數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)保中的研究與應(yīng)用

歐慧　李韜

[摘要] 該文從數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的概念、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)保管理平臺(tái)中的應(yīng)用以及其在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制中的作用3個(gè)方面分析，以期能夠?yàn)榇龠M(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)的良性發(fā)展獻(xiàn)策獻(xiàn)力。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險(xiǎn)；數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)；大數(shù)據(jù)

[中圖分類號(hào)] R7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）10（a）-0176-03

作為我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)的存在，極大程度的降低了居民的醫(yī)療成本。醫(yī)療保險(xiǎn)的良好持續(xù)發(fā)展，對(duì)民生無(wú)疑是有百利而無(wú)一害。計(jì)算機(jī)信息技術(shù)尤其是數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用，為醫(yī)保的發(fā)展注入了新的活力。

1 數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)

數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)是一種數(shù)據(jù)處理技術(shù)，它從大量不完整和模糊的隨機(jī)數(shù)據(jù)中提取可能有用的信息[1]。在挖掘數(shù)據(jù)時(shí)，需要選擇適當(dāng)?shù)姆治龉ぞ?，?duì)數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)中的數(shù)據(jù)信息使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法（如決策樹、模糊集、遺傳算法等）加以分析，并導(dǎo)出有用的數(shù)據(jù)信息。數(shù)據(jù)挖掘通常需要八個(gè)步驟，包括信息收集，數(shù)據(jù)集成，數(shù)據(jù)縮減，數(shù)據(jù)清理，數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，數(shù)據(jù)挖掘?qū)嵤?，模式評(píng)估和知識(shí)表示。

在重復(fù)的數(shù)據(jù)挖掘循環(huán)過(guò)程中，若是有一步未能實(shí)現(xiàn)預(yù)期的目標(biāo)，那么需要返回到其一步驟，重新調(diào)整，再次分析。這八個(gè)步驟并不是在每項(xiàng)數(shù)據(jù)挖掘工作中都要用到。例如，如果作業(yè)中沒(méi)有多個(gè)數(shù)據(jù)源，則可以省略數(shù)據(jù)集成步驟。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)已成為中國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分，也成為降低居民醫(yī)療費(fèi)用的重要途徑。醫(yī)療保險(xiǎn)的大力發(fā)展，有著極大的意義。

①?gòu)V大居民的醫(yī)療服務(wù)需求更容易得到滿足。隨著社會(huì)的發(fā)展，廣大居民越來(lái)越享受更優(yōu)質(zhì)、更高效的醫(yī)療服務(wù)。尤其是隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)的加快，這種需求越來(lái)越旺盛。但高昂的醫(yī)療費(fèi)用支出會(huì)使患者和家庭在一定程度上“因病致貧，因病返貧”。不過(guò)，通過(guò)全面的醫(yī)療保險(xiǎn)，大多數(shù)居民享受醫(yī)療援助服務(wù)所需的經(jīng)濟(jì)成本可以降到最低。為了最大限度地為廣大居民創(chuàng)造良好醫(yī)療服務(wù)條件，首先要做的便是提高我國(guó)醫(yī)保的覆蓋率。因此，積極開展中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是未來(lái)中國(guó)居民幸福指數(shù)提高的主要途徑。

②大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)是實(shí)現(xiàn)我國(guó)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展的主要手段。長(zhǎng)期以來(lái)，由于我國(guó)醫(yī)療資源發(fā)展不平衡，“看病難，看病貴”是困擾廣大居民的一大難題。通過(guò)全面的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療和治療有關(guān)的費(fèi)用可以有效分?jǐn)?。客觀上有利于提高廣大居民求醫(yī)的積極性，避免因延誤治療而給患者及其家屬造成更大的負(fù)擔(dān)和創(chuàng)傷。因此，從這個(gè)角度看，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)是促進(jìn)社會(huì)長(zhǎng)期穩(wěn)定和諧發(fā)展的一個(gè)重要思路。從中央政府到地方政府，只有系統(tǒng)性推進(jìn)醫(yī)保體系的建設(shè)才能更好地支持社會(huì)現(xiàn)代化和和諧發(fā)展。

