面向跑道侵入預(yù)防的案例分析方法

安琪

摘 要：由于空中交通活動的日益頻繁，近年來國內(nèi)很多機場為了解決地面交通擁堵，開始建設(shè)并運行多跑道，地面活動的增加導(dǎo)致跑道侵入事件發(fā)生的概率大幅增加，稍有疏忽就有可能釀成大禍。跑道侵入事件造成了不可忽視的經(jīng)濟損失和安全隱患，極大程度地影響著機場的正常運行。

文章通過統(tǒng)計全球跑道侵入現(xiàn)狀，分析了跑道侵入對機場安全運行的嚴(yán)重影響，強調(diào)了保證跑道安全、預(yù)防跑道侵入的意義；接著介紹了跑道侵入的定義、形式和嚴(yán)重等級，通過人為因素SHEL模型從人為差錯、環(huán)境、通信、設(shè)備、管理等各個方面逐一分析可能引發(fā)跑道侵入事件的不安全因素，并運用風(fēng)險管理方法對機場運行的危險源進行辨識。之后將這種模式和方法運用到跑道侵入實際案例的分析中去，發(fā)現(xiàn)在跑道侵入的誘發(fā)因素中，人為差錯表現(xiàn)得尤為突出。以此為基礎(chǔ)，作者進一步并提出了一系列降低風(fēng)險減少損失的建議，用以預(yù)防和管控跑道不安全事件。

關(guān)鍵詞：跑道侵入；人為差錯；安全管理；人為因素模型

一、影響跑道侵入的因素分析

1.1 SHEL模型

在此，我們可引入SHEL模型進行分析。它包括以下四個要素：軟件（software，S）、硬件（hard ware，H）、環(huán)境（environment，E）、人（live ware，L），SHEL模型專門用于研究和描述各要素間的相互關(guān)系。

在跑道侵入事件中，其關(guān)系可進行如下解析：

人員-硬件（L-H）：人員與物理工作環(huán)境的相互作用。

人員-軟件（L-S）：人員與工作場所中的支持系統(tǒng)間的關(guān)系。

人員-環(huán)境（L-E）：人員與內(nèi)部和外部環(huán)境之間的關(guān)系。

人員-人員（L-L）：在工作場所中，人員與人員之間的關(guān)系[7]。

在該模型中，人與機場硬件、軟件的關(guān)系是影響機場安全運行的因素之一，但由于設(shè)備更新周期較長，管理程序修訂、人員培訓(xùn)亦較為規(guī)律，所以人與硬件設(shè)備、軟件程序資料之間的關(guān)系相對固定，在充分了解熟練掌握設(shè)備，嚴(yán)格履行運行程序，加強自身學(xué)習(xí)之后，這種關(guān)系基本能夠保持穩(wěn)定不變。

人與環(huán)境因素間的關(guān)系也具有一定的持久性，除卻天氣的不定性，機場布局和表面環(huán)境很少會變化，只要機場標(biāo)識清楚明晰，相關(guān)人員對其足夠熟悉，基本便可杜絕差錯，這就意味著在一定時期內(nèi)，人與環(huán)境的關(guān)系也是相對穩(wěn)定的。

相比而言，人與人之間的關(guān)系有著更特殊的地位。這種關(guān)系的不確定性較強，可變因素多，變化周期短，變化形式不確定，對機場運行安全的影響更為直接，但正因為是人的因素，同時也容易改善。

1.2人為因素分析

調(diào)查分析得知，人為差錯是導(dǎo)致所有跑道侵入事件的共同因素，所有的跑道侵入事件從某種意義上來說都是人為差錯的最后產(chǎn)物。人為差錯產(chǎn)生的源頭有三種：管制員差錯、飛行員差錯、地面車輛及行人差錯[1]。本文將分別對這三個群體進行分析。

