健康的根本原因理論

趙然

[摘要] 醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)認(rèn)為人們的健康狀況受到多種社會(huì)因素的影響，其中最受關(guān)注的變量就是個(gè)體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位。健康的根本原因理論提出之所以人們之間存在健康狀況的差異，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是根本原因，并闡述了這一根本原因所必備的4個(gè)特征。后續(xù)研究進(jìn)一步發(fā)展了該理論，補(bǔ)充了3種社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與個(gè)體健康狀況之間的3種宏觀影響機(jī)制。這一理論為醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)探索社會(huì)因素與健康狀況的關(guān)系提供了有力的研究視角。

[關(guān)鍵詞] 健康；健康的根本原因理論；社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位；醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）10（c）-0195-04

Root Cause Theory of Health—A Theoretical Perspective of Medical Sociology

ZHAO Ran

Department of Sociology， Henan University of Economics and Law， Zhengzhou， Henan Province， 450000 China

[Abstract] The medical sociology supposes that the health status of people is affected by various social factors， and the most popular variant is the social economic status of individuals， and the root cause theory of health is due to the difference in the health status among people， and the social economic status is the root cause， and the paper elaborates four features that the root cause must be equipped with. The subsequent study further develops the theory， and supplements three types of social economy status and individual health status， which provides a powerful study perspective for the medical sociology to explore the correlation between social factors and health status.

[Key words] Health； Root cause theory of health； Social economy status； Medical sociology

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，健康問(wèn)題逐漸引起了廣泛的關(guān)注。健康是個(gè)體或社會(huì)充分發(fā)揮其功能的必要前提，對(duì)人類發(fā)展具有總體性的影響。當(dāng)前關(guān)于健康的研究已經(jīng)不再局限于醫(yī)學(xué)或公共衛(wèi)生領(lǐng)域。早在1894年，麥克因特爾（Charled McIntire）在一篇論述健康的社會(huì)影響因素的文章中第一次使用了醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)這一術(shù)語(yǔ)。到了20世紀(jì)40年代，美國(guó)的社會(huì)學(xué)家和精神病學(xué)家開展了首次合作，隨后出版的著作《精神疾病和社會(huì)階級(jí)》提出，許多精神障礙與社會(huì)因素有關(guān)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人更容易罹患精神疾病。接下來(lái)的幾十年間，醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)逐漸走出了流行病學(xué)的研究模式，在許多社會(huì)變量和健康特征之間建立了復(fù)雜的聯(lián)系。人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到健康狀況受到多種社會(huì)因素的制約，開始關(guān)注健康狀況在不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體中的差異。健康作為一種資源，與金錢、權(quán)力、文化等其他資源一樣在不同人群中的分布并不平等。許多研究證實(shí)，處于社會(huì)分層中較高地位的人普遍健康狀況更好，而位于低層的人則更易被疾病等健康問(wèn)題困擾。健康狀況分布的這種不平等是一種普遍現(xiàn)象，當(dāng)前的研究主要關(guān)注健康狀況在不同群體中如何分布，健康分布與社會(huì)分層的各個(gè)維度有何關(guān)聯(lián)，社會(huì)分層對(duì)健康狀況的影響機(jī)制如何等。

1 理論的提出

多年來(lái)，許多社會(huì)學(xué)和流行病學(xué)研究者都圍繞著一個(gè)現(xiàn)象試圖做出各種解釋，這就是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位（SES）與健康之間持續(xù)存在的正相關(guān)關(guān)系。在美國(guó)，盡管近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，對(duì)疾病的預(yù)防、診斷和治療都取得了巨大的進(jìn)展，但是健康狀況的差異卻越來(lái)越大了[1]。事實(shí)上，無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，老年人還是兒童，男性抑或女性，無(wú)論用何種指標(biāo)來(lái)測(cè)量健康，二者之間的這種關(guān)系都廣泛存在。為什么社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康狀況之間存在這樣的聯(lián)系？又是為什么這種聯(lián)系超越了疾病的種類，也超越了年齡、性別、種族和國(guó)家？

