精細(xì)化管理在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革中的作用探討

張東杰

[摘要] 目的 研究并探討精細(xì)化管理在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革中的作用。方法 某院自2015年1月起在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革中開展精細(xì)化管理，收集、整理某院在開展精細(xì)化管理前（2014年1—12月）和開展精細(xì)化管理后（2015年1—12月）期間接收的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)患者，分析在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革中開展精細(xì)化管理前后某院門診和住院部的就診人次、醫(yī)療保險(xiǎn)基金申報(bào)率、次均費(fèi)用、藥品費(fèi)用占比等情況。結(jié)果 開展精細(xì)化管理后，2015年1—12月期間某院門診就診人次、住院部就診人次較開展精細(xì)化管理前的2014年1—12月增長幅度分別為11.12%、5.64%。開展精細(xì)化管理后，門診患者的醫(yī)療保險(xiǎn)基金申報(bào)率較開展精細(xì)化管理前增長27.40%，住院部患者的醫(yī)療保險(xiǎn)基金申報(bào)率較開展精細(xì)化管理前增長12.86%，住院部患者的醫(yī)療保險(xiǎn)基金申報(bào)率增長25.81%，開展精細(xì)化管理前后的基金申報(bào)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。開展精細(xì)化管理后，門診患者、住院部患者的次均費(fèi)用較開展精細(xì)化管理前分別減少95元、1 737元，而藥品費(fèi)用占比則分別下降7.75%、9.17%，開展精細(xì)化管理前后的藥品費(fèi)用占比比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革過程中，在醫(yī)院內(nèi)開展精細(xì)化管理，可有效增多就診人次，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金申報(bào)率，有利于促使患者合理利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，減少治療費(fèi)用和不合理用藥。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院管理；醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度；精細(xì)化管理

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）02（b）-0084-02

2009年開始，在全國范圍內(nèi)陸續(xù)對原有的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度進(jìn)行改革，轉(zhuǎn)變原有的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式[1]。某院作為試點(diǎn)醫(yī)院逐漸落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革，而在改革期間，為更好地貫徹政策，某院自2015年1月起在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革中開展精細(xì)化管理。該研究為探討精細(xì)化管理在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革中的作用，針對開展精細(xì)化管理前后（2014年1—2015年12月）某院醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革情況進(jìn)行回顧性研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

某院自2015年1月起在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革中開展精細(xì)化管理，收集、整理某院在開展精細(xì)化管理前（2014年1—12月）和開展精細(xì)化管理后（2015年1—12月）期間接收的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)患者資料，病例資料來源于某院病案登記信息平臺(tái)。

1.2 方法

對某院醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革中開展精細(xì)化管理前后的醫(yī)療保險(xiǎn)病例資料進(jìn)行回顧性研究分析，分析在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革中開展精細(xì)化管理前后某院門診和住院部的就診人次、醫(yī)療保險(xiǎn)基金申報(bào)率、次均費(fèi)用、藥品費(fèi)用占比等情況，計(jì)算就診人次增長幅度[（開展后就診人次-開展前就診人次）/開展前就診人次×100%]、基金申報(bào)率增長幅度[（開展后基金申報(bào)率-開展前基金申報(bào)率）/開展前基金申報(bào)率×100%]、次均費(fèi)用下降幅度[（開展前次均費(fèi)用-開展后次均費(fèi)用）/開展前次均費(fèi)用×100%]、藥品費(fèi)用占比降低幅度[（開展前藥品費(fèi)用占比-開展后藥品費(fèi)用占比）/開展前藥品費(fèi)用占比×100%]，并比較開展精細(xì)化管理前后的基金申報(bào)率、藥品費(fèi)用占比。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

將數(shù)據(jù)錄入至Microsoft Ofiice Excel表格中進(jìn)行排序、整理，再應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 開展精細(xì)化管理前后的就診人次變化情況

開展精細(xì)化管理后，2015年1—12月期間某院門診就診人次、住院部就診人次較開展精細(xì)化管理前的2014年1—12月增長幅度分別為11.12%、5.64%。見表1。

2.2 開展精細(xì)化管理前后的醫(yī)療保險(xiǎn)基金申報(bào)率變化情況

開展精細(xì)化管理后，門診患者的醫(yī)療保險(xiǎn)基金申報(bào)率較開展精細(xì)化管理前增長12.86%，住院部患者的醫(yī)療保險(xiǎn)基金申報(bào)率增長25.81%，開展精細(xì)化管理前后的基金申報(bào)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 開展精細(xì)化管理前后的次均費(fèi)用、藥品費(fèi)用占比變化情況

