信息化條件下病案首頁填寫的問題及措施

烏瀾

[摘要] 伴隨著信息化技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，常規(guī)化病案管理工作也要順應(yīng)計(jì)算機(jī)項(xiàng)目發(fā)展趨勢(shì)，有效將技術(shù)應(yīng)用在病案首頁管理工作中，對(duì)基礎(chǔ)信息、醫(yī)療信息以及費(fèi)用統(tǒng)計(jì)信息等進(jìn)行集中管理和總結(jié)，整合信息體系應(yīng)用要求的基礎(chǔ)上，確保能為管理工作整體水平的優(yōu)化奠定基礎(chǔ)。該文集中分析了信息化條件下病案首頁填寫存在的問題和問題產(chǎn)生的原因，并且對(duì)優(yōu)化措施予以討論，僅供參考。

[關(guān)鍵詞] 信息化；病案；首頁；病案管理

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）10（c）-0175-02

在傳統(tǒng)病案管理工作中，病案首頁是患者在入院后，醫(yī)生為其提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)所需的最直觀的數(shù)據(jù)，因此，需要相關(guān)人員進(jìn)行病案內(nèi)容的統(tǒng)計(jì)和分類，盡管有效但是卻會(huì)耗費(fèi)大量的人力和物力。在信息化技術(shù)全面發(fā)展的背景下，有效整合信息體系，建立醫(yī)院直聯(lián)檢測(cè)系統(tǒng)，從而完成病案首頁的填寫和信息管理工作，對(duì)于醫(yī)院服務(wù)效果優(yōu)化具有重要意義。

1 信息化條件下病案首頁填寫存在的問題

1.1 病案首頁填寫不準(zhǔn)確

在病案首頁填寫過程中，依舊存在信息填寫不準(zhǔn)確的問題，其中，缺項(xiàng)和漏項(xiàng)較為突出，而在缺項(xiàng)和漏項(xiàng)中，醫(yī)護(hù)人員簽字缺失是最關(guān)鍵且頻率最高的問題。另外，特殊檢查項(xiàng)目以及治療的空缺、輸血過敏史填寫、藥物過敏史填寫等都存在空項(xiàng)問題，不能有效保證病案首頁數(shù)據(jù)的完整性，就會(huì)對(duì)后續(xù)管理和服務(wù)項(xiàng)目的開展造成影響[1]。

另外，病理診斷過程、疾病轉(zhuǎn)歸過程以及轉(zhuǎn)診等項(xiàng)目都存在漏項(xiàng)問題，沒有病案自評(píng)等也會(huì)對(duì)實(shí)際病理分析和病案管理工作產(chǎn)生制約因素。結(jié)合相關(guān)問題不難發(fā)現(xiàn)，若是相關(guān)醫(yī)護(hù)人員工作責(zé)任心不強(qiáng)或者是常規(guī)化規(guī)范管理工作認(rèn)知不足，就會(huì)造成填寫難度增加，也會(huì)制約后續(xù)醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性。

1.2 診斷選擇不明確

在病案首頁填寫過程中，要保證疾病診斷和對(duì)應(yīng)的國(guó)際疾病分類體系保持一致，確保國(guó)際疾病分類編碼的準(zhǔn)確性。但是，在實(shí)際填寫數(shù)據(jù)中，依舊存在一些亟待解決的問題。因?yàn)橹饕\斷是病案首頁眾多數(shù)據(jù)中較為關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)，因此，要對(duì)患者疾病予以把控和醫(yī)保處理，并且完善病案首頁信息監(jiān)督管理效率，然而主要診斷不完整，也會(huì)造成疾病部位的缺失，甚至是原因不明，影響診斷管理工作的同時(shí)，也會(huì)造成術(shù)后診斷的規(guī)范化失衡，影響主要診斷和次要診斷之間的關(guān)系。

1.3 科室質(zhì)控管理工作不完整

因?yàn)榫唧w的質(zhì)控管理體系不能滿足實(shí)際要求，就會(huì)造成相關(guān)信息管理工作失衡或者是基礎(chǔ)信息環(huán)節(jié)質(zhì)控體系完整性缺失的現(xiàn)象，并且，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者基礎(chǔ)信息的采集工作缺乏重視，影響基本信息的錄入管理。

