家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式對(duì)社區(qū)慢性病高危人群的干預(yù)效果分析

尹荷芳

[摘要] 目的 研究分析社區(qū)慢性病高危人群采用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式實(shí)施干預(yù)的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析2016年8月—2017年8月該社區(qū)門診接診的慢性病高?；颊?26例的臨床資料，分成兩組，對(duì)照組開展常規(guī)診療模式干預(yù)后，觀察組開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，比較兩組干預(yù)效果以及干預(yù)前后兩組患者健康知識(shí)掌握評(píng)分變化情況。結(jié)果 觀察組患者得到95.24%（60/63）的有效率，較對(duì)照組82.54%（52/63）的干預(yù)效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的健康知識(shí)評(píng)分掌握情況均有不同程度的提高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 社區(qū)慢性病高危人群進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式能夠有效提高患者對(duì)健康的重視，相關(guān)知識(shí)水平亦掌握相應(yīng)的提高，日常生活中更加注意，疾病也得到有效的緩解，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式；社區(qū)慢性病高危人群；干預(yù)效果

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）05（c）-0015-03

[Abstract] Objective This paper tries to study and analyze the application effects of community-based doctors signing service models for high-risk chronic diseases in the community. Methods 126 cases of high-risk chronic diseases in the outpatient department of the community from August 2016 to August 2017 were retrospectively analyzed and divided into two groups. The control group carried out routine diagnosis and treatment mode. The observation group carried out family doctor contracted service mode， and compared the effect of the intervention of the two groups and the changes of the knowledge scores of the two groups of patients before and after the intervention. Results The observation group of 95.24%（60/63） effective rate of intervention， which was significantly different from the control group's 82.54% （52/63）， with significant difference in intervention effect， with statistical significance（P<0.05）. After the intervention， the scores of the health knowledge scores of the two groups were improved to varying degrees， and there were differences between the two groups，with statistical significance（P<0.05）. Conclusion The signing service model for family doctors who are at high risk for chronic diseases in the community effectively improves the patient's attention to health. The relevant knowledge level is grasped accordingly， daily life is paid more attention， and the disease is effectively relieved. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Family doctor signing service model； Community chronic high-risk population； Intervention effect

隨著近幾年人們飲食習(xí)慣，環(huán)境，學(xué)習(xí)、工作等壓力的增加造成慢性疾病的人群呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)。慢性病人群日常一般在社區(qū)門診接受診治，所以加強(qiáng)多社區(qū)門診的干預(yù)，對(duì)緩解患者病情，注重健康生活方式等具有重要的意義。該文主要研究分析社區(qū)慢性病高危人群采用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式干預(yù)的效果，采用隨機(jī)數(shù)字法將2016年8月—2017年8月該社區(qū)門診接診的慢性病高?；颊?26例分成兩組，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該社區(qū)門診接診的慢性病高危患者126例的臨床資料分成兩組，每組63例，兩組基本資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)診療模式，通過電話或短信方式，告知患者復(fù)查或進(jìn)行定期的檢查；對(duì)患者的用藥等疑問全面解答。

觀察組患者采用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式具體操作如下：首先進(jìn)行簽約，簽約是在完全自主意愿、平等公開的形式下進(jìn)行，以家庭為單位，患者與選擇的醫(yī)生進(jìn)行簽約；簽約的內(nèi)容包括患者的病情的評(píng)估，服務(wù)條款，家庭醫(yī)生和患者之間的責(zé)任劃分，義務(wù)、權(quán)利等多方面存在法律效應(yīng)的協(xié)議。協(xié)議簽訂之后，家庭醫(yī)生調(diào)查患者的個(gè)人資料、病情程度、家庭狀況、用藥情況、治療依從性等多方面，并制定相應(yīng)的具有針對(duì)性的干預(yù)方案。

干預(yù)方案包括：為患者開展健康教育，同時(shí)為治療性生活方式開展干預(yù)，全科醫(yī)生依照患者的實(shí)際情況，以及是否存在心血管危險(xiǎn)因素以及冠心病等，為其開展健康數(shù)據(jù)分析和評(píng)估健康風(fēng)險(xiǎn)，明確個(gè)性化治療方案，為患者的飲食、血脂以及體質(zhì)量指數(shù)開展治療性生活方式干預(yù)，指導(dǎo)患者按時(shí)來到門診接受監(jiān)測(cè)，掌握藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)情況，同時(shí)及時(shí)對(duì)治療方案與轉(zhuǎn)診進(jìn)行調(diào)整，團(tuán)隊(duì)成員需要全力配合醫(yī)生實(shí)施健康教育，每周對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪一次，每個(gè)月開展健康講座一次，開展一對(duì)一健康教育以及健康管理微信交流等，每個(gè)月對(duì)于干預(yù)效果實(shí)施評(píng)估，干預(yù)具體內(nèi)容包括飲食指導(dǎo)、心理健康指導(dǎo)以及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，患者利用簽約聯(lián)系卡上所記錄的聯(lián)系方式，隨時(shí)與團(tuán)隊(duì)成員聯(lián)系，進(jìn)行健康咨詢；向患者及其家屬發(fā)放疾病手冊(cè)，主要內(nèi)容為各階段防范要點(diǎn)，飲食指導(dǎo)等，囑咐閱讀，提高患者、家屬配合度，共同幫助患者渡過難關(guān)；對(duì)于患者的表達(dá)和訴求，應(yīng)耐心聽取，鼓勵(lì)患者適當(dāng)做情緒方面的釋放，并表示足夠的理解與尊重；幫助患者認(rèn)清哪些屬于自身出現(xiàn)的非理性情緒，向患者說明非理性情緒較容易使機(jī)體內(nèi)分泌發(fā)生紊亂，影響恢復(fù)；指導(dǎo)患者如何自我調(diào)節(jié)，如深呼吸法、松弛法等，以放松身心。

