計人員缺乏的現(xiàn)象，針對這一現(xiàn)象采用從各地抽調(diào)醫(yī)保工作人員構(gòu)建審計組，審計組主要負(fù)責(zé)審計醫(yī)療管理在各地區(qū)醫(yī)保政策中的落實情況，其主要目的在于有效解決會計審計中存在的弊端。其四，完善疾病預(yù)防制度；疾病預(yù)防制度的建立和完善，要求醫(yī)保單位從醫(yī)保基金中抽取部分資金用于參保人員健康體檢、接種和預(yù)防，進(jìn)而實現(xiàn)以最小的付出贏得職工長久健康的目的。

三、結(jié)語

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策風(fēng)險主要包括道德風(fēng)險、醫(yī)療管理風(fēng)險以及疾病預(yù)防風(fēng)險等，針對目前所存在的政策風(fēng)險問題，建議從強化理論政策的學(xué)習(xí)、加強審核監(jiān)督管理和建立健全相關(guān)規(guī)章制度等方面出發(fā)，有效地規(guī)避醫(yī)療保險政策風(fēng)險，進(jìn)而減少不必要的財政損失。（作者單位為莒縣人力資源和社會保障局）