造成跑道侵入事件的管制員差錯包括以下原因：

[1]對信息短暫遺忘，忘記對航空器、車輛已發(fā)出的起降、滑行許可或跑道關(guān)閉；

[2]與飛行員、地面車輛運行人員間的溝通失誤，接收指令錯誤或復(fù)述錯誤；

[3]對航空器間隔判斷錯誤；

[4]管制員席位之間溝通協(xié)調(diào)不足，移交不規(guī)范；

[5]錯誤辨認(rèn)某架航空器并發(fā)指令給錯誤的航空器；

[6]精神狀態(tài)不佳，注意力不集中；

[7]機場交通擁堵，管制員工作負(fù)荷過大。

造成跑道侵入事件的飛行員差錯包括以下原因：

●對機場布局、整體環(huán)境不夠熟悉；

●操作不規(guī)范；

●對管制員指令復(fù)誦正確后卻未能正確執(zhí)行指令；

●錯誤地接收了管制員給其他航空器發(fā)出的指令。

造成跑道侵入事件的車輛、人員差錯包括以下原因：

●未經(jīng)管制許可擅自進入飛行活動區(qū)；

●向管制員報告的位置有誤；

●沒有使用標(biāo)準(zhǔn)的無線電通話；

●人員未得到充分培訓(xùn)，對規(guī)章制定不熟知。

1.3 根據(jù)風(fēng)險管理模式分析跑道侵入事件發(fā)生因素

風(fēng)險管理，即對現(xiàn)有的危險及可能威脅到系統(tǒng)正常運行的后續(xù)風(fēng)險進行分析、識別、等級評估和隱患排除或?qū)⒅ｋU性降低到可接受的程度的過程。風(fēng)險管理的基本流程如圖所示，要研究跑道侵入的影響因素，我們進行第一步，潛在危險的識別判斷。

跑道安全風(fēng)險管理的基礎(chǔ)是識別跑道危險源，對系統(tǒng)中已知存在和可能存在的所有危險加以分析辨識，發(fā)掘誘發(fā)安全事故的各種潛在原因。危險源主要包括：人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、環(huán)境的不利因素及安全管理方面存在的缺陷[2]。因此分析跑道安全的第二類危險源，我們可以從以下幾方面入手。

（1）空中交通管制

跑道侵入事件的空管影響因素可歸納為五種：程序因素、設(shè)備因素、通話因素、個人能力因素和管理責(zé)任。

（2）飛行運行

導(dǎo)致跑道侵入事件的人為差錯中，有一部分是因為沒有保持良好的“監(jiān)控周圍環(huán)境的能力”。良好的“監(jiān)控周圍環(huán)境的能力”意味著，飛行員知道其當(dāng)前所處的位置、前往目的地的理想航路和途中的所有障礙物、危險和需要遵守的規(guī)則。飛行員若喪失監(jiān)控周圍環(huán)境的能力，將對航空安全運行產(chǎn)生極大的影響。

（3）機場和地面助航設(shè)備

跑道侵入問題的發(fā)生有很大部分都與機場地面助航設(shè)備是否正確設(shè)計、管理和使用有著密切的關(guān)系。地面助航設(shè)備包括的形式通常有機場標(biāo)記牌、標(biāo)志、指示燈。

（4）交通流量、容量提高程序和機場設(shè)計

二、面向跑道侵入的相關(guān)案例分析

飛行員失誤造成的跑道侵入事件

事件嚴(yán)重程度：A類；

事件描述：2008年4月30日，大連周水子機場駕駛廈門航空MF8052航班的飛行員錯誤滑入滑行道“E”，之后又在未獲得許可的情況下誤入跑道。同時位于RWY10跑道頭的南航一架飛機正準(zhǔn)備起飛。管制員及時發(fā)令南航飛機終止起飛動作，避免了此嚴(yán)重影響運行安全的事件。

事件分析：

這是一次完全由人為失誤引起的跑道不安全事件。飛行員在其中有著不可推卸的直接責(zé)任。

機組開始不注意收聽無線電通信，錯誤地進入了“E”滑行道，隨及進入跑道，在明知跑道端頭有一架南航飛機準(zhǔn)備起飛的情況下，不向塔臺報告申請，在跑道上連續(xù)左轉(zhuǎn)，嘗試自行退出跑道，期間飛機右翼尖已越過了跑道中線。在沖突停止后，MF8052機長又急于操縱飛機離開現(xiàn)場，并編造各種理由試圖掩蓋自己險些造成一件跑道侵入事件的事實，給調(diào)查組事后調(diào)查造成了很大阻礙。

