Mini—CEX在內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

李靜靜

[摘要] 探索Mini-CEX在內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用。對(duì)內(nèi)科專業(yè)住院醫(yī)師在1年的培訓(xùn)期間，在過程考核中采用Mini-CEX評(píng)價(jià)法，并發(fā)放調(diào)查問卷了解住院醫(yī)師及帶教老師的評(píng)價(jià)。Mini-CEX評(píng)價(jià)法能激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，提升臨床能力和帶教老師的教學(xué)水平。在過程考核中采用Mini-CEX評(píng)價(jià)法能更好地提高內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] Mini-CEX；過程考核；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）07（c）-0100-03

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重在過程，目前該院將Mini-CEX應(yīng)用于過程考核來提高住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性和提升臨床能力和帶教老師的教學(xué)水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇該院2015級(jí)參加內(nèi)科專業(yè)培訓(xùn)的住院醫(yī)師60名為觀察組，男生32名，女生 28名，平均年齡25.8歲，其中本科54名，碩士6名。

1.2 研究方法

觀察時(shí)間2016年5月—2017年4月，了解60名住院醫(yī)師在1年的培訓(xùn)期間Mini-CEX評(píng)價(jià)法的應(yīng)用情況。

Mini-CEX評(píng)估項(xiàng)目有病史詢問、體格檢查、臨床診斷、人文/職業(yè)素養(yǎng)、咨詢技巧、組織效能、整體臨床能力等7種能力考核?？己肆勘硎褂脮r(shí)采取參與性觀察方法。在整個(gè)觀察時(shí)間內(nèi)住院醫(yī)師共輪轉(zhuǎn)4個(gè)內(nèi)科專業(yè)，每個(gè)專業(yè)輪轉(zhuǎn)時(shí)間3個(gè)月，要求每月至少進(jìn)行1次Mini-CEX評(píng)價(jià)，每位住院醫(yī)師在此期間至少進(jìn)行12次評(píng)估。

帶教老師結(jié)合評(píng)價(jià)表的7個(gè)項(xiàng)目，觀察住院醫(yī)師接診患者的能力，內(nèi)容包括病史采集+查體，每次時(shí)間大約 20～30 min，其中觀察診療行為 15～20 min；反饋與評(píng)價(jià)5～10 min，現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)給予反饋與評(píng)價(jià)，先由住院醫(yī)師自我反饋，然后由帶教老師進(jìn)行評(píng)價(jià)。Mini-CEX評(píng)價(jià)法不打分?jǐn)?shù)，只進(jìn)行評(píng)級(jí)，不與學(xué)員的績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤。

每次換專業(yè)進(jìn)行1次出科考核，考核結(jié)果與學(xué)員的績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤。

1.3 學(xué)生評(píng)價(jià)

通過發(fā)放問卷調(diào)查住培醫(yī)師對(duì)mini-CEX評(píng)價(jià)的反饋意見。問卷內(nèi)容見表1，共發(fā)放問卷60份，回收問卷60份。

1.4 教師評(píng)價(jià)

通過發(fā)放問卷調(diào)查帶教老師的反饋意見。問卷內(nèi)容見表2，共發(fā)放問卷115份，回收問卷115份。

2 結(jié)果

2.1 住院醫(yī)師問卷結(jié)果

如表1所示，通過對(duì)60名住院醫(yī)師的調(diào)查，95%的住院醫(yī)師認(rèn)為Mini-CEX評(píng)價(jià)法能明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提升學(xué)習(xí)效果；91.7%的學(xué)員認(rèn)為能及時(shí)得到反饋，提高學(xué)習(xí)積極性；在培養(yǎng)能力方面96.7%的學(xué)員認(rèn)為能幫助提升臨床思維、人文素養(yǎng)、組織效能等能力；73.3%的住院醫(yī)師愿意接受Mini-CEX評(píng)價(jià)；培訓(xùn)效果方面70%的住院醫(yī)師認(rèn)為效果優(yōu)于出科考核。23.3%的住院醫(yī)師認(rèn)為Mini-CEX評(píng)價(jià)法可以用出科考核替代；26.7%的住院醫(yī)師認(rèn)為Mini-CEX評(píng)價(jià)法增加了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，21.6%住院醫(yī)師認(rèn)為Mini-CEX評(píng)價(jià)法增加精神壓力。