作為回答，Link和Phelan[2]提出了一個(gè)中層理論，“健康的根本原因”理論（fundamental cause of health），即社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是健康狀況的根本原因。在他們之前，大部分研究者僅僅把社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位看作是導(dǎo)致健康問(wèn)題相關(guān)的一個(gè)間接原因，研究的重點(diǎn)一直是分析健康與疾病的近端因素，如個(gè)體的飲食、生活習(xí)慣等健康風(fēng)險(xiǎn)因素，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位則被認(rèn)為是遠(yuǎn)端因素，并非直接原因。但是他們認(rèn)為，這種風(fēng)險(xiǎn)因素模型有兩個(gè)缺陷：①很難從社會(huì)因素中把風(fēng)險(xiǎn)因素抽離出來(lái)進(jìn)行分析，要找出究竟是什么因素導(dǎo)致了個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)行為，必須考慮個(gè)體層次的風(fēng)險(xiǎn)因素所處的社會(huì)環(huán)境和狀況；②對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)知和控制實(shí)質(zhì)上擴(kuò)大了健康差異，因?yàn)槟切└叩匚蝗后w更易于從新的知識(shí)和技術(shù)發(fā)展中受益，如癌癥篩查技術(shù)出現(xiàn)之前，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與癌癥導(dǎo)致的死亡率之間并沒(méi)有關(guān)聯(lián)，但是后來(lái)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的人更早享受到了這種新技術(shù)，此后癌癥導(dǎo)致的死亡率的分布模式就發(fā)生了變化；又如當(dāng)前吸煙行為與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的反向聯(lián)系已經(jīng)十分普遍，但是早年情況并非如此，最初社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與吸煙行為并沒(méi)有什么聯(lián)系，當(dāng)吸煙影響健康這一新的知識(shí)出現(xiàn)之后，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的人，尤其是教育程度高的人往往先人一步將新發(fā)現(xiàn)的健康信息應(yīng)用到自己身上。

由此，他們認(rèn)為，社會(huì)政策、相關(guān)群體的知識(shí)與行為塑造了新的生物科學(xué)成就與醫(yī)療技術(shù)手段，繼而影響了疾病和死亡的分布模式，其實(shí)是新的知識(shí)和技術(shù)進(jìn)步創(chuàng)造出了這種不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位間的健康差異，在這個(gè)過(guò)程中，社會(huì)因素與科學(xué)技術(shù)之間是一種雙向的影響過(guò)程[3]。

2 理論的基本觀點(diǎn)

Link和Phelan[4]詳細(xì)解釋了為什么社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是健康差異的根本原因，因?yàn)楹笳咝枰邆?個(gè)特征：①它能夠直接影響多種健康問(wèn)題。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)健康狀況的正向影響已經(jīng)被許多研究所證實(shí)，即使存在如“個(gè)人智商”這樣同時(shí)影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和個(gè)體健康狀況的因素，也無(wú)法抹殺社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康之間的這種關(guān)系。

②它通過(guò)多種機(jī)制影響健康問(wèn)題的發(fā)生，沒(méi)有某個(gè)單一變量能夠完全解釋這些影響機(jī)制。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)健康的影響機(jī)制確實(shí)存在多條路徑。常見的影響機(jī)制包括心理壓力、社會(huì)支持、生活習(xí)慣等，也有一些細(xì)微的不易察覺的機(jī)制，如Adler和Newman[5]的一項(xiàng)研究顯示，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人往往居住在擁擠嘈雜的環(huán)境中，這種環(huán)境會(huì)對(duì)血壓產(chǎn)生影響，由此增加心血管疾病的死亡率。并且，這些影響機(jī)制涉及到了多個(gè)變量，無(wú)法用某個(gè)單一變量來(lái)完全解釋二者之間的關(guān)系。

③它對(duì)健康的影響具有不對(duì)稱性，即這種影響基本保持在一個(gè)方向（正面或負(fù)面），即使新的影響機(jī)制出現(xiàn)，也仍然能夠保持原來(lái)的方向。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越高，健康狀況越好，幾乎所有的影響機(jī)制都說(shuō)明了社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康狀況之間的這種關(guān)系，雖然也有研究顯示社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的人為了維持身份或者追求地位的過(guò)程中可能會(huì)采取有害健康的行為，如熬夜工作等，但是這種反方向影響非常小，并不足以徹底改變二者之間的關(guān)系[6]。根本原因理論并不認(rèn)為社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位高的人在任何情況下都一定具有更健康的生活習(xí)慣和身體狀況，社會(huì)因素對(duì)健康的影響程度也隨具體情境不同而變化。