追蹤檢查管理：將患者及家屬的聯(lián)系方式進(jìn)行互相留存，通過網(wǎng)絡(luò)、電話、視頻等方式對(duì)患者的情況進(jìn)行跟蹤；利用當(dāng)今發(fā)達(dá)的通訊網(wǎng)絡(luò)，開通科室微信公眾號(hào)、微博，定期推送疾病相關(guān)知識(shí)，提供患者學(xué)習(xí)知識(shí)的途徑，也方便其查詢自身疑問。建立病友間微信群、QQ群，將患者集中，一方面方便病友經(jīng)驗(yàn)交流，也便于提出對(duì)護(hù)理工作的建議。并將相關(guān)的資料進(jìn)行郵寄等，對(duì)患者出現(xiàn)的問題及時(shí)解答，并根據(jù)患者的情況適當(dāng)調(diào)整干預(yù)方案。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者健康知識(shí)掌握評(píng)分、SDS、SAS評(píng)分。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月的跟蹤隨訪，患者各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到正常水平值，判定為顯效；患者各項(xiàng)指標(biāo)較干預(yù)前有改善，但仍為恢復(fù)到正常水平，判定為有效；患者各項(xiàng)指標(biāo)無改善甚至加重，判定為無效。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)定：評(píng)分0～80分，總分大于50分即判定為焦慮、抑郁情緒，分?jǐn)?shù)越高，說明焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)效果比較

觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者干預(yù)前后健康知識(shí)掌握評(píng)分變化情況

兩組患者接受干預(yù)前健康知識(shí)評(píng)分掌握情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組SDS、SAS評(píng)分在干預(yù)前后變化調(diào)查情況比較

接受護(hù)理前，兩組患者的SAS與SDS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)不同的干預(yù)實(shí)施后，兩組患者的不良情緒均得到不同程度的緩解，兩組之間評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

慢性病發(fā)病人群主要為老年人，日常診療主要通過社區(qū)門診進(jìn)行，近幾年隨著我國老齡人口的快速增長，致使慢性病的發(fā)病人數(shù)呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)，由于社區(qū)醫(yī)院如何對(duì)診療服務(wù)的提高，對(duì)于改善慢性病患者的情況具有重要的意義。

家庭簽約醫(yī)生的實(shí)施是通過組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，選擇具有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床?？漆t(yī)生若干，簽訂服務(wù)協(xié)議，為患者建立健康檔案，了解患者一般資料，性別、年齡、吸煙、飲酒以及服藥情況等，上門為簽約患者進(jìn)行身體檢查，評(píng)估健康情況，做記錄進(jìn)行備案，根據(jù)患者評(píng)估的結(jié)果來進(jìn)行擬定針對(duì)性的治療方案，并根據(jù)病情實(shí)施治療方案，定期進(jìn)行隨訪，檢測(cè)患者相關(guān)疾病情況，進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)結(jié)果調(diào)整方案，與患者及其家屬保持良好的溝通關(guān)系，留下聯(lián)系方式，以便患者隨時(shí)咨詢，定期為患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，以及相關(guān)疾病知識(shí)的普及，并為患者提供健康習(xí)慣行為指導(dǎo)，以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠盟幷f明，提高患者的依從性。開展的家庭簽約服務(wù)模式屬于一類新型的診療模式，是利用醫(yī)生為主體，家庭為基礎(chǔ)單位，以社區(qū)為范圍的新型綜合醫(yī)療服務(wù)。通過對(duì)患者的個(gè)人信息、家庭信息等收集，建立檔案，更為直觀地了解患者的狀態(tài)，進(jìn)行有效的干預(yù)，從而達(dá)到提高治療質(zhì)量、改善生活習(xí)慣和提高依從性的目的。

該次研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，觀察組患者得到95.24%（60/63）的有效率，較對(duì)照組82.54%（52/63）的干預(yù)效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)干預(yù)后，兩組患者的健康知識(shí)評(píng)分掌握情況均有不同程度的提高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。充分說明社區(qū)慢性病高危人群進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式能夠有效提高患者對(duì)健康的重視，相關(guān)知識(shí)水平亦掌握相應(yīng)的提高，日常生活中更加注意，疾病也得到有效的緩解；同時(shí)家庭簽約服務(wù)模式是由政府做依托，國家扶持項(xiàng)目，收費(fèi)較低，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-02-24）