重慶市規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)管理相關(guān)問(wèn)題研究

高譽(yù)峰 蒲川

[摘要] 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的科學(xué)管理和合理使用是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心，也是保障其健康持續(xù)運(yùn)行的根本。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展、人口老齡化日益加劇、醫(yī)療技術(shù)日新月異，如何建立合理的醫(yī)?；鹗褂门c管理機(jī)制，使醫(yī)?；鸬氖褂门c管理更加科學(xué)、規(guī)范、高效，達(dá)到既能降低醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，又為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、且能保障醫(yī)院正常運(yùn)行發(fā)展的目的，成為醫(yī)保管理部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同面臨的難題。為全面分析重慶市醫(yī)?；鹂傮w情況和管理過(guò)程中存在的問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)?；鹩行А⒑侠硎褂锰峁﹨⒖?，該研究通過(guò)專項(xiàng)調(diào)研，找出了醫(yī)保基金管理中籌資、分配、支付、監(jiān)督中存在的問(wèn)題，并對(duì)管理工作提出了相應(yīng)工作建議。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險(xiǎn)；總額控制；醫(yī)保支付

[中圖分類號(hào)] R840.684 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）01（c）-0095-04

Research on Standardizing the Medical Insurance Cost Management Relevant Problems in Chongqing

GAO Yu-feng， PU Chuan

Public Health and Management School， Chongqing Medical University， Chongqing， 400016 China

[Abstract] The scientific management and rational use of medical insurance funds is the core of the whole medical insurance system， and it is also essential to ensuring the healthy and sustainable operation. With the rapid development of economy and society， growing ageing of population and ever-changing medical technology， how to establish the rational medical insurance fund use and management mechanism， make the use and management of medical insurance fund more scientific， standardized and effective， reduce the medical insurance fund risk， provide excellent medical services for the patients insured and ensure the normal operation and development of the hospital have been the common difficult problems faced by the medical insurance management department and designated medical institutions， thus providing reference for comprehensively analyzing the total situation of medical insurance fund in Chongqing and existing problems in the management course， and promoting the effective and rational use of medical insurance， and we find out the problems of medical insurance fund management in fund-raising， allocation， payment and supervision through the specific research and put forwards the corresponding work suggestions for the management work.

[Key words] Medical insurance； Total sum control； Medical insurance payment

隨著新醫(yī)改的不斷發(fā)展，重慶市作為全國(guó)第二批醫(yī)改試點(diǎn)省市，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、分級(jí)診療、藥品供應(yīng)保障機(jī)制等方面取得了顯著的成效。但在醫(yī)改中起基礎(chǔ)作用的全民醫(yī)保制度，尚存諸多難題。其中包括：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作管理、各項(xiàng)保險(xiǎn)的制度建設(shè)、醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理。清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心最新的一項(xiàng)測(cè)算顯示，中國(guó)的衛(wèi)生醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)在進(jìn)入老齡社會(huì)之后快速增長(zhǎng)，具有指數(shù)式增長(zhǎng)的趨勢(shì)，如果不加以控制，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用將由目前的3萬(wàn)億增長(zhǎng)到2040年的273萬(wàn)億。且該項(xiàng)預(yù)測(cè)稱，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金缺口將出現(xiàn)在2024年[1]。醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的“節(jié)流”管理，刻不容緩。

通過(guò)實(shí)地調(diào)研全市部分醫(yī)保使用單位、分析重慶市衛(wèi)生信息、訪談各層級(jí)醫(yī)保負(fù)責(zé)人，該文從醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)籌資、分配、支付、管理、監(jiān)督方面的具體情況入手，比較重慶市與全國(guó)典型省市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)，探索各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)使用單位實(shí)際工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，上級(jí)醫(yī)保和衛(wèi)生部門醫(yī)?；疬\(yùn)行中存在的漏洞，指出在全國(guó)新醫(yī)改背景下重慶市現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用管理存在的問(wèn)題并分析其產(chǎn)生的原因，并對(duì)相關(guān)的問(wèn)題提出相關(guān)的對(duì)策。