④它涉及到對(duì)資源的掌控，一旦出現(xiàn)疾病或殘疾，利用這些資源可以避免風(fēng)險(xiǎn)或使疾病后果最小化。研究者提出應(yīng)當(dāng)從信息與資源的不平等入手去解讀這種社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康狀況之間的聯(lián)系。他們認(rèn)為是“彈性資源”在起作用。彈性資源是指，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等決定了個(gè)體的資源獲取，高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體擁有各種不同類型資源（如知識(shí)、金錢、權(quán)力、聲望、社會(huì)關(guān)系等），他們能夠在不同的時(shí)間和環(huán)境中利用這些資源避免疾病和死亡，不斷從新知識(shí)中獲益，資源越多的人獲益越多，并創(chuàng)造出社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位影響健康的新機(jī)制。具體來(lái)講，物質(zhì)資源（比如金錢）能夠換取可以維持健康的產(chǎn)品或者服務(wù)，社會(huì)資源（如人際關(guān)系）能夠用來(lái)獲取健康相關(guān)信息或者資源途徑，認(rèn)知資源有助于個(gè)體更好的理解健康的影響因素，使其有能力利用相關(guān)信息和資源去促進(jìn)健康。

總之，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位符合上述根本原因理論的四條標(biāo)準(zhǔn)，因此社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位不僅僅是與疾病或者死亡相關(guān)，而是導(dǎo)致疾病或者死亡的根本原因。

3 圍繞該理論的爭(zhēng)論與發(fā)展

健康的根本原因理論出現(xiàn)后，一些研究者提出了不同的觀點(diǎn)，除了前述的風(fēng)險(xiǎn)因素理論，還包括壓力理論，即認(rèn)為社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康之間的聯(lián)系主要來(lái)自于低地位群體在等級(jí)社會(huì)中的心理壓力[7]。Gottfredson[8]則認(rèn)為并非社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位影響了健康狀況，而是智力和性格特質(zhì)（如責(zé)任心和毅力）作為重要的彈性資源同時(shí)決定了個(gè)體社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的獲取和對(duì)自身健康狀況的掌控。Link和Phelan及一些支持者亦用實(shí)證研究反駁了一些論點(diǎn)，同時(shí)指出，根本原因理論只是一種中層理論，在不同的情境中，它并非唯一的也未必是最具有解釋力的理論。在醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)中，應(yīng)根據(jù)需要整合根本原因理論與社會(huì)壓力理論、生活方式理論、健康選擇理論等中層理論來(lái)分析和解釋健康差異[3]。其中，Lutfey和Freese[9]敏銳的指出Link和Phelan分析中的缺陷，對(duì)根本原因理論進(jìn)行了一些有益的補(bǔ)充。

他們認(rèn)為，前述理論解釋中側(cè)重于強(qiáng)調(diào)個(gè)體對(duì)資源的掌握和使用，實(shí)質(zhì)是一種獲取健康的手段，并不能代表其他種類的影響機(jī)制，而且社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康狀況的關(guān)系有時(shí)候甚至無(wú)法用資源去解釋。他們將二者之間的這種持續(xù)性的聯(lián)系稱為“持久性敘事”（durable narrative），為了解釋并試圖從政策上解決這種“持續(xù)性”的健康差異，他們又補(bǔ)充了3種宏觀影響機(jī)制，分別是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的溢出效應(yīng)、慣習(xí)以及社會(huì)制度/機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)人的形塑[9]。

3.1 機(jī)制之一：社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的溢出效應(yīng)

