醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的探索分析

楊耀淞　梁超　崔立君　李洋　遲昕航

[摘要] 控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長關(guān)鍵在于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，這也是近幾年來醫(yī)療改革成敗的關(guān)鍵。該文從風(fēng)險(xiǎn)控制和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用成本的角度，對(duì)各種醫(yī)療支付方式分析總結(jié)，提出應(yīng)建立按人頭與按病種付費(fèi)為主的醫(yī)療綜合支付體系。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險(xiǎn)；支付方式；按人頭付費(fèi)；按病種付費(fèi)；支付制度

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）06（b）-0124-02

新醫(yī)療改革，在一定的程度上取得了不的良好效果，尤其是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的完善和全民覆蓋，使得醫(yī)療患者的負(fù)擔(dān)得以在一定程度上緩解和減壓。然而，隨著近幾年來醫(yī)療費(fèi)用的大幅增長和社會(huì)老年化趨勢形成后醫(yī)療消費(fèi)人數(shù)的巨幅增加，使得承擔(dān)著大部分醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)基金早已不堪重負(fù)，并已嚴(yán)重影響到了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金安全。所以，開展醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革的探索實(shí)踐，用有效的手段來控制好醫(yī)療費(fèi)用的無效損耗和過快增長也是現(xiàn)階段醫(yī)療領(lǐng)域非常重要的改革，更是保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金讓持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行和資金循環(huán)供應(yīng)充足的重要條件。醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式是有效控制好用于醫(yī)療消費(fèi)的重要手段，也可以說，正是因?yàn)橹Ц斗绞降牟煌?，從而產(chǎn)生對(duì)醫(yī)療供需雙方的一定約束和制約的目的和機(jī)制。然而由于醫(yī)療方面供需雙方的行為不同、意識(shí)上存在著一定的差異，很可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生上的不同。所以，應(yīng)建立一種更適合于供需雙方的支付方式，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療供需雙方在行為上趨于一致的引導(dǎo)模式，從而進(jìn)一步有效控制醫(yī)療消費(fèi)的過度增長，并且要把握和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)改革及新醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的重點(diǎn)就是醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式方面的改革成果。在目前的醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，其支付方式主要由以下幾種構(gòu)成：按病種付費(fèi)、按疾病診斷的相關(guān)分組付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按服務(wù)單元付費(fèi)等。

1 2017年醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革歷程

2017年是醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的轉(zhuǎn)型之年。也就是在這一年，醫(yī)療改革真正的進(jìn)入到了深水區(qū)和攻堅(jiān)期，醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革，也呈現(xiàn)出逐步加速的趨勢和熱度。

在2017年開年之初，國家發(fā)改委等幾個(gè)部委就聯(lián)合下發(fā)了《按病種收費(fèi)工作通知》（以下簡稱通知），根據(jù)通知要求，有320余種病種要按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行收費(fèi)。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用與各地醫(yī)院藥物醫(yī)療費(fèi)用之間存在的差價(jià)，可以由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一的留存管理。

在2月份，由衛(wèi)生部、財(cái)政部和人社部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于發(fā)揮醫(yī)?；鹂刭M(fèi)作用的意見》（以下簡稱意見），意見指出嚴(yán)格管理和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用。在實(shí)行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按床日付費(fèi)的地區(qū)，在醫(yī)院機(jī)構(gòu)中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要是比統(tǒng)一的醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)低的，結(jié)余的醫(yī)療費(fèi)用，可以由醫(yī)院機(jī)構(gòu)自行留用；如果在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用要是超出醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，必須由醫(yī)院機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，而對(duì)于一些合理的超出支付的費(fèi)用部分，也可用協(xié)商解決的方式，由醫(yī)?；鸱謸?dān)一部分費(fèi)用。

2017年6月份，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（以下簡稱意見），《意見》指出，今后醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革的首要目標(biāo)是：在不斷加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算控制管理的基礎(chǔ)上，將全力推動(dòng)按病種付費(fèi)為主要形勢的多元化復(fù)合的醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式。并且，在2020年時(shí)，這種按病種付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革將對(duì)所有的具有醫(yī)療性質(zhì)和服務(wù)的機(jī)構(gòu)。在全國各領(lǐng)域各范圍內(nèi)全面實(shí)行根據(jù)不同種類疾病，提供不同種類服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的多元化復(fù)合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的方式。

