淺談公立醫(yī)院成本核算的保障建設(shè)

林琳 周菊香

[摘要] 該文在新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》執(zhí)行5年之際，就該市公立醫(yī)院全成本核算工作展開調(diào)查，并從組織保障、制度保障、信息化保障3個(gè)角度進(jìn)行分析，提出建立健全保障建設(shè)是實(shí)現(xiàn)成本核算科學(xué)化、精細(xì)化的基礎(chǔ)，并從這3個(gè)方面對(duì)成本核算的優(yōu)化提出建議。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院；成本核算；保障建設(shè)

[中圖分類號(hào)] R197.322 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）09（b）-0110-03

[Abstract] In the five years of implementation of the new "Hospital Financial System"， this paper investigates the full cost accounting of public hospitals in our city， and analyzes it from the perspectives of organizational security， institutional security and information security， and proposes to establish a sound security construction. It is the basis for the scientific and refined cost accounting， and proposes the optimization of cost accounting from these three aspects.

[Key words] Public hospital； Cost accounting； Guarantee construction

醫(yī)院成本核算是科學(xué)制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、有效配置醫(yī)療資源、建立財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的重要基石，為醫(yī)院控制成本、績效考核和經(jīng)營分析決策提供數(shù)據(jù)支持。近年來，提高成本管理水平成為公立醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化管理的重點(diǎn)之一，其中成本核算是成本管理的重要組成部分[1]。為了提高成本核算的精確性，2012年財(cái)政部和國家衛(wèi)計(jì)委制定新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，專設(shè)“成本管理”篇章，從理論層面為醫(yī)院成本核算提供指導(dǎo)意見，但在應(yīng)用層面未形成普適性的、可操作性的具體核算辦法和實(shí)施細(xì)則，大多數(shù)公立醫(yī)院成本核算簡單、粗獷。

基于此背景，該文就杭州市公立醫(yī)院成本核算保障機(jī)制建設(shè)情況展開調(diào)研與分析。研究發(fā)現(xiàn)，成本核算保障機(jī)制不健全是影響成本核算工作有效開展的重要原因之一，提出必須從組織、制度、信息化3個(gè)方面健全成本核算的保障機(jī)制，從而保證成本核算的有效開展。

1 成本核算保障建設(shè)現(xiàn)狀分析

通過對(duì)該市公立醫(yī)院成本核算保障建設(shè)現(xiàn)狀的調(diào)研分析發(fā)現(xiàn)，成本核算保障建設(shè)不健全是該市多數(shù)公立醫(yī)院普遍存在的共性問題，主要表現(xiàn)在以下3個(gè)方面。

1.1 組織保障建設(shè)有待健全

新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》明確成本核算的目的是真實(shí)、科學(xué)地反映醫(yī)療服務(wù)成本構(gòu)成，依托成本建立合理的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)系統(tǒng)，完善醫(yī)療分配制度，建立財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，是成本控制和決策的重要前提[2]。然而，調(diào)查發(fā)現(xiàn)實(shí)務(wù)界普遍存在“為核算而核算”的現(xiàn)象，或?yàn)樨?cái)務(wù)報(bào)表成本數(shù)據(jù)而核算，或?yàn)橐允罩ЫY(jié)余為主的獎(jiǎng)金核算而核算。成本核算目的扭曲使“成本核算是財(cái)務(wù)部門的事”成為一種普遍認(rèn)識(shí)，從而導(dǎo)致多數(shù)醫(yī)院的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組形同虛設(shè)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該市各公立醫(yī)院雖然大多數(shù)設(shè)有成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，但很少真正發(fā)揮其領(lǐng)導(dǎo)作用，“一把手”普遍缺乏對(duì)成本核算重要性的長遠(yuǎn)認(rèn)識(shí)，組織成員間也缺乏良好的分工和合作，缺乏對(duì)成本信息的及時(shí)溝通和交流，成本數(shù)據(jù)得不到及時(shí)記錄、成本核算難以科學(xué)和精確，成本監(jiān)督、控制、分析和考核等后續(xù)工作真正開展的少之又少，難以有效降低醫(yī)院成本，難以合理配置資源。

1.2 制度保障建設(shè)有待完善

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該市公立醫(yī)院雖普遍開展成本核算，但多數(shù)醫(yī)院未形成系統(tǒng)、完善的成本核算制度，具體包括以下幾方面。