2.2 帶教老師問卷結(jié)果

如表2所示，通過對(duì)115位帶教老師的調(diào)查，92.2%的老師認(rèn)為Mini-CEX評(píng)價(jià)法能明確住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)目標(biāo)，激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣，提升學(xué)習(xí)效果；82.6%的老師認(rèn)為及時(shí)給予反饋，提高帶教老師的教學(xué)水平；在培養(yǎng)能力方面90.4%的老師認(rèn)為能幫助提升住院醫(yī)師臨床思維、人文素養(yǎng)、組織效能等能力；80.0%的帶教老師認(rèn)為自己在1年的觀察期內(nèi)按上述要求完成了Mini-CEX評(píng)價(jià)法；97.4%的帶教老師認(rèn)為Mini-CEX評(píng)價(jià)法適合應(yīng)用于內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；培訓(xùn)效果方面46.9%的帶教老師認(rèn)為效果優(yōu)于出科考核。55.7%的老師認(rèn)為Mini-CEX評(píng)價(jià)法評(píng)價(jià)法可以用出科考核替代；25.2%的老師認(rèn)為Mini-CEX評(píng)價(jià)法增加了工作負(fù)擔(dān)。

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)最主要的目標(biāo)是培養(yǎng)合格臨床能力的醫(yī)師。對(duì)住院醫(yī)師臨床能力的評(píng)估，最好的方式應(yīng)該是在臨床的實(shí)踐工作中進(jìn)行。在原來的評(píng)估中應(yīng)用較多是終結(jié)性評(píng)價(jià)，存在反饋時(shí)間長(zhǎng)，并且學(xué)生不能及時(shí)接受到反饋信息，短時(shí)間內(nèi)存在教與學(xué)之間信息的不對(duì)稱，學(xué)生不能很快明白自己的不足并改正[1]。形成性評(píng)價(jià)是在教學(xué)活動(dòng)中，為保證教學(xué)目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)而進(jìn)行的明確學(xué)生學(xué)習(xí)成果的評(píng)價(jià)方式，具有反饋、鼓勵(lì)、指導(dǎo)的特點(diǎn)[2]。

Mini-CEX是形成性評(píng)價(jià)的一種，1995年由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)在傳統(tǒng)的CEX 基礎(chǔ)上，發(fā)展出的一套用來評(píng)估住院醫(yī)師臨床技能并具有教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具[3]。實(shí)施方法是帶教老師通過觀察1名住院醫(yī)師接診患者的情況，觀察結(jié)束后，帶教老師根據(jù)表單上的7個(gè)項(xiàng)目給予考核評(píng)價(jià)與教學(xué)反饋，它的優(yōu)缺點(diǎn)有以下幾個(gè)方面。

3.1 提高住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)目的性、積極性及幫助提升臨床思維、人文素養(yǎng)、組織效能等能力

上述問卷調(diào)查里住院醫(yī)師和帶教老師分別對(duì)提高了學(xué)習(xí)的目的性與積極性的贊成比率分別為95%和92.2%；對(duì)幫助提升臨床能力的贊成比率分別96.7%和90.4%。Mini-CEX評(píng)價(jià)量表用于住院醫(yī)師接診患者時(shí)觀察他的醫(yī)療表現(xiàn)，評(píng)價(jià)他的病史詢問、體格檢查、臨床診斷、人文/職業(yè)素養(yǎng)、咨詢技巧、組織效能、整體臨床能力等7種能力，根據(jù)每項(xiàng)能力進(jìn)行評(píng)估、反饋，住院醫(yī)師了解到自己的弱項(xiàng)在哪里，朝著這個(gè)方向改進(jìn)，待到下次考核進(jìn)行后與上次考核結(jié)果進(jìn)行比較，了解到在一個(gè)學(xué)習(xí)周期里哪種能力得到了提升，使得學(xué)習(xí)更有目的性[4]。

Mini-CEX評(píng)價(jià)法是帶教老師與住院醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行反饋[5]，不以區(qū)分住院醫(yī)師的優(yōu)良程度為目的，不與績(jī)效掛鉤，根據(jù)反饋?zhàn)≡横t(yī)師了解到自己的不足，帶教老師指出優(yōu)點(diǎn)及需要改正的地方，住院醫(yī)師更容易接受這些不足，學(xué)習(xí)的積極性更高。

因?yàn)閷W(xué)習(xí)的目的性、積極性更高，依據(jù)評(píng)估方案，有的放矢，更能幫助提升住院醫(yī)師臨床思維、人文素養(yǎng)、組織效能等能力。同時(shí)老師則了解在教學(xué)過程中需要在哪個(gè)地方加強(qiáng)改進(jìn)，提升教學(xué)效果，改進(jìn)教學(xué)方法。

