基于信息技術(shù)的醫(yī)保閉環(huán)管理

胡志霞

近年來，新醫(yī)改政策全面落實，醫(yī)院的醫(yī)?；鹁芨讹L(fēng)險不斷增加，將信息技術(shù)引入其中并促進(jìn)醫(yī)保閉環(huán)管理工作的開展，能夠全面防范醫(yī)院的醫(yī)保基金拒付風(fēng)險。

下文針對門診與住院醫(yī)保閉環(huán)管理工作開展的相關(guān)內(nèi)容展開分析，充分發(fā)揮信息技術(shù)在醫(yī)保閉環(huán)管理中的重要作用，以期對實際工作有所助益。

一、以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的門診醫(yī)保閉環(huán)管理

（一）醫(yī)保政策與目標(biāo)

對于醫(yī)療管理工作而言，對醫(yī)院提出了明確的要求，必須對患者身份核對，診斷與治療要規(guī)范，收費要合理。而費用的結(jié)算則要求醫(yī)?；鸾?jīng)辦機(jī)構(gòu)定期審核醫(yī)院門診處方，堅決不允許出現(xiàn)違規(guī)收費的情況。近年來，伴隨三級醫(yī)保信息平臺構(gòu)建，加之引入智能審核系統(tǒng)，一定程度上增加了醫(yī)保門診的業(yè)務(wù)量，而醫(yī)?；鹁芨督痤~也會隨之提高。在這種情況下，醫(yī)生診間系統(tǒng)即可借助信息系統(tǒng)控制讀卡、開方以及記賬等多個環(huán)節(jié)，以免門診醫(yī)師出現(xiàn)違規(guī)行為，有效減少醫(yī)?；鹁芨妒录陌l(fā)生。

（二）業(yè)務(wù)流程

第一，讀卡方面。提示就診患者以往門診處方的違規(guī)狀況，同時針對離退休干部的慢性疾病診斷結(jié)果給予高度重視；

第二，處方開具與提交環(huán)節(jié)。能夠針對不同類型的疾病用藥范圍與具體的用藥劑量加以控制和提示；

第三，記賬方面。有效提示并控制各種診斷處方與支付的方式。

（三）管理流程

一方面，維護(hù)基礎(chǔ)字典。根據(jù)不同的疾病種類構(gòu)建特慢疾病的門診用藥字典、檢查字典與診療字典。并且每天維護(hù)納入到特慢疾病門診字典中的新增項目。創(chuàng)建藥品用藥量的字典，每天要維護(hù)新增藥品最大的使用量。另外，對離退休干部所確診的慢性疾病診斷字典加以創(chuàng)建，結(jié)合其申請的具體狀況實施不定期維護(hù)。最后，要構(gòu)建患者違規(guī)記錄的字典，以醫(yī)?；鸾?jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核結(jié)果為參考依據(jù)，積極開展定期維護(hù)工作。

另一方面，點評處方。醫(yī)院每天都需要點評醫(yī)保門診處方，同時向醫(yī)生診間系統(tǒng)及時反饋。

在此基礎(chǔ)上，還要統(tǒng)計分析。通過科室、醫(yī)生、疾病種類、項目以及原因五個方面針對違規(guī)處方展開定期統(tǒng)計與分析，貫徹并落實督導(dǎo)工作。

二、以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的住院醫(yī)保閉環(huán)管理

（一）醫(yī)保政策與目標(biāo)

開展醫(yī)療管理工作的過程中，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)針對排查非醫(yī)保基金支付范圍之內(nèi)的患者收費合規(guī)性、診療行為規(guī)范性以及申報病種準(zhǔn)確性等實施必要的核對。而對于費用的結(jié)算，醫(yī)?；鸾?jīng)辦機(jī)構(gòu)則要對病歷進(jìn)行審核，拒絕支付違約的費用。同時，還要考核費用控制的具體狀況，杜絕支出超支的費用?；谛箩t(yī)改進(jìn)程的深化，醫(yī)院在收費、診療與醫(yī)療成本控制等方面的壓力逐漸增加，所以必須要在發(fā)展中對醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)管方式加以改善，不斷完善醫(yī)療費用管理體系。有效干預(yù)臨床科室診療與收費等工作，并科學(xué)引導(dǎo)患者收治工作，為臨床科室提供必要幫助，盡量降低醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生幾率，使醫(yī)?；鹗褂酶雍侠?，且醫(yī)?；鹁芨堵实靡韵陆?，全面優(yōu)化醫(yī)保的收益率。