1.2.1 成本核算內(nèi)容欠完整 根據(jù)核算對(duì)象的不同，成本核算可分為醫(yī)院成本核算、科室成本核算、項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算，這在2012年出臺(tái)的新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》以及2015年7月國家衛(wèi)生計(jì)生委和國家藥管局聯(lián)合發(fā)布的《縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算操作辦法》均有明確表述。但新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算操作辦法》重點(diǎn)對(duì)科室成本核算做了詳實(shí)講解，而對(duì)于項(xiàng)目成本核算、病種成本核算僅做了簡單說明，從而導(dǎo)致實(shí)踐中沒有統(tǒng)一的方法和標(biāo)準(zhǔn)。再加上由于缺乏對(duì)成本核算正確觀念的傳導(dǎo)以及完善的成本核算組織架構(gòu)，該市各公立醫(yī)院開展的成本核算幾乎都停留在科室層面，沒有一家醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、診次和床日成本核算。

1.2.2 成本核算配套細(xì)則缺乏 由于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)復(fù)雜、成本種類繁多，再加上醫(yī)療診治活動(dòng)跨團(tuán)隊(duì)合作頻繁，因此，極需出臺(tái)相對(duì)統(tǒng)一的可操作性的成本核算實(shí)施細(xì)則。然而在實(shí)務(wù)界，目前尚未從行業(yè)高度出臺(tái)系統(tǒng)、規(guī)范的配套指引，各公立醫(yī)院成本核算細(xì)則自行構(gòu)建、主觀隨意性較大。如病區(qū)電費(fèi)，在沒裝電表的醫(yī)院中，有些按病區(qū)收入分?jǐn)?，有些按病區(qū)面積分?jǐn)?，有些則按工作量分?jǐn)偂３杀竞怂憧趶讲灰皇钩杀竞怂憬Y(jié)果不具有可比性，從而約束成本數(shù)據(jù)在各醫(yī)院間的橫向比較，大大降低了數(shù)據(jù)的共享度。

1.2.3 成本分?jǐn)倕?shù)欠合理 新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》雖然指出成本分?jǐn)倕?shù)包括人數(shù)、收入、面積、占用資產(chǎn)等，但并沒有詳細(xì)規(guī)定這些參數(shù)適用的范圍，再加上成本核算員素質(zhì)參差不齊，該市各公立醫(yī)院普遍存在“成本分?jǐn)偽窗凑粘杀拘再|(zhì)選擇合適的分配參數(shù)”的現(xiàn)象，成本核算結(jié)果不能真實(shí)反映科室成本。其次，新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本可按項(xiàng)目收入在總項(xiàng)目中的比重進(jìn)行分配，但由于目前公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，而非實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)，醫(yī)院不具有自主制定價(jià)格的權(quán)力[3]，因此，以低于成本價(jià)的醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格作為參數(shù)存在較大爭議。

1.3 信息化保障力度有待加強(qiáng)

成本核算需要對(duì)醫(yī)院所有業(yè)務(wù)活動(dòng)的耗費(fèi)按成本對(duì)象進(jìn)行歸集和分配，再加之成本類別、核算單元、分?jǐn)偡椒ê头謹(jǐn)偛襟E眾多，需要借助信息系統(tǒng)輔助完成。但由于缺乏對(duì)成本核算的高度重視，該市部分醫(yī)院成本核算系統(tǒng)自動(dòng)化程度低，各業(yè)務(wù)系統(tǒng)各自獨(dú)立運(yùn)行而缺乏有效接口，因此給成本核算帶來兩方面的困境：①成本核算所需數(shù)據(jù)需通過各業(yè)務(wù)系統(tǒng)采集并手工加工獲得，這不僅增加了成本核算員的工作量，還降低了成本核算數(shù)據(jù)的精確性；②各業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間缺乏良好的數(shù)據(jù)共享，該標(biāo)準(zhǔn)化的信息卻不能同步更新，加大了成本核算利用信息資源的難度。

2 成本核算優(yōu)化建議

2.1 組織保障

首先，要強(qiáng)化全體員工的成本意識(shí)。個(gè)人是構(gòu)成組織的基本單元，個(gè)人工作行為對(duì)員工績效產(chǎn)生顯著影響，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為對(duì)組織績效的影響[4]。全員的工作態(tài)度對(duì)醫(yī)院節(jié)能減耗產(chǎn)生重大影響，因此要定期開展員工成本管理基礎(chǔ)教育和培訓(xùn)工作，將成本效益理念作為醫(yī)院文化建設(shè)的重點(diǎn)，有利于員工樹立正確的成本觀，提高員工的開源節(jié)流意識(shí)，在工作中自覺減少浪費(fèi)降低成本，提高醫(yī)院的成本管理水平。其次，建立完善的成本核算組織架構(gòu)。在成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，建立以行政后勤、臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔為主的業(yè)務(wù)部門，業(yè)務(wù)活動(dòng)歸口相關(guān)部門管理，由財(cái)會(huì)部門具體負(fù)責(zé)成本核算工作，形成多層次、多部門協(xié)作的成本核算三級(jí)組織架構(gòu)，見圖1。