社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的溢出效應(yīng)來(lái)源于個(gè)體所處的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)。每個(gè)人的健康除了受到自身行為的影響，他所處社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中其他人的行為可能也會(huì)產(chǎn)生影響。即使一個(gè)人所處的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)對(duì)健康問(wèn)題不太關(guān)心，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的人也會(huì)從其社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中其他人那里得到更多正向的健康效應(yīng)，這就是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的溢出效應(yīng)。事實(shí)上，Link和Phelan也注意到了這種效應(yīng)，他們稱之為“情境效應(yīng)”（contextual effects）[3]。比如，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的人選擇居住在環(huán)境更好、地價(jià)較高的街區(qū)，未必源于對(duì)健康生活的追求，但是這種選擇卻使他們無(wú)意中接觸到每天鍛煉身體的鄰居以及更加完備的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，繼而對(duì)其健康狀況有正向的溢出效應(yīng)。有研究顯示，超重和抽煙行為都很可能是因?yàn)樯磉叺呐笥岩彩沁@樣[10]。也就是說(shuō)，不健康的體重或行為其實(shí)取決于個(gè)體和某些人的社會(huì)聯(lián)系有多么緊密，而后者，往往和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)。顯然，這種溢出效應(yīng)和個(gè)體對(duì)資源的使用并無(wú)關(guān)系。

3.2 機(jī)制之二：慣習(xí)

慣習(xí)一詞在社會(huì)學(xué)中常常指的是個(gè)人的一種結(jié)構(gòu)化的行為方式、狀態(tài)和傾向，在這里指的是一種需求健康的傾向性。即在一個(gè)社會(huì)中，總有少數(shù)人并不在意自己是否健康，同時(shí)盡管大多數(shù)人都希求健康，但是有些人對(duì)健康的需求度高，有些人并沒(méi)有那么執(zhí)著，這就是所謂健康的慣習(xí)。事實(shí)上，早有研究者指出，這種對(duì)健康需求的不同或許能夠解釋部分健康差異，但在政治正確的壓力下，社會(huì)學(xué)和公共健康的研究中卻很少提及，因?yàn)檫@樣的解釋很像是在“指責(zé)受害者”[11]。由此，許多研究更樂(lè)于強(qiáng)調(diào)缺少健康需求，并非缺少關(guān)于健康促進(jìn)的價(jià)值觀。

Lutfey和Freese并不這么認(rèn)為，他們以抽煙行為為例，指出盡管社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群“被迫”更多接觸到香煙廣告，以及“恰好”有一些抽煙的朋友，但是并沒(méi)有證據(jù)顯示他們不知道抽煙是不健康的。因此，盡管低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位人群需要更多的健康信息和資源，但是“社會(huì)學(xué)家不應(yīng)當(dāng)認(rèn)為社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位僅僅是資源和機(jī)會(huì)的缺乏”[9]。正如Deaton[12]的研究顯示的那樣，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位更高的老年人，會(huì)比其他人更加希冀長(zhǎng)壽。而Ross[13]也指出，“過(guò)一種有計(jì)劃的健康生活”成為一種流行的生活方式和亞文化，這種現(xiàn)象一定是從精英群體開始實(shí)踐的，而后才會(huì)有部分傳播到更低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的人群中去。慣習(xí)更多是一種結(jié)構(gòu)化的設(shè)置，“是一種亞文化的力量，有利于在討論健康選擇時(shí)，跳出關(guān)于缺乏資源和機(jī)會(huì)與指責(zé)被害者的二元爭(zhēng)論”[9]。

3.3 機(jī)制之三：社會(huì)制度/機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)人的形塑

對(duì)社會(huì)制度/機(jī)構(gòu)這條影響路徑的分析，實(shí)質(zhì)是對(duì)前述個(gè)體化敘事的反思。不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的個(gè)體獲取資源、在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中享受不同的溢出效應(yīng)以及慣習(xí)的力量等都是暫時(shí)將社會(huì)制度作為外部性力量靜態(tài)的擱置，但事實(shí)上后者能夠與個(gè)體化因素產(chǎn)生互動(dòng)效應(yīng)，這種動(dòng)態(tài)機(jī)制可能會(huì)增大健康差異。例如醫(yī)療服務(wù)體系就并非中立，有研究顯示，在接診和治療病患時(shí)依其社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位（有時(shí)還包括性別、種族、年齡等）的不同，往往采取不同的策略。教育程度低的人提出的問(wèn)題最有可能被忽視，他們也最可能受到非人性化的待遇，因?yàn)樗麄冊(cè)卺t(yī)患溝通的過(guò)程中幾乎無(wú)法控制醫(yī)生的節(jié)奏和注意力[14]。而那些和醫(yī)生的社會(huì)階級(jí)接近的患者，則更有可能與醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，主動(dòng)尋求對(duì)病情的解釋，接受更人性化的醫(yī)療服務(wù)[15]。