1.4 管理人員重視度不足

在醫(yī)院常規(guī)化管理中，人們最關(guān)注的的就是醫(yī)療治療水平和效果，卻忽略了非常細(xì)化的工作流程，加之臨床工作量較大，往往對(duì)于患者病案首頁醫(yī)療信息填寫的問題，其中，過敏藥物和病案號(hào)的疏漏也會(huì)造成具體診斷機(jī)制和管理流程選擇不當(dāng)。另外，因?yàn)橄嚓P(guān)信息填寫不足，也會(huì)使得患者中毒或者是損傷等問題幾率嚴(yán)重增大，會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛問題。

2 信息化條件下病案首頁填寫出現(xiàn)問題的原因

結(jié)合醫(yī)院實(shí)際工作情況對(duì)醫(yī)護(hù)人員病案首頁填寫工作問題進(jìn)行分析不難發(fā)現(xiàn)。一方面，醫(yī)務(wù)工作人員在病案管理和填寫方面投入的精力較少，加之電子化辦公水平依舊存在運(yùn)行問題，整體醫(yī)院信息管理系統(tǒng)和病案信息監(jiān)督管控模式存在不完善的問題。并且醫(yī)院行政部門主管人員和文件管理部門對(duì)病案書寫控制工作存在缺失，使得相應(yīng)問題也出現(xiàn)嚴(yán)重失衡。另一方面，因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員對(duì)于診斷選擇機(jī)制、原則等方面的知識(shí)掌握水平不足，且缺乏對(duì)疾病診斷重要性的了解和認(rèn)可，就會(huì)造成書寫出現(xiàn)不規(guī)范的問題，嚴(yán)重制約信息化背景下案例首頁填寫的效果。且醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)部門對(duì)于具體問題的關(guān)注度不足，就無法建立有效的培訓(xùn)工作流程和管理機(jī)制，影響信息化管理項(xiàng)目的綜合效果[2]。

3 信息化條件下病案首頁填寫的優(yōu)化措施

在信息化條件下病案首頁填寫過程中，相關(guān)部門要積極整合管理流程和數(shù)據(jù)處理水平，有效完成管理工作的基本要求，并且確保改進(jìn)機(jī)制最優(yōu)化。

3.1 維護(hù)規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)委要求，病案首頁已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全面更新和管理，相較于2011版，其在相關(guān)部分進(jìn)行了調(diào)整，這就需要醫(yī)護(hù)人員結(jié)合實(shí)際要求和具體情況選擇更加有效地填寫機(jī)制，并且按照標(biāo)準(zhǔn)化流程完成基礎(chǔ)工作，一定程度上提高信息化條件下病案首頁填寫效率和整體水平。

也就是說，醫(yī)院管理部門要組織醫(yī)護(hù)人員參與專業(yè)化培訓(xùn)，集中了解病案首頁的相關(guān)內(nèi)容和更改數(shù)據(jù)，從而維護(hù)數(shù)據(jù)管理效率和管控水平的整體效果。相關(guān)人員要按照標(biāo)準(zhǔn)化流程和規(guī)范約束機(jī)制完成工作效率，也為病案首頁信息監(jiān)督管控效率奠定基礎(chǔ)。

3.2 整合質(zhì)控單元

在醫(yī)院病案首頁質(zhì)量管理工作開展進(jìn)程中，要結(jié)合實(shí)際問題進(jìn)行集中解決，整合管理流程的基礎(chǔ)上，對(duì)具體問題進(jìn)行具體分析，整合管理思路的同時(shí)，確保管理項(xiàng)目和管控約束價(jià)值的合理性。相關(guān)部門要建立多部門多質(zhì)控單元聯(lián)合的管理機(jī)制。醫(yī)務(wù)人員要對(duì)臨床科室以及醫(yī)院病案質(zhì)量管理部門進(jìn)行統(tǒng)籌分析[3]。

①要制定切合醫(yī)院管理工作和信息化條件下病案首頁填寫要求的管理機(jī)制，完善教育培訓(xùn)工作計(jì)劃的基礎(chǔ)上，也要對(duì)一線臨床護(hù)理人員和質(zhì)控護(hù)士予以專業(yè)化指導(dǎo)。利用自查機(jī)制和自審機(jī)制約束其管理水平，保證具體內(nèi)容和管理要求都能落實(shí)到位，且能結(jié)合實(shí)際情況提升管理效率。

②在實(shí)際管理工作中，要針對(duì)存在的問題建立相應(yīng)的處理機(jī)制和管控措施，確保相關(guān)問題都能得到解決，且能有效將獎(jiǎng)懲機(jī)制和質(zhì)控人員管理工作結(jié)合在一起，調(diào)動(dòng)工作人員的工作積極性，保證管理模式和管理行為監(jiān)督管控效率的全面優(yōu)化，也為環(huán)節(jié)性質(zhì)控和終極控制效率貼合實(shí)際，為建立合理性、有效性以及貼合醫(yī)院常規(guī)化管理需求的病案管理模式，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)優(yōu)化。