明確三級(jí)組織崗位職責(zé)：①領(lǐng)導(dǎo)小組，即成本決策和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，在醫(yī)院層面負(fù)責(zé)成本核算框架的設(shè)計(jì)及制度的確定；②業(yè)務(wù)部門，成本專管員對(duì)部門內(nèi)的成本耗用及時(shí)記錄、統(tǒng)計(jì)、核對(duì)、跟蹤反饋，做好相關(guān)成本報(bào)表工作；③財(cái)會(huì)部門，是醫(yī)院成本核算的核心部門，負(fù)責(zé)具體成本核算制度的擬定，完成日常成本核算、成本分析和成本控制管理工作，尤其注重成本信息的及時(shí)反饋，幫助業(yè)務(wù)部門加強(qiáng)成本控制，有效杜絕浪費(fèi)現(xiàn)象。

2.2 制度保障

成本核算包括醫(yī)院成本核算、科室成本核算、項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。因此，各公立醫(yī)院必須建立健全一整套包括成本核算、成本分析、成本監(jiān)控、成本考評(píng)等成本管理制度。在成本核算制度建設(shè)方面，必須建立和完善院級(jí)、科室級(jí)、項(xiàng)目級(jí)等各級(jí)成本核算制度和實(shí)施細(xì)則。如科室級(jí)成本核算，要明確成本分?jǐn)倕?shù)的選擇充分考慮成本產(chǎn)生的動(dòng)因，要明確成本核算單元最小化設(shè)置的判斷標(biāo)準(zhǔn)。又如開展醫(yī)療項(xiàng)目成本核算時(shí)，要明確其是在科室成本的基礎(chǔ)上，將科室提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為核算對(duì)象，能直接計(jì)入項(xiàng)目的成本直接計(jì)入，不能直接計(jì)入項(xiàng)目的成本按照作業(yè)成本法分?jǐn)傆?jì)入，分?jǐn)倕?shù)的選擇需調(diào)研醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的各作業(yè)成本當(dāng)量系數(shù)[5]，并參照2012年版的《全國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范工作手冊(cè)》，最終核算出醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的單位成本及其構(gòu)成。此外，為了充分調(diào)動(dòng)成本核算相關(guān)部門和員工的積極性，必須出臺(tái)行之有效的激勵(lì)制度，獎(jiǎng)勤罰懶，讓全員職工都主動(dòng)參與到成本管理工作中。

2.3 信息化保障

將醫(yī)院HIS系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)與成本核算系統(tǒng)自動(dòng)鏈接，見圖2，從而實(shí)現(xiàn)成本所需數(shù)據(jù)在平臺(tái)上的互聯(lián)和共享，為醫(yī)院成本核算提供技術(shù)支持。具體包括：①從業(yè)務(wù)源頭獲取成本數(shù)據(jù)，加快數(shù)據(jù)的傳遞過程，保證數(shù)據(jù)的可靠性，對(duì)異常數(shù)據(jù)在源頭查找異常現(xiàn)象，提高成本核算的精確度；②對(duì)平臺(tái)內(nèi)各系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容進(jìn)行同步更新設(shè)置，保證業(yè)務(wù)系統(tǒng)與成本核算系統(tǒng)核算口徑一致，有效提高成本核算的準(zhǔn)確性。

3 結(jié)語

提高成本核算能力需要強(qiáng)有力的組織、制度、信息化保障：①建立三層級(jí)組織架構(gòu)，實(shí)現(xiàn)“全員成本管理、全過程成本控制、全方位成本效益”；②完善三級(jí)成本核算制度，即院級(jí)成本核算-科級(jí)成本核算-項(xiàng)目級(jí)成本核算；③加強(qiáng)信息化建設(shè)，即業(yè)務(wù)系統(tǒng)-財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)-成本核算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。雖然，健全和完善保障建設(shè)在一定程度上能夠提高成本核算的科學(xué)化、精細(xì)化水平，但由于受成本核算員自身素質(zhì)和醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)復(fù)雜性的影響，成本核算誤差不可避免。

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（收稿日期：2018-06-18）