簡述醫(yī)療保險付費方式改革目標(biāo)的重審與升級

韓德偉

[摘要] 醫(yī)療改革是一項繁瑣的工作，而醫(yī)療保險付費方式的改革又是解決醫(yī)療體制困難的關(guān)鍵。因此，重審和升級付費方式的改革目標(biāo)非常重要。該文首先分析了醫(yī)療保險付費方式改革的重要性，然后分析了醫(yī)療保險付費方式的改革目標(biāo)，最后提出了促進付費方式改革的措施。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險；付費方式；改革目標(biāo)

[中圖分類號] F842.6 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）10（a）-0114-02

從當(dāng)前來看，醫(yī)療費用仍存在持續(xù)上漲的現(xiàn)象，發(fā)生原因為經(jīng)濟水平的提高促使費用增長，這是現(xiàn)代經(jīng)濟發(fā)展的主要規(guī)律；由醫(yī)療費用第三支付方導(dǎo)致，這和醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)特征相關(guān)。醫(yī)療保險付費方式的改革，不但約束著醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外部，還控制著醫(yī)療費用，提升服務(wù)水平。該文從以下幾點對醫(yī)療保險付費方式改革目標(biāo)的重審和升級進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 醫(yī)療保險付費方式改革的重要性

①保證醫(yī)療保險基金收支平衡。醫(yī)療保險改革的主要原因是基金收入和支出不符，發(fā)生原因為醫(yī)療費用、報銷比例高，醫(yī)患雙方信息不對稱。因此，必須對醫(yī)療保險進行改革，以控制醫(yī)療費用上漲，矯正醫(yī)療市場的失衡，保證基金收支平衡。

②完善補償機制。從醫(yī)療衛(wèi)生部門角度來看，醫(yī)療保險付費方式改革的主要目標(biāo)是完善補償機制。在當(dāng)前的管理機制下，醫(yī)療衛(wèi)生部門多表現(xiàn)為一手托兩家，簡單來講是同時管理醫(yī)療服務(wù)和保險，故而在對付費方式進行改革時要均衡費用控制、服務(wù)補償之間的關(guān)系。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的出臺，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合為城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)保，并將其歸屬為社保部門。這種情況下，致使各種問題出現(xiàn)，比如：重視醫(yī)療補償，忽視費用控制；缺乏協(xié)調(diào)機制，導(dǎo)致付費方式不符合醫(yī)療體制的改革要求[1]。所以，必須對付費方式進行改革，便于均衡醫(yī)保質(zhì)量、費用控制間的關(guān)系，促進醫(yī)保行業(yè)發(fā)展。

③提升醫(yī)療服務(wù)水平。從當(dāng)前形勢來看，醫(yī)療保險付費方式的改革應(yīng)結(jié)合衛(wèi)生事業(yè)的矛盾。如果其矛盾是看病難，改革目標(biāo)是提高服務(wù)效率；如果矛盾是看病貴，改革目標(biāo)是維護服務(wù)水平；如果矛盾是看病難、看病貴，那么改革目標(biāo)就是均衡醫(yī)療服務(wù)、公平間的關(guān)系。現(xiàn)階段，我國基本已解決了看病難的問題，看病貴問題仍是常見問題，因此付費方式改革的主要目標(biāo)是提升醫(yī)療服務(wù)水平，控制醫(yī)療費用，減少醫(yī)療價格。

2 醫(yī)療保險付費方式的改革目標(biāo)

分析得知，醫(yī)療保險付費方式的改革目標(biāo)不能從原因上分析，否則將陷入路徑化困境；也不能從形勢和主體上分析，否則將陷入利益化困境。那么，該如何才能精準(zhǔn)定位付費方式的改革目標(biāo)，可從醫(yī)療保險的社會角色方面對付費方式的改革目標(biāo)進行定位，從自然狀態(tài)來看，醫(yī)療保險的社會角色不應(yīng)是政府權(quán)益的代表，也不應(yīng)是部門利益的代表，而是盡可能地滿足參保人員的醫(yī)保要求。一般來講，參保人員的醫(yī)保要求為：不但要看得了病，還要看得起病、看得好病，因此醫(yī)保機構(gòu)必須承擔(dān)這樣幾種職責(zé)：①為參保人員提供足夠多的服務(wù)，從根本上解決看病難的問題；②為參保人員提供高素質(zhì)、價格低的服務(wù)，便于解決看不起病、看不好病的問題[2]。