2 2017年醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革的重大意義

從2017年醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革的最終結(jié)果來看，按項(xiàng)目付費(fèi)在醫(yī)療支付費(fèi)用的比例要明顯下降。實(shí)施按病種付費(fèi)之前，我們國家的醫(yī)保支付方式主要還是以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式為主。醫(yī)療保險(xiǎn)部門負(fù)責(zé)的是全部醫(yī)療費(fèi)用的支出，而醫(yī)院在全民醫(yī)療支付體系內(nèi)卻沒有任何的責(zé)任和義務(wù)，所以，這種一個(gè)部門“輸出”，一個(gè)部門“買入”的消費(fèi)體制，很容易會(huì)導(dǎo)致“誘導(dǎo)型消費(fèi)”的發(fā)生。也正因?yàn)檫@種只要醫(yī)院多提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，就可以多收取許多經(jīng)濟(jì)效益，而不用進(jìn)一步去控制好成本，也不用以改進(jìn)績效的方式去爭取更大的經(jīng)濟(jì)效益。這樣就很容易造成過度的醫(yī)療消費(fèi)，增加不可控的醫(yī)療成本，增大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的沉重負(fù)擔(dān)。那么，不按項(xiàng)目付費(fèi)，按服務(wù)單元付費(fèi)和按病種付費(fèi)是否有合理性，是否比按項(xiàng)目付費(fèi)更科學(xué)一些呢？這就需要用制度經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的理論來回答?？梢钥隙ǖ氖侵Ц斗绞绞且环N合理性的合約安排的方式。那么，既然是合約安排，在考慮風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，首先要考慮到兩個(gè)因素：風(fēng)險(xiǎn)安排和交易費(fèi)用。一個(gè)適用的合約實(shí)際上是在風(fēng)險(xiǎn)因素和交易資金之間取得一定的平衡的，最終以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)項(xiàng)目最優(yōu)化的結(jié)果。而風(fēng)險(xiǎn)又分為外生風(fēng)險(xiǎn)和內(nèi)生風(fēng)險(xiǎn)兩種。而按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療支付制度存在外生和內(nèi)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性會(huì)進(jìn)一步的加大。那么什么是內(nèi)生風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)生風(fēng)險(xiǎn)主要是締結(jié)合約的一方給另一方帶來的一定風(fēng)險(xiǎn)，具體到醫(yī)療支付服務(wù)主要是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可能會(huì)運(yùn)用誘導(dǎo)需求的手段，使不合理的醫(yī)療費(fèi)用相應(yīng)增加，從而產(chǎn)生超出預(yù)算的醫(yī)療保險(xiǎn)支付上的過度消費(fèi)。為了規(guī)避內(nèi)生風(fēng)險(xiǎn)，就要運(yùn)用更合理的設(shè)計(jì)方案和理論，避免內(nèi)生風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步產(chǎn)生，實(shí)際上就是要找到一種適用的約束和激勵(lì)的手段和機(jī)制。而外生風(fēng)險(xiǎn)主要是醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人在進(jìn)行醫(yī)療保障服務(wù)時(shí)，發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)的成本需要與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)評(píng)估預(yù)測的情況不符或之間存在的偏差。

從以上分析結(jié)果來看，作為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的一方必須要同時(shí)控制好來自這兩個(gè)方面的風(fēng)險(xiǎn)——資金安全與服務(wù)質(zhì)量。

3 關(guān)于現(xiàn)行各種醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

3.1 按項(xiàng)目付費(fèi)支付方式

這種支付方式主要依據(jù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)對(duì)象提供的服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格來付費(fèi)的。這種醫(yī)療支付方式的約束機(jī)制是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)要進(jìn)行定期必要的詳細(xì)審查，以確定這些服務(wù)項(xiàng)目和所需費(fèi)用是否是必要醫(yī)療支付消費(fèi)，以此作為依據(jù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)者進(jìn)行采取必要的獎(jiǎng)罰措施。這種方式看來好像是有一定的約束激勵(lì)機(jī)制在里面，但在實(shí)際的操作過程中，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求的行為關(guān)系比較復(fù)雜，也很難界定和判斷。又因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)部門審查的人力、物力及財(cái)力都非常有限，很難做到每一筆醫(yī)療消費(fèi)都能夠嚴(yán)格的審查。所以，這種支付方式有一定的難以控制的弊端存在。

3.2 按人頭付費(fèi)支付方式

這是一種按投保人數(shù)支付固定費(fèi)用的方式。這種方式對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的好處在于內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)得到了一定的控制，并且可以做到無需進(jìn)行事后審查。這種方式把風(fēng)險(xiǎn)的一部分轉(zhuǎn)移給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的約束機(jī)制。但相應(yīng)也會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為了降低成本而降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的弊端，有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)拒收一些患重癥而醫(yī)療費(fèi)用較高的患者，增加了醫(yī)患矛盾，造成社會(huì)的不良影響。