此事件提醒相關(guān)部門一定要加強對飛行員的培訓(xùn)管理，定期進行規(guī)章程序的學(xué)習(xí)，并要從思想上培養(yǎng)職業(yè)道德和配合意識，做到安全駕駛，理性應(yīng)對，積極提升和完善飛行員素質(zhì)。

三、跑道侵入事件的預(yù)防管控建議

導(dǎo)致一件安全事故發(fā)生的因素并不是單一孤立的，而是在一連串的事件和原因相互影響下造成的。所以，要有效控制和預(yù)防跑道侵入事件的發(fā)生，就必須從多個角度進行研究，從多個環(huán)節(jié)斬斷事故發(fā)生的鏈條。還需要結(jié)合跑道安全風(fēng)險管理的方法，對所有危險源進行了分析和風(fēng)險評定后，從防損、減損兩個階段著力降低安全風(fēng)險。高于所能夠接受的危險的必須采取相應(yīng)技術(shù)方法或管理措施降低并制約風(fēng)險形成；低于可接受危險的標(biāo)準(zhǔn)的，可建立監(jiān)測觀察模式，密切關(guān)注，以防止在條件不穩(wěn)定的情況下危險性增加；對于無法排除的危險必須協(xié)調(diào)各有關(guān)單位，做出機場應(yīng)急預(yù)案，嚴(yán)格防范。

建議從以下幾個方面進行改進：

3.1 改善通信質(zhì)量的建議措施

改善通信質(zhì)量，提高指令下達的準(zhǔn)確率可通過以下幾點完成：

1.在所有通信中均使用航空器或場面車輛的完整無線電呼號；

2.在通話中嚴(yán)格遵循ICAO制定的通話標(biāo)準(zhǔn)；

3.定期分析無線電通話錄音，檢查相關(guān)人員是否使用標(biāo)準(zhǔn)無線電通話用語；

4.管制員與機動區(qū)運行車輛、車輛之間通信時，應(yīng)按照ICAO空中航行服務(wù)程序――空中交通管理（Doc.4444）中規(guī)定的程序進行復(fù)誦；

5.在可行的情況下所有與跑道運行相關(guān)的無線電通信使用一個共通的頻率，有助于提高所有相關(guān)人員對情境的全面掌控，在多跑道運行的機場，盡量一條跑道使用一個頻率；

6.管制員在發(fā)布指令時使用盡可能簡短明確的用語。

3.2 對設(shè)備的建議措施

管制員在接班前應(yīng)檢查設(shè)備，確認(rèn)所有設(shè)備都處于良好工作狀態(tài)。若檢查中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)詳細(xì)將情況記錄到維護登記薄上，并通知相關(guān)維護人員。老設(shè)備更新、新設(shè)備啟用時，確保每名管制員都進行相關(guān)培訓(xùn)。管制員工作場所的環(huán)境也會影響到管制工作的質(zhì)量，應(yīng)運用工效學(xué)設(shè)計，確保管制員達到最佳工作狀態(tài)。

3.3 合理設(shè)計機場飛行區(qū)及機動區(qū)道面引導(dǎo)標(biāo)識的建議

據(jù)已發(fā)生的跑道侵入事件分析，機場機動區(qū)的設(shè)計和機場道面的引導(dǎo)標(biāo)識是影響跑道侵入的兩個重要因素。機場道面標(biāo)識、燈光引導(dǎo)系統(tǒng)和目視引導(dǎo)標(biāo)識的設(shè)置、安裝和使用，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循國際標(biāo)準(zhǔn)，明顯準(zhǔn)確，符合人員視覺和思維模式，無論夜間還是惡劣復(fù)雜的天氣條件下都能保障各類人員快速無歧義地識別，如此才能真正有力地保障跑道安全。