我國進行醫(yī)療保險付費方式改革的原因是醫(yī)療保險機構(gòu)無法解決參保人員的看病問題，主要表現(xiàn)為：付費方式簡陋，無法激勵醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；缺乏激勵機制，使得醫(yī)療機構(gòu)沒有為參保人員購買優(yōu)質(zhì)服務(wù)的動力；醫(yī)療體制和醫(yī)保機制不兼容，在為參保人員采購醫(yī)療服務(wù)時，醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)使用的機制不同，導(dǎo)致各項服務(wù)沖突。所以，要想實現(xiàn)看病目標(biāo)，政府必須完成這幾項任務(wù)：改革付費方式、改革醫(yī)療保險的經(jīng)辦機制、改革醫(yī)療服務(wù)機制，是先將后付費方式轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付費，然后再將預(yù)付費方式作為工作支點，帶動經(jīng)辦機制改革，進而促進醫(yī)療服務(wù)體制改革。

3 促進醫(yī)療保險付費方式改革的措施

3.1 均衡控費、補償間的關(guān)系

在對醫(yī)療保險付費方式的主體功能進行改革時，必須均衡醫(yī)療費用控制和補償之間的關(guān)系，這樣才能有效控制醫(yī)療費用，解決看病難、看病貴的問題。受角色定位、部門利益等因素影響，醫(yī)療衛(wèi)生部門在改革付費方式時普遍存在輕視控費、重視補償?shù)默F(xiàn)象，而社保部門則存在輕視補償、重視控費的問題。因此，由醫(yī)療衛(wèi)生部門推行的付費方式改革，要認真處理控費、補償間的關(guān)系，不能為了補償忽視費用的控制[3]；由社保部門推行的付費方式改革，同時也要處理好補償、控費間的關(guān)系，不能為了控費忽視補償。

3.2 兼顧報銷、控費和保質(zhì)間的關(guān)系

在對醫(yī)療保險付費方式的改革目標(biāo)進行定位時，必須兼顧報銷、控費和質(zhì)量保障間的關(guān)系。從宏觀角度來看，付費方式改革過程中要處理好醫(yī)療報銷和醫(yī)療費用控制間的關(guān)系，報銷從終端上對醫(yī)療費用進行分擔(dān)，醫(yī)療費用控制從始端上控費，兩者合力才能真正解決公眾的看病問題，減輕經(jīng)濟負擔(dān)；從微觀角度來看，付費方式改革期間要處理好質(zhì)量保障、費用控制間的關(guān)系，醫(yī)療費用控制的終極目標(biāo)是解決公眾看病貴的問題，提高服務(wù)效率；質(zhì)量保障的目標(biāo)則是解決看病難的問題，實現(xiàn)控制醫(yī)療費用、保障服務(wù)質(zhì)量的目標(biāo)。

3.3 保證付費方式、管理體制和醫(yī)療體制的協(xié)同性

醫(yī)療保險付費方式的改革，并不只是技術(shù)層面上的改革。簡單來講，付費方式的改革除是技術(shù)上的改革外，還是體制上的改革，這里所說的體制改革是經(jīng)辦體制的改革、管理體制的改革和醫(yī)療體制的改革，體制的協(xié)同性是保證付費方式改革的基礎(chǔ)。當(dāng)然，付費方式、體制并不只是一種單向的關(guān)系，還是雙向關(guān)系，一方面，體制能為付費方式改革提供保障。另一方面，付費方式能推動體制改革。用付費方式帶動經(jīng)辦機制改革，同時推動服務(wù)體制改革，是現(xiàn)代社會醫(yī)療保險付費方式改革的終極目標(biāo)[4]。