（二）業(yè)務(wù)流程

第一，門診收住院。醫(yī)院門診醫(yī)生應(yīng)在收治患者方面有選擇性，以“含金量”較高的患者優(yōu)先，如果有必要還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)?？茀⑴c干預(yù)。

第二，辦理入院手續(xù)。住院部分員工要登錄網(wǎng)站對患者的醫(yī)保身份進(jìn)行驗證，結(jié)合醫(yī)保住院批復(fù)的結(jié)果，通過入院登記界面對患者的身份類別加以選擇。

第三，身份核查。醫(yī)院主治醫(yī)生應(yīng)在床旁實施現(xiàn)場的核對工作，同時將核查的意見簽署在患者身份證復(fù)印件上。

第四，診療。主治醫(yī)生要在診療的規(guī)范要求中展開診治工作，結(jié)合醫(yī)生工作站的提示完成相關(guān)工作。如果有必要，則要對醫(yī)囑進(jìn)行適當(dāng)?shù)卣{(diào)整。

第五，病歷書寫。主治醫(yī)生需要結(jié)合醫(yī)生工作站的提示內(nèi)容，對外傷患者入院記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄以及護(hù)理記錄等進(jìn)行完善，貫徹落實病歷歸檔，以保證收費單據(jù)、醫(yī)囑單據(jù)和記錄單據(jù)內(nèi)容相同。

第六，疾病種類申報。主治醫(yī)生在開具出院醫(yī)囑之前，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生工作站的提示申報醫(yī)保的病種。

第七，核對費用。住院部門員工要結(jié)合醫(yī)保審批的結(jié)果，對醫(yī)保三特項目支付的比重加以修改，系統(tǒng)核對出院病歷收費情況，以免出現(xiàn)收費不合理的情況。

第八，辦理出院。住院部門員工要針對醫(yī)保住院的批復(fù)結(jié)果進(jìn)行二次核對，結(jié)合費用結(jié)算的界面提示內(nèi)容對是否以醫(yī)保身份結(jié)算費用做出判斷。

（三）管理流程

第一，維護(hù)基礎(chǔ)字典。醫(yī)院醫(yī)?？剖乙獎?chuàng)建監(jiān)控項目與醫(yī)保病種等字典，并每天維護(hù)新增項目醫(yī)保助記碼。

第二，批復(fù)醫(yī)保住院。醫(yī)院醫(yī)?？剖覒?yīng)在患者住院首天、第3天與出院等時間，判斷病歷與醫(yī)?；鹬Ц稐l件的吻合程度。結(jié)合信息系統(tǒng)向住院部門的入院登記界面以及費用結(jié)算界面實時傳遞批復(fù)的結(jié)果。

第三，醫(yī)保審批。院內(nèi)信息系統(tǒng)可以對新開醫(yī)囑內(nèi)容中的醫(yī)保三特項目以及監(jiān)控項目加以自動提取，而醫(yī)?？剖覄t要審批并查看項目具體使用狀況，結(jié)合實際需求完成追蹤與干預(yù)工作。

第四，審核患者病歷。醫(yī)?？剖覒?yīng)實現(xiàn)常規(guī)性檢查與專項檢查的相互結(jié)合，抽查病歷，在發(fā)現(xiàn)問題以后要向醫(yī)生工作站進(jìn)行反饋。

第五，審核疾病種類。醫(yī)?？剖乙獙Ω鞒鲈翰v的診療情況與出院診斷進(jìn)行查看，并嚴(yán)格審核病種的申報結(jié)果與結(jié)算的類型，向住院部門的費用結(jié)算界面與醫(yī)生工作站及時傳遞審核的結(jié)果。

第六，統(tǒng)計與分析。根據(jù)醫(yī)院整體、項目、科室以及疾病種類四方面統(tǒng)計并分析醫(yī)保的質(zhì)量與費用數(shù)據(jù)資料。

三、結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)院在經(jīng)營發(fā)展中要充分利用信息技術(shù)，為醫(yī)保閉環(huán)管理工作的開展提供必要保障。（作者單位為內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院）