隨著現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，在未來(lái)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的過(guò)程中，如何利用不斷提高的技術(shù)水平，促進(jìn)醫(yī)保在報(bào)銷上更加的便捷，逐步推廣國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷統(tǒng)一制度，最大限度地為廣大醫(yī)療保險(xiǎn)用戶提供便利，也是未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域研究的主要方向。

3 在醫(yī)保管理平臺(tái)中的應(yīng)用

3.1 應(yīng)用背景

隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)院的信息化建設(shè)不斷加強(qiáng)，信息化管理水平有了明顯提高。但許多醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并沒(méi)有采用統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度。繁多的系統(tǒng)形式使得醫(yī)保數(shù)據(jù)信息量龐雜且分散[2]。傳統(tǒng)的關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)在醫(yī)保的信息化管理中的局限性日益明顯。它只能對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行簡(jiǎn)單的查詢和分析，難以在目前大量分散的醫(yī)保信息中深層次提取有效數(shù)據(jù)。無(wú)法對(duì)醫(yī)院的決策工作進(jìn)行有效的指導(dǎo)和分析。此外，繁雜多樣的醫(yī)保管理系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析差異較大，有些數(shù)據(jù)自相矛盾，也嚴(yán)重制約了決策的開展。

3.2數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的應(yīng)用

數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)能夠?qū)?shù)據(jù)進(jìn)行高效的采集處理、整合分析，最終預(yù)測(cè)，挖掘出更具有價(jià)值的信息，進(jìn)而幫助醫(yī)院管理者快速準(zhǔn)確地獲得所需決策信息[3]。①可以以關(guān)聯(lián)的方式集中管理醫(yī)院現(xiàn)有的數(shù)據(jù)。并據(jù)此建立詳盡完善的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫(kù)。②以該醫(yī)保資源庫(kù)為基礎(chǔ)，對(duì)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)進(jìn)行有效利用，將更高層次的數(shù)據(jù)分析提供給醫(yī)院工作人員，幫助醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)保險(xiǎn)管理平臺(tái)的完善，利用管理平臺(tái)，一層層地展示出藥占比、費(fèi)用使用情況、人員來(lái)源等情況和指標(biāo)等醫(yī)保管理部門所關(guān)心的信息數(shù)據(jù)，從而更好地支持醫(yī)保管理部門的政策制定和管理評(píng)估。

3.3 應(yīng)用效果分析

通過(guò)建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，醫(yī)院利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)挖掘數(shù)據(jù)的內(nèi)在聯(lián)系，并據(jù)此搭建醫(yī)院保險(xiǎn)管理平臺(tái)，為醫(yī)院提供更高層次的數(shù)據(jù)分析和決策， 為醫(yī)療保險(xiǎn)奠定管理基礎(chǔ)[4]。醫(yī)院管理人員通過(guò)分析各類被保險(xiǎn)人的門診費(fèi)用，疾病種類，患者來(lái)源等信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，優(yōu)化門診以及住院治療過(guò)程進(jìn)行優(yōu)化，并及時(shí)制定相關(guān)管理計(jì)劃，對(duì)各項(xiàng)保險(xiǎn)指標(biāo)實(shí)施更加合理的管理和控制。

以門診醫(yī)療保險(xiǎn)為例，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門每個(gè)月都高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用情況。如表1所示，在數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)提供的數(shù)據(jù)表格中，同時(shí)可以清楚地看到各院系醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用在院外門診的使用情況，并能夠與以前的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。通過(guò)進(jìn)一步對(duì)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行整合處理，可以將不同時(shí)期的增長(zhǎng)率和各類詳細(xì)信息進(jìn)行計(jì)算和分析。如果想了解更多關(guān)于部門費(fèi)用細(xì)節(jié)，就醫(yī)人數(shù)，藥品比例等信息，可以進(jìn)一步點(diǎn)擊部門名稱以查詢部門使用情況。如果想了解該部門所有醫(yī)患信息、藥品比例，或者項(xiàng)目是否超標(biāo)以及超標(biāo)詳細(xì)情況等，都可以通過(guò)點(diǎn)擊相應(yīng)要素進(jìn)一步查詢。例如，根據(jù)上個(gè)月某部門門診平均費(fèi)用的使用情況，可以提前調(diào)整下月指標(biāo)，以確保醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的年費(fèi)用達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