開展精細(xì)化管理后，門診患者、住院部患者的次均費(fèi)用較開展精細(xì)化管理前分別減少95元、1 737元；開展精細(xì)化管理后，藥品費(fèi)用占比較開展精細(xì)化管理前分別下降7.75%、9.17%，開展精細(xì)化管理前后的藥品費(fèi)用占比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是指國家為保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，由相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向單位職工籌集的專項(xiàng)保險(xiǎn)基金，是社會(huì)保障的5種保險(xiǎn)基金之一[2]。而為了更好地利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，完善公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，我國衛(wèi)生部下發(fā)了多份關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，提出對現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度進(jìn)行改革，以建立新型的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度，改變以往的按項(xiàng)目預(yù)付費(fèi)方式，轉(zhuǎn)為總額預(yù)付方式[3-5]。

在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革落實(shí)期間，某院為更好地促使政策落實(shí)到位，在改革過程中開展精細(xì)化管理，主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)：①培養(yǎng)精細(xì)化管理理念：組織醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及管理者參加醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革及精細(xì)化管理相關(guān)講座，使其充分認(rèn)識(shí)到精細(xì)化管理的重要性。②完善精細(xì)化管理制度：根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革政策和管理經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)院內(nèi)制定一套適用的內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制，如監(jiān)督、績效考核、目標(biāo)管理等，規(guī)范精細(xì)化管理流程。③轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理理念：在醫(yī)院頂層設(shè)計(jì)和管理理念方面深化改革，推動(dòng)改革，充分調(diào)動(dòng)各個(gè)科室的積極性，并明確醫(yī)院經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度之間的平衡點(diǎn)和適配原則。

精細(xì)化管理是一種現(xiàn)代化的管理理念，該理念最早由現(xiàn)代科學(xué)管理之父泰勒提出，其充分順應(yīng)了社會(huì)分工日益精細(xì)化的發(fā)展趨勢，是服務(wù)質(zhì)量精細(xì)化對管理質(zhì)量的必然要求，主要是在常規(guī)管理基礎(chǔ)上對管理環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)[6-8]。該研究發(fā)現(xiàn)，開展精細(xì)化管理后，2015年1—12月期間某院門診就診人次、住院部就診人次較開展精細(xì)化管理前的2014年1—12月增長幅度分別為11.12%、5.64%，門診患者和住院部患者的醫(yī)療保險(xiǎn)基金申報(bào)率均較開展精細(xì)化管理前顯著增長（P<0.05），且門診患者、住院部患者在開展精細(xì)化管理后的次均費(fèi)用較開展精細(xì)化管理前分別下降18.34%、20.01%，其藥品費(fèi)用占比較開展精細(xì)化管理前顯著降低（P<0.05），這充分說明在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革期間開展精細(xì)化管理，可有效促使改革落實(shí)到位，有利于增加醫(yī)院的就診人次，使患者更好地利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，使其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有效減輕。

綜上所述，在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革過程中，在醫(yī)院內(nèi)開展精細(xì)化管理，可有效增多就診人次，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金申報(bào)率，有利于促使患者合理利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，減少治療費(fèi)用和不合理用藥。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙云.醫(yī)療服務(wù)體制機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的組合原則[J].中國醫(yī)院管理，2016，36（5）：37-39.

[2] 張翔.醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式與公立醫(yī)院管理體制改革[J].醫(yī)療裝備，2017，30（7）：86-87.

[3] 劉真.我國醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式研究—以東營市為例[D].濟(jì)南：山東師范大學(xué)，2012.

[4] 陳志軍，高文遠(yuǎn)，王穎，等.探討醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)模式的改革對醫(yī)院藥學(xué)的影響[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2012，12（2）：94-96.

[5] 顧紅偉.肝病患者門診、住院治療付費(fèi)方式的研究-吉林省遼源市醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（13）：22-23.

[6] 李丹，吳煥兵，張?jiān)谥?，?醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理的認(rèn)識(shí)誤區(qū)與對策[J].中國醫(yī)院管理，2015，35（9）：75-76.

[7] 唐斌.醫(yī)院精細(xì)化管理實(shí)施中的問題與對策[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（1）：21-22.

[8] 李桂玲.精細(xì)化管理在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（10）：8-9.

（收稿日期：2017-11-19）