我國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)問題分析

劉蕾

[摘要] 該文通過對(duì)我國(guó)目前精神疾病的發(fā)展、負(fù)擔(dān)及立法現(xiàn)狀的研究，從資源、就業(yè)人員素質(zhì)、康復(fù)體系、文化價(jià)值觀等方面分析了我國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展面對(duì)的主要困難，針對(duì)這些困難，從調(diào)整供需矛盾政策方向、改善服務(wù)人員結(jié)構(gòu)、增強(qiáng)康復(fù)體系建設(shè)、加大宣傳教育力度等角度提出對(duì)策建議。

[關(guān)鍵詞] 精神疾病；精神衛(wèi)生；衛(wèi)生服務(wù)

[中圖分類號(hào)] R-1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）09（b）-0191-03

[Abstract] This arfide through the research on the development， burden and legislative status of mental illness in China， we have analyzed the resources， the quality of employed people， the rehabilitation system and cultural values. In view of these difficulties， the main difficulties faced by the development of mental health services in China are to propose countermeasures from the perspectives of adjusting the contradiction between supply and demand policies， improving the structure of service personnel， strengthening the construction of rehabilitation systems， and strengthening publicity and education.

[Key words] Mental illness； Mental health； Health services

世界衛(wèi)生組織2001年的報(bào)告以精神衛(wèi)生為主題—新希望、新理解，希望社會(huì)各界加強(qiáng)對(duì)精神衛(wèi)生重要性及精神障礙所致負(fù)擔(dān)的認(rèn)識(shí)，使人們正確了解精神障礙對(duì)人類、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)方面的影響[1]。改革開放以來，伴隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，就業(yè)問題、價(jià)值觀轉(zhuǎn)變、生活環(huán)境等多方面的快速變化，我國(guó)居民的精神疾病數(shù)量增加，種類增多。根據(jù)世界衛(wèi)生組織推算，中國(guó)神經(jīng)精神疾病負(fù)擔(dān)到2020年將上升至疾病總負(fù)擔(dān)的1/4[2]。同時(shí)，2016年政府出臺(tái)文件，探索全國(guó)事業(yè)單位取消編制，精神病醫(yī)院同樣在該范圍之內(nèi)。去編制化后，醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)務(wù)人員的生存、醫(yī)院公益性的履行都面臨考驗(yàn)[3]。因此，我國(guó)精神疾病負(fù)擔(dān)面臨雙重壓力。

1 我國(guó)精神衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 精神疾病發(fā)展及負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀

我國(guó)目前嚴(yán)重精神病患者約有1 600萬，其中約有850萬人口有精神分裂癥；還有約600萬癲癇病患者，神經(jīng)精神疾病在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)中排名首位，約占疾病總負(fù)擔(dān)的20%[4]。截至2017年底，全國(guó)已經(jīng)登記在冊(cè)的嚴(yán)重精神障礙患者580萬人。此外，17歲以下兒童和青少年存在心理障礙，具有行為問題的多達(dá)3 000萬，婦女、老年人以及受災(zāi)群體特有的各類精神和行為問題也不容忽視。國(guó)內(nèi)外研究都顯示，精神與行為問題仍存在增長(zhǎng)的趨勢(shì)。但是，我國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)資源，包括人才質(zhì)量與數(shù)量，基礎(chǔ)設(shè)施與設(shè)備等，并沒有伴隨這種發(fā)展趨勢(shì)而發(fā)展擴(kuò)張，相反，短缺且分布不均的情況更加嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)共有精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)1 650家，精神科床位22.8萬張，平均1.71張/萬人口（全球平均4.36張/萬人口），精神科醫(yī)師2萬多名，平均1.49名/10萬人口（全球中高收入水平國(guó)家平均2.03名/10萬人口），主要分布在省級(jí)和地市級(jí)，精神障礙社區(qū)康復(fù)體系尚未建立[4-5]。同時(shí)，精神疾病住院治療對(duì)于多數(shù)中國(guó)居民來說都是沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。衛(wèi)生部第3次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查表明，各種疾病應(yīng)住院而未住院率高達(dá)41.61%[7]。一些流行病學(xué)調(diào)查指出，我國(guó)各類精神疾病的患病率為17.5%，在精神病性障礙患者中，有將近30%從來沒有接受專業(yè)幫助[8]。