4 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制中的作用

4.1 應(yīng)用背景

近年來(lái)，中國(guó)的社會(huì)福利制度日益完善，醫(yī)療保險(xiǎn)范圍不斷擴(kuò)大。但我國(guó)人口基數(shù)很大，人口數(shù)量增長(zhǎng)快，醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)壓力日益增加。為了讓更多的人充分享受有限的醫(yī)療保險(xiǎn)資金，地方政府醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立了嚴(yán)格的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。經(jīng)過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息的嚴(yán)格審查后，醫(yī)療費(fèi)用按照國(guó)家規(guī)定返還醫(yī)院。但是，日益提高的醫(yī)療保險(xiǎn)患者比例給醫(yī)院帶來(lái)了更大的壓力。為醫(yī)療保險(xiǎn)的管理帶來(lái)了不小的困難。如何合理地對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行控制，減輕患者負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)院的墊支壓力，是促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)取得進(jìn)一步發(fā)展所必須解決的問(wèn)題[5]。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的使用解決了這一燃眉之急。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可以對(duì)醫(yī)院的的信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)返還的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合并采取關(guān)聯(lián)性分析，將返還的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用按照科室進(jìn)行拆分，然后由科室對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行核算與預(yù)估，若有異常情況，則可以通過(guò)模型鉆取分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)醫(yī)療管理與經(jīng)濟(jì)核算水平的提高有著積極意義，同時(shí)也為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制中數(shù)據(jù)挖掘的應(yīng)用作了有效的嘗試。

4.2 數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)保費(fèi)用控制中所起作用

數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)中的算法分析醫(yī)療保險(xiǎn)患者到醫(yī)院就醫(yī)的費(fèi)用，挖掘有利于醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行管理的數(shù)據(jù)信息。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析具有信息和智能的特點(diǎn)。如表2所示，利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)醫(yī)院的患者信息進(jìn)行分析，得到不同人口學(xué)特征的患者各項(xiàng)目次均費(fèi)用的中位數(shù)數(shù)據(jù)。在這一數(shù)據(jù)表格中，可以很清楚地看到不同的性別、年齡、住院時(shí)間長(zhǎng)短等不同情況下醫(yī)療費(fèi)用情況，以及患者就醫(yī)時(shí)職工醫(yī)保及居民醫(yī)保的使用情況。通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的分析得到詳細(xì)而清晰的費(fèi)用報(bào)告，可以減少醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的大量計(jì)算，有利于提高工作效率和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，及時(shí)分析發(fā)生異常情況并追查原因，有利于醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)患者看病就醫(yī)的規(guī)范管理[6]。

4.3 醫(yī)保費(fèi)用控制中需要分析的信息

①醫(yī)院，主要是借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)醫(yī)院月度、年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行分析；②科室，以科室月度或年度時(shí)間為依據(jù)進(jìn)行信息分析，分析截取時(shí)間段內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的費(fèi)用情況。③患者，包括患者的醫(yī)保費(fèi)用和超出限額的部分。④藥物，主要是醫(yī)療保險(xiǎn)患者的藥物清單和醫(yī)療過(guò)程中使用藥物。⑤醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的檢查項(xiàng)目，患者檢查項(xiàng)目。⑥單一疾病，主要分析患者的患病類型。這些龐大而又復(fù)雜的信息通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)可以很快地給出分析結(jié)果，為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的管理創(chuàng)造了很大的便利[7]。

數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用，可以對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保信息化系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)完善，提高醫(yī)保的管理效率[8]。其精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)分析有利于深化醫(yī)院醫(yī)保的精細(xì)化管理，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)保穩(wěn)定健康持續(xù)發(fā)展。

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（收稿日期：2018-07-08）