探索以疾病為基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式：以老年慢性乙肝病毒感染者為例

[摘要] 我國已經(jīng)邁入老齡化國家的行列， 人口老齡化問題嚴峻。一方面醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)需要老年人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，提高老年人生活質(zhì)量和健康水平；另一方面需要提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)效率，節(jié)約成本，使其得以良性健康發(fā)展。該文以老年慢性乙肝病毒感染者為例對以疾病為基礎(chǔ)的專科性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式進行探索。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；慢性；乙型肝炎

[中圖分類號] R1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）02（b）-0182-02

[Abstract] Our country has entered into the aging country， and the issue aging of people is severe. On the one hand， the medical care and pension institutions need to provide excellent services for the senile people， to improve the quality of life and health level of senile people； one the other hand， we need to improve the efficacy and save costs， to promote the sound development of the institutions， therefore， the paper explores the disease-based specific medical care and pension combined models by taking the senile infected people with chronic hepatitis B virus as examples.

[Key words] Combination of medical care and pension； Chronic； Hepatitis B

2006年全國乙肝血清流行病學調(diào)查表明我國一般人群HBsAg流行率為7.18%，估計約9 300萬人為慢性HBV感染，占全世界慢性HBV感染者的1/3。其中慢性乙肝約2 000萬例。我國通過乙肝疫苗免疫，特別是新生兒乙肝疫苗的計劃免疫，HBV感染率明顯下降，乙肝流行病學特點也發(fā)生了較大變化。主要表現(xiàn)為15歲以下人群HBV感染率明顯下降。隨著乙肝抗病毒治療的推廣和日益規(guī)范化，慢性乙肝患者的生存周期也較前顯著延長，因此有托老需求的乙肝感染者也越來越多。一方面，社會上確有乙肝病毒感染的老人入住養(yǎng)老院困難的現(xiàn)實困境；另一方面，有乙肝病毒感染的老人需要相對專業(yè)的養(yǎng)護服務。因此筆者提出針對HBV感染老人建立一種疾病為基礎(chǔ)的系統(tǒng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。

1 建立該醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的可行性和必要性

乙肝病毒在中國感染者眾多，隨著我國老齡化程度的加深，60歲以上有托老需求的乙肝感染者也越來越多。因此，對該類人群的集中養(yǎng)護有廣闊的市場前景。另外目前的托老機構(gòu)同質(zhì)化現(xiàn)象嚴重，而特色化服務并不突出。隨著近年來大量社會資本進入養(yǎng)老市場，大批養(yǎng)老機構(gòu)的建立，其市場競爭也勢必加劇，建立針對乙肝感染這樣有市場潛力而且有服務特色的概念型養(yǎng)老服務機構(gòu)，是贏得市場的有力武器。經(jīng)過近幾十年我國醫(yī)療及預防機構(gòu)的不懈努力，乙肝及其相關(guān)疾病的治療護理方案已相當規(guī)范，在這些成果的基礎(chǔ)上建立乙肝醫(yī)養(yǎng)服務在技術(shù)上已相當可行[1]。建立一種針對多發(fā)疾病患者專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)，是養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)專業(yè)化的深化。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是需要把醫(yī)療和養(yǎng)老結(jié)合起來，作為一個有機整體。醫(yī)療是高度專業(yè)化的學科，分科極為精細，正是由于近現(xiàn)代醫(yī)學分科特點，使醫(yī)療得到了長足的發(fā)展和飛速的進步。而養(yǎng)老作為一門科學，相對于醫(yī)學而言，發(fā)展要滯后得多。筆者認為目前對存在某個或某些基礎(chǔ)疾病的老年人，不加以識別分類，籠統(tǒng)地收入同一醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，是不能有效合理地對老人進行康復和護理的。既然醫(yī)療有分科，有專科醫(yī)院，那么醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)也應該做相應的調(diào)整，與這種醫(yī)療模式相適應，更好地讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合起來。其中乙型肝炎曾經(jīng)是中國第一大病，但近來來隨著免疫接種等預防工作的進步，其新發(fā)病率顯著的改善，這提示未來會有大量的慢性乙肝患者或攜帶者進入老年階段，因此可以以其為例，探索一種針對疾病為基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新模式。

2 專業(yè)化的養(yǎng)護可提高老人的生活及護理質(zhì)量

（1）專業(yè)的養(yǎng)護理團隊針對該類疾病及一系列并發(fā)癥的病情監(jiān)測及管理：①慢性乙型肝炎：首先專業(yè)化的養(yǎng)護可保證慢性乙型肝炎患者的抗病毒治療的依從性，并且經(jīng)過專門培訓的護理人員可協(xié)助檢測抗病毒治療的不良反應；其次是病情的定期檢測能得到有效和便利的開展，按照我國慢性乙型肝炎防治指南的要求，抗病毒治療過程中的患者需要定期復查肝功能、病毒量及影像學等一系列檢測，養(yǎng)護機構(gòu)可根據(jù)患者情況與傳染病醫(yī)院合作開展有計劃的集中檢查，這樣既省時又能保證患者的定期復查不致遺漏。②肝硬化及并發(fā)癥：相當多的老年患者已發(fā)展到肝硬化階段，尤其是失代償期肝硬化，相當大一部分患者會出現(xiàn)諸如腹水、肝性腦病等嚴重并發(fā)癥，這部分患者一年多可能會反復住院治療，出院后的護理有利于患者康復，減少住院次數(shù)及住院時間，這部分工作更適合在專門的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)完成。③肝癌：對于肝癌患者，筆者認為其至少需要如下幾個方面的服務：肝癌手術(shù)后的康復護理、反復介入治療患者的護理和定期復查、改善晚期肝癌患者的生活質(zhì)量臨終關(guān)懷等。這一系列專業(yè)性強的護理工作是家庭養(yǎng)老和一般養(yǎng)老機構(gòu)難以順利完成的。