③質(zhì)控單元管理工作要貼合實(shí)際需求，并且要列入到醫(yī)院常規(guī)化管理項(xiàng)目中，完善證明的同時(shí)，也要保證醫(yī)護(hù)人員能對(duì)具體要求和具體流程進(jìn)行了規(guī)范化講解，實(shí)現(xiàn)管理效率的優(yōu)化提升。

3.3 強(qiáng)化醫(yī)院信息化建設(shè)水平

伴隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，要想提升綜合能力，就要整合信息化監(jiān)督管理機(jī)制，維護(hù)信息化建設(shè)效果，進(jìn)一步推進(jìn)無紙化辦公[4]。需要注意的是，在醫(yī)院軟件升級(jí)工作中，要建立填寫信息化監(jiān)督體系，并且完善質(zhì)控病案首頁管理流程。最重要的是，在實(shí)際工作結(jié)構(gòu)中，填寫和質(zhì)控病案首頁項(xiàng)目是關(guān)鍵，要按照程序設(shè)計(jì)和病理要求完善管理層級(jí)的處理效果。醫(yī)院相關(guān)管理部門要積極整合信息化交流平臺(tái)，并且要將電子病案首頁設(shè)置為必填項(xiàng)目，確保能形成自動(dòng)關(guān)聯(lián)的結(jié)構(gòu)，維護(hù)數(shù)據(jù)信息關(guān)聯(lián)項(xiàng)目的具體登記效果，也能提升病案首頁數(shù)據(jù)和信息的完整性，為開展更加系統(tǒng)化的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目奠定基礎(chǔ)。

例如，在病案首頁的必填項(xiàng)目中，技術(shù)部門要整合內(nèi)容的特殊性設(shè)定，維護(hù)管理工作的基本水平，落實(shí)工作管理效果，也為后續(xù)填寫管控項(xiàng)目要求奠定基礎(chǔ)，從根本上完善管理效率和管理時(shí)效性，優(yōu)化信息化建設(shè)效率，也為后續(xù)管理模式的全面升級(jí)奠定基礎(chǔ)。

3.4 強(qiáng)化質(zhì)量檢查

在對(duì)信息化條件下病案首頁填寫工作進(jìn)行集中梳理的過程中，除了要保證數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性，也要對(duì)數(shù)據(jù)邏輯和真實(shí)性予以判定，并且利用較為有效的質(zhì)量檢查方式展開深度管控和約束，確保能提升新版病案首頁完整程度，也為提供服務(wù)項(xiàng)目奠定基礎(chǔ)[5]。最關(guān)鍵的是，管理部門要對(duì)病歷運(yùn)行情況和終末病歷質(zhì)控檢查工作體系予以判定和分析，集中從源頭優(yōu)化病案質(zhì)量管理效果，也為管理流程和管理水平的綜合升級(jí)提供保障。

除此之外，質(zhì)量監(jiān)督管理部門要建立科室質(zhì)控小組，能在日常工作中發(fā)揮自身工作優(yōu)勢(shì)，將醫(yī)院管理項(xiàng)目、職責(zé)監(jiān)督機(jī)制以及病案信息化管控手段結(jié)合在一起，以保證能從源頭提升醫(yī)護(hù)人員填寫病案首頁的綜合質(zhì)量和素質(zhì)。

4 結(jié)語

總而言之，在信息化條件下病案首頁填寫工作全面落實(shí)的過程中，要秉持精細(xì)化管理原則和理念，完善管理過程，強(qiáng)化質(zhì)量檢查機(jī)制，并且要提高質(zhì)控單元的監(jiān)督管理水平，建立更加專業(yè)化的管理隊(duì)伍，按照標(biāo)準(zhǔn)化制度約束具體行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息化管理工作的全面進(jìn)步。

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[3] 龔黛琛，洪雅君，朱艷艷，等.病案首頁填寫中存在的問題與相應(yīng)措施[J].醫(yī)學(xué)信息，2014（38）：96-96.

[4] 董艷紅，張波，紀(jì)昊宇，等.病案首頁信息質(zhì)量填寫缺陷分析[C]//中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)第二十四屆學(xué)術(shù)會(huì)議論文集，2015：192-193.

[5] 王達(dá)光.病案首頁中信息填寫完整的價(jià)值與意義分析[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（5）：11-12.

（收稿日期：2018-07-29）