又如在我國(guó)，改革開放以來(lái)，農(nóng)村地區(qū)的基層衛(wèi)生組織和合作醫(yī)療制度一度出現(xiàn)萎縮，面臨著資金短缺甚至崩潰的困境。原先的免費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系被“花錢看病”所替代，“因病致貧”成為一種普遍的現(xiàn)象[16]。直到2003年《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》發(fā)布，才明確提出了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體實(shí)施辦法。可見，社會(huì)制度/機(jī)構(gòu)本身就能夠?qū)€(gè)體的健康后果產(chǎn)生影響，在這個(gè)過(guò)程中不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體受到的影響存在差異，此時(shí)前述的那些對(duì)資源的尋求和利用卻可能由于低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位而更加打了折扣。

綜上所述，健康的根本原因理論為健康的社會(huì)學(xué)研究提供了一個(gè)系統(tǒng)的概念和理論視角，在關(guān)注具體的風(fēng)險(xiǎn)因素的同時(shí)，將健康研究置于更大的歷史語(yǔ)境和社會(huì)不平等的情境之中，從社會(huì)流行病學(xué)的視域轉(zhuǎn)向更加傳統(tǒng)的社會(huì)學(xué)研究路徑中，為探索社會(huì)因素與健康狀況關(guān)系的醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)研究提供了有力的研究視角。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Sankar A. Medical Anthropology and African American Hea-lth[J].2003，105（3）：638-639.

[2] Link BG，Phelan J.Social Conditions As Fundamental Causes of Disease[J].1995（35）：80-94.

[3] Link BG，Phelan JC.McKeown and the idea that social conditions are fundamental causes of disease[J].2002，92（5）：730-732.

[4] Link BG， Phelan JC. Understanding sociodemographic differences in health-the role of fundamental social causes[J].1996，86（4）：471-473.

[5] Adler NE，Newman K.Socioeconomic Disparities In Health： Pathways And Policies[J].2002，21（2）：60-76.

[6] Lutfey K，F(xiàn)reese J.Toward Some Fundamentals of Fundamental Causality： Socioeconomic Status and Health in the Routine Clinic Visit for Diabetes1[J].2005，110（5）：1326-1372.

[7] Marmot MG. The status syndrome ： how social standing affects our health and longevity[J].2004，24（2）：559-561.

[8] Gottfredson LS. Intelligence： is it the epidemiologists' elusive “fundamental cause”of social class inequalities in health[J].2004，86（1）：174-199.

[9] Freese J，Lutfey K.Fundamental Causality： Challenges of an Animating Concept for Medical Sociology[J].Handbooks of Sociology & Social Research，2011：67-81.

[10] Christakis NA， Fowler JH. The spread of obesity in a large social network over 32 years[J].N Engl J Med，2007，357（4）：370-379.

[11] Klinenberg E. Blaming the Victims： Hearsay， Labeling， and the Hazards of Quick-Hit Disaster Ethnography[J].2006（71）：689-698.

[12] Deaton A.Policy implications of the gradient of health and wealth[J].Health Aff，2002，21（2）：13-30.

[13] Ross CE，Mirowsky J.The interaction of personal and parental education on health[J].Social Science Medicine，2011，72（4）：591-599.

[14] Macintyre S，Ellaway A，Cummins S.Place effects on health： how can we conceptualise， operationalise and measure them[J].2002，55（1）：125-139.

[15] Boulton MG， Williams AJ. Health education and prevention in general practice- the views of GP trainees[J].Health Eduction Journal，1986，45（2）：79-83.

[16] Liu GG， Wu X， Peng C，et al.Urbanization and Health Care in Rural China[J].2003（21）：11-24.

（收稿日期：2018-07-23）