3.4 重視醫(yī)療體制、付費方式的匹配性

在對醫(yī)療保險付費方式改革路徑進行選擇時，必須重視醫(yī)療體制、付費方式的匹配性。首先，依據(jù)醫(yī)療體制對付費方式進行選擇，后付費方式更加適用于公立性、行政化的體制，預(yù)付費方式則適用于競爭性、法人化的體制?，F(xiàn)階段，醫(yī)療保險付費方式改革的主要問題是為公立性、行政化的體制選擇付費方式，通常為預(yù)付費方式；其次，依據(jù)醫(yī)療體系對預(yù)付費方式進行選擇。一般來講，醫(yī)療體系為分裂性、整合性的醫(yī)療體系，其中，整合性的醫(yī)療體系多采用按人頭付費的方式，若該體系是壟斷的，則按總額進行付費；若該體系是競爭的，則按病種進行付費；分裂性的醫(yī)療體系多選用按病種、按人頭的付費方式；最后，醫(yī)療保險付費方式的改革還要重視系統(tǒng)性、權(quán)變性，這里所說的權(quán)變性多指付費方式根據(jù)醫(yī)療體系和體制的變化而變化，系統(tǒng)性則指按照不同功能對付費方式進行改革，例如門診服務(wù)按人頭付費，住院服務(wù)按病種付費[5]。

4 醫(yī)療保險付費方式改革實踐和經(jīng)驗

我國某市于2001年建立城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度，隨后出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)需求無限擴張的局面，醫(yī)保部門為保障參保人員權(quán)益，開始將工作重點轉(zhuǎn)移至完善和加強醫(yī)保管理上。具體做法：2002年實行年度考核、總額控制的方法，對醫(yī)院醫(yī)保費用實施總額控制。2004年實行年終清算、按月預(yù)付、半年考評的方法，針對少數(shù)醫(yī)院的限制處方單價、推諉患者等現(xiàn)象，發(fā)布了專門的制度強化管理；2005年建立了合作機制，同時調(diào)整了年初的預(yù)留指標(biāo)，緩解超標(biāo)矛盾；2006—2008年實行通報公示、分類緩付、年終清算的方法，并調(diào)整了預(yù)算指標(biāo)，提高著醫(yī)院指標(biāo)；2009年發(fā)布了支付費用的預(yù)算管理方法，隨后按照該方法執(zhí)行預(yù)算管理。除此之外，還制定了相關(guān)的配套措施[6]。某市在醫(yī)療保險付費方式改革中，除實行了總管預(yù)算付費制度外，還實行了按床日付費、按病種付費的機制。其中，前者主要針對全市的精神病?？品乐螜C構(gòu)，并于2008年整合至預(yù)算總額的管理中；后者則適用于二級、三級醫(yī)院的部分病種，如子宮肌瘤、順產(chǎn)等。

5 小結(jié)

綜上所述，醫(yī)療保險付費方式的改革是一項復(fù)雜、系統(tǒng)的工作，旨在控制醫(yī)療費用，構(gòu)建健康的管理模式，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。這就要求當(dāng)?shù)卣?、醫(yī)療機構(gòu)通力合作，從各方面對付費方式進行改革，以防范道德風(fēng)險，滿足參保人員的醫(yī)療需求。

[參考文獻]

[1] 趙云.醫(yī)療保險付費方式改革目標(biāo)的重審與升級[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2018，10（2）：26-27，30.

[2] 趙云，吳琪俊，徐義海，等.醫(yī)療保險付費方式改革的關(guān)鍵問題分析[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2017，34（5）：423-425.

[3] 趙云，農(nóng)樂根.對醫(yī)療保險付費方式改革的總認識[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2013，24（10）：9-12.

[4] 趙云.醫(yī)療保險付費方式改革的方向定位[J].中國醫(yī)院，2016， 20（2）：68-69.

[5] 趙云，葉靖.醫(yī)療保險付費方式改革的基本邏輯[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2013，30（10）：13，16.

[6] 趙云，王政乂.醫(yī)療保險付費方式的本質(zhì)特征[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，33（1）：25-29.

（收稿日期：2018-07-08）