1 面臨的主要問(wèn)題

1.1 籌資機(jī)制有待完善

1.4.2 保障大病力度相對(duì)不夠 ①籌資金額不足。2015年，重慶市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保費(fèi)用僅為25元/人，部分醫(yī)院反映大病醫(yī)療保險(xiǎn)的資金常常要超支。②保障水平不夠。如城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)屬于醫(yī)?；饒?bào)銷范圍的自付費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，100 000元以內(nèi)（含）只補(bǔ)償40%，與患者的實(shí)際需求尚有較大差距。

1.4.3 套取資金現(xiàn)象有時(shí)發(fā)生 部分民營(yíng)醫(yī)院存在拉人就醫(yī)、包吃包住、小病大醫(yī)的騙保情況，擠占了原本就相當(dāng)緊張的醫(yī)保基金。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在入院指有把握不嚴(yán)、門診患者住院化等套取醫(yī)保資金等現(xiàn)象。

1.5 綜合監(jiān)管有待加強(qiáng)

1.5.1 監(jiān)管力量不足 醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)多服務(wù)范圍廣，社保部門缺乏足夠的人手和高效的手段對(duì)其進(jìn)行全面、高效的監(jiān)管。且部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療管理部門的重要性認(rèn)識(shí)不夠，在配置的人員數(shù)量和質(zhì)量上不能滿足工作需要。

1.5.2 監(jiān)管措施單一 目前盡管醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了全市數(shù)據(jù)大集中、信息系統(tǒng)全市聯(lián)網(wǎng)，并聘請(qǐng)了第三方考核機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用審核，但仍以事后監(jiān)控為主，無(wú)法實(shí)現(xiàn)事前、事中的實(shí)時(shí)和全面（例如處方）監(jiān)控，更無(wú)法實(shí)施動(dòng)態(tài)的技術(shù)分析，給參保人員或醫(yī)務(wù)人員留下了空間，存在著特病病人在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次超量開(kāi)藥的現(xiàn)象。

1.5.3 處罰力度不夠 雖然我國(guó)已將“騙?！毙袨榧{入刑法詐騙公私財(cái)物范圍，數(shù)額較大將以詐騙罪論處。但由于執(zhí)法權(quán)限問(wèn)題，醫(yī)保部門管理手段有限，仍以經(jīng)濟(jì)處罰為主，最多是取消醫(yī)院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，醫(yī)院、個(gè)人違法成本相對(duì)偏低。

2 工作建議

2.1 完善醫(yī)?；鸹I資機(jī)制

通過(guò)調(diào)查研究掌握的數(shù)據(jù)對(duì)比分析，與其他城市相比，重慶城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保繳費(fèi)占可支配收入和消費(fèi)支出的比例都較小，籌資水平有一定的上調(diào)空間。但城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資水平調(diào)整在重慶典型的二元結(jié)構(gòu)特征背景下具有相當(dāng)?shù)拿舾行裕P(guān)系到社會(huì)的和諧穩(wěn)定，須謹(jǐn)慎決策。為此建議：完善統(tǒng)籌、提高繳費(fèi)，緩解基金不足。具體措施是：建立籌資水平動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，依據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民收入增長(zhǎng)情況，適時(shí)、適度地提高居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)，建立職工大額醫(yī)保繳費(fèi)合理增長(zhǎng)機(jī)制，適度增大市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)助力度。強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的科學(xué)性，提高基金績(jī)效和管理效率。同時(shí)，適度縮小職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)?；I資和保障間的差距[4]。

2.2 優(yōu)化醫(yī)保資金分配方式

進(jìn)一步完善醫(yī)保總額控制付費(fèi)辦法，進(jìn)一步提高醫(yī)保總額預(yù)付管理的科學(xué)化、精細(xì)化水平。①完善由市人力社保局牽頭，會(huì)同市衛(wèi)生計(jì)生委、市財(cái)政局、醫(yī)院代表等多方共同協(xié)商的總額分配指標(biāo)制度，加大向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算的傾斜。②借鑒上海的做法，分級(jí)設(shè)立“醫(yī)?？傤~分配醫(yī)院院長(zhǎng)協(xié)調(diào)會(huì)議制度”，建立“公開(kāi)透明、政府引導(dǎo)、醫(yī)院自主”的協(xié)商機(jī)制，把醫(yī)保費(fèi)用總額的分配權(quán)一定程度地從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交給院長(zhǎng)協(xié)調(diào)會(huì)，“以公開(kāi)促公平、以透明促公正、以協(xié)商促效率”。③為了調(diào)動(dòng)醫(yī)院參與到醫(yī)?；鹩行Ч芾淼膭?dòng)力，建議將總額預(yù)付的結(jié)余部分按更高比例獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院，讓醫(yī)院由被動(dòng)控費(fèi)轉(zhuǎn)為主動(dòng)控費(fèi)。