（2）針對該類疾病實施合理的膳食營養(yǎng)計劃：乙肝感染導致的是一系列慢性疾病，其合理的膳食營養(yǎng)安排是其康復的重要組成部分。尤其是合并肝硬化并發(fā)癥的患者，其飲食要求更為復雜，如腹水的限鹽、慢性肝性腦病的蛋白質(zhì)控制等。需要專業(yè)營養(yǎng)師根據(jù)患者個體情況予以安排合理的膳食計劃，這正是專業(yè)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的優(yōu)勢。

（3）對可能發(fā)生的突發(fā)事件的觀察及應急處理：對慢性乙肝感染患者，尤其是失代償期肝硬化及肝癌患者，可突發(fā)如上消化道出血等各種可危及生命的臨床情況，及時發(fā)現(xiàn)，適當處置，早期治療是提高生存率的必要條件。專業(yè)醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)可為專業(yè)人員配備必要處置措施以增加突發(fā)事件的觀察及應急處理能力。

（4）與傳染病醫(yī)院的無縫銜接：與傳染病醫(yī)院相關(guān)科室開展合作，使需要住院治療的患者得到及時有效的治療，目前老年肝病已成為肝病治療的一個重要領(lǐng)域，比如國內(nèi)著名肝病醫(yī)院解放軍302醫(yī)院設(shè)有老年肝病診療中心對老年肝病進行專業(yè)救治。乙肝養(yǎng)護機構(gòu)可作為傳染病?？漆t(yī)院相關(guān)科室與患者之間的重要橋梁。在此基礎(chǔ)上開展可考慮開展群組看病管理模式，可充分利用兩者的優(yōu)勢，既可提高老年乙肝患者治療的依從性，又在很大程度上解決他們看病難的問題。另外?？漆t(yī)院可以參與專業(yè)養(yǎng)護機構(gòu)的專業(yè)知識培訓，傳播新知識、新技能，使養(yǎng)護工作跟上快速進展的醫(yī)學進展的步伐。

3 該模式對養(yǎng)老機構(gòu)效率的提高

（1）節(jié)約人工成本，提高工作效率：①護理人員的專業(yè)化導致勞動效率的提高：由于老年人的生理病理特點使其慢性疾病多，一般養(yǎng)老機構(gòu)的護理人員需要面對有各種慢性疾病不同護理要求患者，其護理能力要求高、護理工作強度大，勢必需要更多的護理人員參與，而乙肝專門護理相對單一，通過一定時間的培訓和護理訓練，其勞動效率更高。養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)本身是一勞動密集型產(chǎn)業(yè)，提高勞動效率是養(yǎng)老機構(gòu)提升競爭能力的最重要手段[2]。②應用orem護理理論，在條件允許的情況下開展自護：根據(jù)orem護理理論所有患者都有自護的需求，把乙肝感染者集中起來進行健康教育，提高其自護能力，通過自我護理，患病老人以平等的地位主動參與到自己的醫(yī)療活動和決策中，不僅可滿足其自尊、自信的需要，體現(xiàn)自我價值，同時通過自護指導和自護行為，還得到了健康的生活方式，促進了自身健康[3]。采用這種模式既可以提高護理質(zhì)量，又可以節(jié)省護理人員的人力。③類似疾病情況老人共處而形成的互助模式：獲得相當自護能力的患者，本身具有較為豐富的關(guān)于該類疾病的健康知識和疾病管理能力，他們之間可形成相互關(guān)心、相互監(jiān)督的和諧氣氛，既是患者心理治療的重要內(nèi)容，又可以節(jié)約部分護理資源。

（2）養(yǎng)護機構(gòu)設(shè)施利用程度提高：因為病種相當單一且患者數(shù)量集中，養(yǎng)護機構(gòu)為其購置的養(yǎng)老設(shè)施利用程度提高，從硬件上看可以提高養(yǎng)老設(shè)施或設(shè)備的利用度，節(jié)約了資源，提高了效率；另一方面，包括物品消毒、廢物處理等相關(guān)處置的也易于規(guī)范管理，節(jié)省管理成本[4]。

（3）該模式可為新的養(yǎng)老技術(shù)開展提供便利：目前來看養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)是一勞動密集型產(chǎn)業(yè)，但隨著社會和科技的發(fā)展，其必然要成為科技密集型產(chǎn)業(yè)，比如人工智能（如護理機器人）等使用，使養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)越來越智能化。我們集中一類情況相似的老年人進行護理，可為這些新技術(shù)的開展提供便利。同時我們針對同類情況的老年護理方式和護理設(shè)備可不斷探索，也是一個開展科技創(chuàng)新的平臺[5]。

4 該模式的拓展與展望

近年來如脂肪肝、自身免疫性肝病等非感染性肝病的發(fā)病率有升高趨勢，如針對乙肝的特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式順利建立，那么其他類型的慢性肝病的老人可逐漸納入那該模式中來，擴展為針對有肝臟基礎(chǔ)疾病的特色養(yǎng)老體系。進而，可以以老年多發(fā)性疾病為切入點，建立有針對性特色養(yǎng)老機構(gòu)，使養(yǎng)老機構(gòu)成為醫(yī)學分科在養(yǎng)老領(lǐng)域的延展，使醫(yī)養(yǎng)兩個領(lǐng)域更有機地結(jié)合起來，這無疑是未來養(yǎng)老事業(yè)具有重大意義的探索方向。

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（收稿日期：2017-11-15）