1.簡化復(fù)雜機場的布局，加強機動區(qū)道面標(biāo)志和跑道、滑行道引導(dǎo)標(biāo)志；

2.增設(shè)環(huán)形滑行道，以減少穿越跑道的概率；

3.增加平行跑道間距，有效控制跑道侵入的發(fā)生及高速滑行的發(fā)生；

4.加強機場指示燈的配置，在跑道等待線后加指示燈表明跑道環(huán)境；

5.在跑道周圍安裝防護網(wǎng)等防止動物誤入跑道造成跑道侵入事件。

3.4 運用新技術(shù)降低跑道侵入風(fēng)險

目前的技術(shù)研究主要集中在兩個主要領(lǐng)域：1.為飛行員提供特定設(shè)備來進行位置感知；2.在跑道侵入發(fā)生前自動為管制員提供告警服務(wù)的智能系統(tǒng)。如今，機組人員可結(jié)合位置感知和導(dǎo)航技術(shù)，隨時了解航空器所處于機場的精確位置。相關(guān)適用技術(shù)有：

1.機場地面探測設(shè)備（ASDE-3）

2.機場地面探測設(shè)備（ASDE-X）

3.機場活動區(qū)安全系統(tǒng)（AMASS）

4.跑道侵入系統(tǒng)（RIPS）

5.跑道狀態(tài)燈（RWSL）

管制員可通過它們對本場航空器、機動區(qū)所有車輛、行人的活動情況全面實時地掌控，從而及時發(fā)現(xiàn)并提出跑道侵入告警，避免跑道不安全事故。飛行員可進行航空器位置的認(rèn)知，并可通過跑道狀態(tài)燈獲悉跑道使用情況。

3.5 減少人為因素對跑道安全的干擾

加強相關(guān)工作人員的培養(yǎng)訓(xùn)練，提供多方面多元化的訓(xùn)練手段。研制和開發(fā)新的更切合實際的訓(xùn)練模型和設(shè)備，并對這一方面加大投入，提高重視度。加強管制員、飛行員以及車輛駕駛員在不同地面運行模式下的模擬仿真訓(xùn)練，以提高人員對事故的防范和處理能力。

加強對人為因素的研究。數(shù)據(jù)統(tǒng)計，由人為因素引發(fā)的事故占事故總發(fā)生量的大多數(shù)，因此提高相關(guān)工作人員的綜合素質(zhì)，加強對其人的因素的培養(yǎng)訓(xùn)練，提高人員對事故發(fā)生的預(yù)見性、敏感性和警惕性以及情景意識。

3.6 其他方面的防治建議

（1）跑道安全管理工作的系統(tǒng)性強、綜合度高，周期長，這就要求所有涉及跑道運行的相關(guān)單位密切合作，共同努力。建議民航局為跑道安全管理定向培養(yǎng)相關(guān)人才，建立跑道安全聯(lián)動機制，要求所有運行部門都參與其中。（2）各機場和管制部門應(yīng)制定出符合本單位實際情況的防止跑道侵入計劃。每個機場應(yīng)成立一支跑道安全小組，對跑道侵入問題的危險源管控以及如何消除隱患降低風(fēng)險提出建議。還應(yīng)任命專人作為跑道安全項目經(jīng)理，將跑道作為機場重要的獨立設(shè)施進行專業(yè)管理。

（3）建議民航局建立中國民用航空跑道安全數(shù)據(jù)庫，對已發(fā)生的跑道不安全事件的相關(guān)信息統(tǒng)一進行收集分類，并對事件整個過程進行分析研究，逐類提出有效應(yīng)對策略，并將有關(guān)數(shù)據(jù)資料定期公布給全國各相關(guān)部門。

（4）對中小型機場加強跑道安全管理教育。就我國民航現(xiàn)狀看來，許多地區(qū)的二線機場航班量正在迅猛增長，而此類中小型機場又普遍存在著管制人員培訓(xùn)不系統(tǒng)，水平高低不齊、管制設(shè)施設(shè)備裝配不足的情況。為了確保跑道運行安全，空管系統(tǒng)應(yīng)針對各中小機場的空管單位及場務(wù)人員開展預(yù)防跑道侵入的專項培訓(xùn)，以規(guī)范跑道運行。

參考文獻：

[1]康博.對跑道侵入的分析和建議[J].空中交通管理.2010，（004）：4-7.

[2]王楠.跑道入侵問題中飛行員失誤研究[J].東方企業(yè)文化.2011，14：96-97.