1.2 精神衛(wèi)生立法情況

近幾年，我國(guó)在精神衛(wèi)生立法方面的進(jìn)展顯示出國(guó)家對(duì)精神疾病患者在治療和康復(fù)中權(quán)利的關(guān)注。2005年，中央補(bǔ)助地方重性精神疾病項(xiàng)目（簡(jiǎn)稱686項(xiàng)目）在全國(guó)正式啟動(dòng)（6種重性精神疾?。壕穹至寻Y、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等）。2009年，重性精神疾病納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。2012年，衛(wèi)生部正式出臺(tái)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》。2012年以前，國(guó)家沒有一部專門的精神衛(wèi)生法，僅僅在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的城市如上海、廣州等有各自的精神衛(wèi)生管理?xiàng)l例。2012年10月26日，《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》經(jīng)過了十多年、數(shù)十次對(duì)草案的討論終于正式頒布，自2013年5月1日起施行，從法律上保障了精神病人的權(quán)利。2015年3月25日，國(guó)家六部委（國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、中央綜治辦、公安部、民政部、人力資源社會(huì)保障部、中國(guó)殘聯(lián)）聯(lián)合發(fā)文—《關(guān)于開展全國(guó)精神衛(wèi)生綜合管理試點(diǎn)工作的通知》，每省、自治區(qū)、直轄市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)確定1個(gè)精神衛(wèi)生綜合管理試點(diǎn)區(qū)。2015年6月4日，國(guó)務(wù)院辦公廳以國(guó)辦發(fā)〔2015〕44號(hào)轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等部門《全國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015—2020年）》，全面部署未來幾年貫徹實(shí)施《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》、加快推進(jìn)精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展各項(xiàng)工作。

2 精神衛(wèi)生服務(wù)的主要困難

2.1 精神衛(wèi)生服務(wù)資源嚴(yán)重不足

一方面人力資源不足。在普通衛(wèi)生服務(wù)人員中，大約為每200人擁有一名專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量的嚴(yán)重不足，使得現(xiàn)有的精神衛(wèi)生服務(wù)人員工作強(qiáng)度很大。職業(yè)的辛苦與回報(bào)的微博，也使得這一行業(yè)的服務(wù)人員流失嚴(yán)重，服務(wù)的質(zhì)量受到影響，這一專業(yè)的發(fā)展也受到限制，并形成惡性循環(huán)，對(duì)精神衛(wèi)生的發(fā)展極為不利，很難滿足對(duì)精神病患者的治療和康復(fù)需求。另一方面物力資源不足。一直以來，中國(guó)精神衛(wèi)生的物質(zhì)資源投入相對(duì)于其他醫(yī)療領(lǐng)域來說一直受到忽視，精神科床位數(shù)顯著偏低，但現(xiàn)有的精神科床位仍有20%～35%的空床率。說明現(xiàn)有精神科的服務(wù)能力相對(duì)于精神衛(wèi)生服務(wù)需求是“資源短缺”的，但相對(duì)于精神患者的支付能力是“資源過?！钡?。目前精神衛(wèi)生服務(wù)資源存在供需矛盾。

2.2 專業(yè)服務(wù)隊(duì)伍的人員結(jié)構(gòu)不合理

據(jù)國(guó)家嚴(yán)重精神障礙管理信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)每10萬人口平均僅有1.49名精神科醫(yī)師和3名精神科護(hù)士，與發(fā)達(dá)國(guó)家的水平相差極大，在貧困地區(qū)，如西北地區(qū)，精神衛(wèi)生專業(yè)人員非常稀少。此外，精神衛(wèi)生專業(yè)人員資歷偏低，精神科醫(yī)師的高級(jí)職稱約占整個(gè)專科醫(yī)師的13.38%，精神科護(hù)士的高級(jí)職稱占整個(gè)護(hù)士群體的0.19%。雖然高級(jí)職稱和大學(xué)學(xué)歷人員的人數(shù)有所增加，但各級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)中醫(yī)療業(yè)務(wù)技術(shù)人員的隊(duì)伍改善程度不顯著，總體職稱/學(xué)歷仍然偏低。

另外，精神衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍中的其他專業(yè)人才（心理咨詢師、康復(fù)治療師等）嚴(yán)重匱乏。盡管目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)建立關(guān)于心理咨詢師的考試制度，但由于處于專業(yè)發(fā)展初期，這一證照的含金量不高，很難滿足患者的需求。社會(huì)工作師執(zhí)業(yè)資格考試2008年開始以來，能通過中級(jí)社工考試的不足10萬人，且由于缺乏精神科專業(yè)知識(shí)的訓(xùn)練，大部分社工師也不能勝任精神科社會(huì)工作。目前我國(guó)還沒有康復(fù)治療師的全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 精神障礙社區(qū)康復(fù)體系缺乏

完善的康復(fù)體系對(duì)精神病人的康復(fù)十分重要。精神病人走出醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)進(jìn)入社區(qū)進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練，才有可能真正回歸社會(huì)，但我國(guó)目前的社區(qū)康復(fù)體系非常缺乏。部分地方即使有職業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)，但大多仍然被視為在社區(qū)監(jiān)管精神病患者行為的一種手段。另外，職業(yè)康復(fù)工作者人員缺乏、專業(yè)訓(xùn)練不足，不能很好地完成職業(yè)康復(fù)服務(wù)。