3.2 反饋時(shí)效

反饋時(shí)效周期短，簡(jiǎn)便易行[3]，不受場(chǎng)地和時(shí)間的限制。因?yàn)閹Ы汤蠋熗ㄟ^觀察1名住院醫(yī)師接診患者的情況，每次時(shí)間20～30 min，每個(gè)月進(jìn)行1次，可以在門診、病房、急診等隨時(shí)隨地實(shí)現(xiàn)這項(xiàng)教學(xué)工作。評(píng)價(jià)周期短，反饋及時(shí)，短時(shí)間內(nèi)就能幫助住院醫(yī)師了解自己的實(shí)踐能力的差距并進(jìn)行改進(jìn)，教學(xué)地點(diǎn)多樣，可隨時(shí)隨地對(duì)住院醫(yī)師的能力進(jìn)行分級(jí)評(píng)估反饋，可以在平時(shí)的醫(yī)療工作中同時(shí)進(jìn)行，并不與住院醫(yī)師的績(jī)效掛鉤，能盡可能地減少住院醫(yī)師的心里壓力，并不增加帶教老師與住院醫(yī)師的工作和學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。

在問卷中，1年的觀察時(shí)間內(nèi)帶教老師都能按要求完成的比率僅80.0%，73.3%的住院醫(yī)師愿意接受Mini-CEX評(píng)價(jià)法；在老師方面的原因可能是因?yàn)榻虒W(xué)意識(shí)不強(qiáng)或臨床工作過于繁忙而造成一部分老師不能按要求一個(gè)月進(jìn)行一次Mini-CEX評(píng)價(jià)。在住院醫(yī)師方面的原因可能是學(xué)生自身業(yè)務(wù)能力不足或心理素質(zhì)較差，面對(duì)考核心理壓力大過于緊張或醫(yī)療能力欠佳而不愿意進(jìn)行。在問卷中26.7%的住院醫(yī)師認(rèn)為Mini-CEX評(píng)價(jià)法增加了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，21.6%住院醫(yī)師認(rèn)為增加了精神壓力。所以在問卷中有23.3%的住院醫(yī)師和55.7%的帶教老師贊成用出科考核替代Mini-CEX評(píng)價(jià)法來減少考核次數(shù)，減少其工作或?qū)W習(xí)負(fù)擔(dān)[6]。

3.3 效果方面

通過問卷70%的住院醫(yī)師和46.9%的帶教老師認(rèn)為Mini-CEX評(píng)價(jià)法培訓(xùn)效果優(yōu)于出科考核。住院醫(yī)師在面對(duì)出科考核時(shí)會(huì)進(jìn)行突擊的復(fù)習(xí)，考后忘記的惡性循環(huán)，結(jié)果反饋時(shí)間長(zhǎng)，學(xué)習(xí)的修正效果不明顯，促進(jìn)作用不如形成性評(píng)價(jià)，所以較多的住院醫(yī)師認(rèn)為通過Mini-CEX評(píng)價(jià)法培訓(xùn)效果更佳，能把精力更多地放在學(xué)習(xí)的過程中，獲得更多的知識(shí)，而不需要單純地追求正確答案和分?jǐn)?shù)。但帶教老師方面認(rèn)為出科考核更容易組織，覆蓋面更全、更公平，受老師的偏愛。

3.4 適合應(yīng)用于內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

內(nèi)科學(xué)的方法是通過病史詢問或面談后，進(jìn)行理學(xué)檢查，根據(jù)病史與檢查所見做實(shí)驗(yàn)診斷與影像檢查，在眾多鑒別診斷中排除可能性較低者，獲得最有可能的診斷；獲得診斷后，進(jìn)行內(nèi)科治療，調(diào)整藥物使用，防止并處理并發(fā)癥和/或合并癥。依據(jù)Mini-CEX評(píng)價(jià)法量表的7項(xiàng)內(nèi)容評(píng)價(jià)住院醫(yī)師在臨床診治中的表現(xiàn)，通過化驗(yàn)及檢查結(jié)果回示之前對(duì)患者的病情分析與判斷，調(diào)整治療方案[7]。內(nèi)科教學(xué)所需要培養(yǎng)的能力與Mini-CEX吻合度較高，適合用于內(nèi)科臨床教學(xué)。在問卷中97.4%的帶教老師贊成將其應(yīng)用于內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)支持了上述觀點(diǎn)。

3.5 Mini-CEX評(píng)價(jià)法的局限性

因?yàn)槭且晃粠Ы汤蠋熢u(píng)價(jià)一位學(xué)生，每位老師的評(píng)分尺度不同，通常年資高的老師評(píng)分會(huì)相對(duì)偏低。為改進(jìn)弊端，可以通過師資培訓(xùn)來提高評(píng)價(jià)的同質(zhì)性，在保證住院醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性的情況下更真實(shí)地指導(dǎo)。

綜上所述，Mini-CEX評(píng)價(jià)法在該院內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中已得到廣泛應(yīng)用，它有利于激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，提升學(xué)習(xí)效果，提高帶教老師的教學(xué)水平，保證培訓(xùn)質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)。雖然還存在一些不足，但通過一系列的改進(jìn)措施，使其更好地應(yīng)用于內(nèi)科臨床教學(xué)。

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（收稿日期：2018-04-30）