3.3 按病種付費(fèi)支付方式

DRGs是一種把患者科學(xué)進(jìn)行相關(guān)的分組的理論方案。其中心思想是把具有相同特點(diǎn)的同一類患者歸納為一類患者。其理論基礎(chǔ)在于對(duì)患者的病理診斷，并且會(huì)針對(duì)不同年齡、不同醫(yī)療過程、不同生理特點(diǎn)和是否出現(xiàn)并發(fā)癥等情況作出相應(yīng)的判斷。這種支付方式有效的把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)合在一起，并制定不同類型的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并且還會(huì)實(shí)行預(yù)付費(fèi)制度。這種方式也會(huì)給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來一定的外生風(fēng)險(xiǎn)，但只要合理預(yù)算實(shí)施精確的話，一般不會(huì)造成太大的風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，是一種比較合理的醫(yī)療支付方式。

4 對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的研究與對(duì)策

4.1 要樹立積極進(jìn)取的醫(yī)療改革的理念

現(xiàn)行體制下，醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革的重點(diǎn)環(huán)節(jié)還是要立足于在醫(yī)患的信息不可能完全對(duì)等的一種狀態(tài)下，積極避免醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)完全承擔(dān)控制醫(yī)療服務(wù)成本的主要責(zé)任，提供的一種合理的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，使得醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在這種支付方式下既能夠主動(dòng)做到積極控制成本，又能夠以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量和合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方案來增加更多的服務(wù)利潤。這種支付方式應(yīng)給予醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)更多的正向激勵(lì)機(jī)制，使其不作出有違醫(yī)護(hù)道德，甚至是違反法紀(jì)的事。

值得指出的是有許多支付方式其實(shí)是按項(xiàng)目付費(fèi)的一種變形，而看起來卻很像是預(yù)付制。這類付費(fèi)方式是一種限額制的付費(fèi)方式，以實(shí)際費(fèi)用超過限額后按限額來支付。而實(shí)際費(fèi)用未到限額以實(shí)際發(fā)生費(fèi)用來支付，而實(shí)際費(fèi)用與限額之間的差價(jià)并不歸醫(yī)療服務(wù)方所有，所以，醫(yī)療服務(wù)方并沒有義務(wù)去節(jié)省支付費(fèi)用，而卻會(huì)以限額為基本目標(biāo)來開展服務(wù)，有可能造成醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)誤導(dǎo)。其實(shí)這種支付方式并沒有把內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給醫(yī)療服務(wù)方，也并沒有用一種有效的激勵(lì)機(jī)制很好地使醫(yī)療服務(wù)方自覺控制醫(yī)療費(fèi)用，并且作為醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)在解決醫(yī)療供求雙方信息不對(duì)等的問題上也沒有找到有效的方法。

4.2 醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)支付方式的思考與對(duì)策

從以上的對(duì)現(xiàn)行支付方式的特點(diǎn)規(guī)律把握來看，因現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系供需關(guān)系的復(fù)雜性的需要，是很難選用一種單一的支付方式來解決的。應(yīng)考慮結(jié)合不同的情況，選用多種綜合醫(yī)療服務(wù)支付方式。

4.2.1 門診看病應(yīng)采取按人頭付費(fèi)制 因?yàn)橛性S多案例已經(jīng)足夠證明用門診統(tǒng)籌的方式是可取的，這是根據(jù)門診的醫(yī)療服務(wù)可滿足于基本醫(yī)療保障的服務(wù)特點(diǎn)，比較符合對(duì)所有人均享有初級(jí)醫(yī)護(hù)保障的基本要求。并且經(jīng)過預(yù)算就很容易確定投保人數(shù)規(guī)模的人均費(fèi)用，并能夠完全符合于按人頭付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)。并且可以做到有效控制醫(yī)療成本，不用擔(dān)心產(chǎn)生不必要的醫(yī)療內(nèi)生風(fēng)險(xiǎn)，而且低成本的投入對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基金的安全是一個(gè)比較適用的選擇。在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上可以選用全科醫(yī)生的制度，并以激勵(lì)的方式保證和促進(jìn)全科醫(yī)生提供好保質(zhì)保量的服務(wù)。

4.2.2 住院治療應(yīng)采用DRGs支付方式 這種支付方式來源于西方發(fā)達(dá)國家，并根據(jù)國情產(chǎn)生了不同的演變方式。因此，我國也可根據(jù)自身國情，在借鑒他國經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上，設(shè)計(jì)演變自己的DRGs醫(yī)療支付方式。如在過渡期間，可采用診斷詳細(xì)、治療方法相對(duì)固化、并發(fā)癥少的病種先行按病種付費(fèi)方式。其它可用按總額、按項(xiàng)目、按服務(wù)單元的組合進(jìn)行支付。

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（收稿日期：2018-03-13）