2.4 人們對(duì)精神衛(wèi)生知曉率低

我國(guó)精神疾病治療率低下，主要原因是人們對(duì)精神衛(wèi)生知曉率低，精神衛(wèi)生知識(shí)匱乏，對(duì)理應(yīng)尋求心理幫助的常見心理問題缺乏了解。社會(huì)整體對(duì)精神病患者帶有很強(qiáng)的偏見，一定程度上把精神患者“妖魔化”，對(duì)精神患者的排斥導(dǎo)致精神病患者及其家屬有著很強(qiáng)的“病恥感”，影響了其救助過程。一些患者甚至出現(xiàn)諱疾忌醫(yī)而貽誤治療最佳時(shí)機(jī)的情況。

2.5 醫(yī)患矛盾凸顯，折射出深層的社會(huì)問題

近年來，醫(yī)患之間的矛盾問題已經(jīng)成為一個(gè)突出的問題，由于人力資源嚴(yán)重不足，醫(yī)生和患者都面臨很多困惑和不滿。大多數(shù)醫(yī)生有教學(xué)和科研的任務(wù)，他們既要從事這部分工作，又要開展大量的臨床服務(wù)。而患者認(rèn)為醫(yī)生太忙，工作時(shí)沒有充分的時(shí)間聽患者講話，醫(yī)院要求住院患者必須有人陪護(hù)，患者親屬需要上班賺錢給患者看病，請(qǐng)陪護(hù)又太貴，以及因藥費(fèi)太貴對(duì)醫(yī)生不滿。

3 應(yīng)對(duì)困難的主要建議

中國(guó)的衛(wèi)生改革與發(fā)展堅(jiān)持“以政府為主導(dǎo)、適當(dāng)利用市場(chǎng)機(jī)制”的方針，努力建立與中國(guó)國(guó)情相適應(yīng)、與國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)、與人民健康需求相匹配的比較完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。根據(jù)這一指導(dǎo)思想，提出如下建議。

①針對(duì)中國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)投入不足與相對(duì)過剩的矛盾，在調(diào)整精神衛(wèi)生行業(yè)資源配置方式，整合服務(wù)體系的基礎(chǔ)上，加大政府財(cái)政投入，建立起中央、省和市級(jí)三級(jí)財(cái)政分擔(dān)的精神衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)基金，實(shí)施針對(duì)6種重性精神疾病的重點(diǎn)關(guān)注治療項(xiàng)目，專研六種主要精神病的治愈率，降低復(fù)發(fā)率。并對(duì)治療費(fèi)用上制定相關(guān)政策，以減輕精神病人的負(fù)擔(dān)。

②針對(duì)專業(yè)服務(wù)隊(duì)伍人員結(jié)構(gòu)不合理的情況，為了提高專業(yè)隊(duì)伍的服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)精神衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，需要對(duì)大部分現(xiàn)有的專業(yè)人員進(jìn)行繼續(xù)教育。進(jìn)一步完善管理制度，創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)的從業(yè)人員的資格認(rèn)證和專業(yè)技術(shù)體系，建立多學(xué)科合作的人才隊(duì)伍。

③針對(duì)精神障礙社區(qū)康復(fù)體系缺乏的情況，2013年實(shí)施的《精神衛(wèi)生法》第五十四和五十五條對(duì)此明確了社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任和義務(wù)：社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為需要康復(fù)的精神障礙患者提供場(chǎng)所和條件，對(duì)患者進(jìn)行生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力等方面的康復(fù)訓(xùn)練；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者提供精神科基本藥物維持治療，并為社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)提供有關(guān)精神障礙康復(fù)的技術(shù)指導(dǎo)和支持。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供指導(dǎo)，首先是灌輸和指導(dǎo)正確的康復(fù)理念，使他們清晰地辨別和發(fā)展精神病人的職業(yè)潛能和能力，另外，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置職業(yè)康復(fù)工作者的培養(yǎng)計(jì)劃，提升職業(yè)康復(fù)的水平和研究，為精神病人提供良好的康復(fù)環(huán)境。

④應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)精神病的預(yù)防工作，通過社區(qū)教育，提高正常人群對(duì)精神病的認(rèn)知，轉(zhuǎn)變觀念，擴(kuò)大心理衛(wèi)生常識(shí)宣傳，消除社會(huì)對(duì)精神病人的偏見、歧視，為精神病患者的治療和康復(fù)營(yíng)造一個(gè)良好的社會(huì)人文環(huán)境。另外提升對(duì)個(gè)人精神衛(wèi)生的保健意識(shí)，轉(zhuǎn)變生活觀念，過積極、健康、有意義的生活，提高心理健康水平，為預(yù)防精神病構(gòu)筑一個(gè)自我防護(hù)網(wǎng)。

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（收稿日期：2018-06-13）