2.3 規(guī)范基金支付方式

①大力推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式。②優(yōu)化醫(yī)?；饎潛芰鞒蹋瑴p少中間環(huán)節(jié)。按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理辦法》及《醫(yī)療保險(xiǎn)制度》基本原則，建議醫(yī)?；鹩筛骷?jí)財(cái)政直接劃撥到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。③優(yōu)化醫(yī)?；鸸芾?。提前醫(yī)療服務(wù)協(xié)議簽訂時(shí)間，及時(shí)進(jìn)行月度撥付和全年清算。歷年清算后向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供內(nèi)容明晰、具有效力的書(shū)面材料。根據(jù)臨床需要，定期調(diào)整醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目目錄，形成動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

2.4 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，提高資金使用效率

①市人力社保局與市衛(wèi)生計(jì)生委應(yīng)聯(lián)合設(shè)立“重慶市醫(yī)保聯(lián)合投訴電話”，合署辦公，負(fù)責(zé)重點(diǎn)調(diào)查、矛盾處理、決策咨詢。②建立“財(cái)政、醫(yī)保、衛(wèi)生、藥交所共享網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)資源共享，動(dòng)員一切社會(huì)力量對(duì)藥品采購(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者采取事前、事中、事后的過(guò)程監(jiān)管，切實(shí)維護(hù)基金安全。三是建立完整的醫(yī)?；鸨O(jiān)測(cè)體系：通過(guò)確立醫(yī)保指標(biāo)，對(duì)醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行管理，對(duì)其中的指標(biāo)包括積極籌集、支出及結(jié)余趨勢(shì)進(jìn)行分析，設(shè)定警戒線[5]。四是推動(dòng)信息化進(jìn)程，加快信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)。醫(yī)?；鸬男畔⒒ㄔO(shè)對(duì)于醫(yī)?；鸢l(fā)展的重要性主要體現(xiàn)在醫(yī)?；鸢l(fā)展中平衡資金、保障、安全、可持續(xù)發(fā)展。建議啟動(dòng)“重慶醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)”建設(shè)。市醫(yī)保部門應(yīng)在充分論證的基礎(chǔ)上，遵循“及時(shí)性、關(guān)聯(lián)性、透明性、預(yù)警性”原則，通過(guò)政府和社會(huì)多渠道投資，建設(shè)“重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，對(duì)重慶市醫(yī)保基金使用情況實(shí)施“聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控、地圖導(dǎo)航、宏觀視圖、結(jié)果分析、違規(guī)處理”的規(guī)范管理、精準(zhǔn)監(jiān)督。五是完善重特大疾病保障制度，開(kāi)展疾病應(yīng)急救助，健全“一站式”醫(yī)療救助制度，減輕群眾大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2.5 加強(qiáng)行業(yè)自律

順應(yīng)形勢(shì)發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理，推進(jìn)醫(yī)院全成本核算和規(guī)范診療工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)制定的《醫(yī)保服務(wù)規(guī)范》，加強(qiáng)自身服務(wù)行為自律。一是加強(qiáng)預(yù)算約束性，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均衡控費(fèi)意識(shí)。二是避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用收入考核分解醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)收。三是采取多種措施控制醫(yī)療成本，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)成本控制意識(shí)，規(guī)范診療行為。四是醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門和醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員診療過(guò)程中醫(yī)療服務(wù)責(zé)任管理，嚴(yán)防降低入院標(biāo)準(zhǔn)、過(guò)度治療、過(guò)度處方、過(guò)度檢查等情況發(fā)生，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)自律。

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（收稿日期：2017-00-00）